高正偉，歐陽萍，趙 婧，羅志娟，李中秋

腦卒中目前是臨床導(dǎo)致病人死亡的三大疾病之一，相關(guān)文獻報道，腦卒中是引起國外發(fā)達(dá)國家成人神經(jīng)功能障礙的主要病因之一。相關(guān)文獻統(tǒng)計，我國腦卒中病人病死率約為120 /10 萬，感染是急性腦卒中常見的并發(fā)癥之一，尤以呼吸系統(tǒng)感染常見［1-2］。腦卒中相關(guān)性肺炎( stroke associated pneumonia，SAP) 最早在2003 年由Hiker 等提出，是指發(fā)生于腦卒中的72 h 內(nèi)為早發(fā)性肺炎，超過72 h 為晚發(fā)性肺炎，目前已證實，SAP 是導(dǎo)致腦卒中病人死亡的相關(guān)獨立危險因素之一，近年來對SAP 研究主要集中在感染的病原菌特點及有關(guān)危重病人病情的評估相對較多，而對SAP 感染的危險因素及早期預(yù)警評分對病人預(yù)后預(yù)測價值綜合性分析相對較少［3-5］。本研究探討引起SAP 感染的相關(guān)危險因素，并利用早期預(yù)警評分對腦卒中病人預(yù)后的預(yù)測價值進一步分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2013 年 12 月—2016 年 12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦卒中病人800 例，其中男 464 例，女 336 例，年齡 19～84( 65.2±8.9) 歲; 腦梗死532例，腦出血209例，蛛網(wǎng)膜下隙出血59例。其中急性腦卒中合并相關(guān)性肺炎病人117 例，男92例，女25 例; 腦梗死 89 例，腦出血 19 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血9 例; 早發(fā)性肺炎83 例，晚發(fā)性肺炎34 例。以上病人均經(jīng)我院影像中心CT 或MRI 證實，且均在腦卒中發(fā)生72 h 內(nèi)入院。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 相關(guān)性肺炎 入選標(biāo)準(zhǔn): ①腦卒中后行胸部X線檢查可見新發(fā)的或呈進展性的肺部浸潤性病變，且病人合并咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀; ②腦卒中后出現(xiàn)咳嗽或咳痰或病人原有的呼吸道癥狀進一步加重，出現(xiàn)不同程度胸痛或肺部出現(xiàn)啰音和( 或) 實變體征;③血常規(guī)檢查白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，存在或不存在核左移。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病; ②存在非感染性肺間質(zhì); ③存在肺栓塞、肺結(jié)核、肺部腫瘤及其他與肺炎臨床癥狀相近的疾病。

1.2.2 急性腦卒中 診斷標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)相關(guān)檢查確診為短暫性腦缺血發(fā)作病人，入院24 h 內(nèi)要求出院或出現(xiàn)死亡。

1.3 研究方法

1.3.1 危險因素研究 詳細(xì)記錄病人年齡、性別、腦卒中類型、腦卒中發(fā)生部位、住院時間、是否合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病、意識障礙、吞咽障礙、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、低蛋白血癥及相關(guān)治療藥物使用情況等，并對其進行單因素分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素進行多因素Logistic 分析。

1.3.2 早期預(yù)警評分 病人入院后詳細(xì)記錄體溫、心率、血壓、呼吸、意識狀態(tài)及相關(guān)臨床癥狀，并對其進行早期預(yù)警評分。早期預(yù)警評分最早由SUBBE 等在2001 年提出的，其主要由病人的基本生命體征和意識狀態(tài)5 項生理指標(biāo)構(gòu)成，評分為0 ～14 分，得分越高提示病人病情越嚴(yán)重，反之病情較好。相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察指標(biāo) 本研究由我院醫(yī)師對病人進行專項隨訪，時間不少于1 個月，通過制定表格詳細(xì)記錄病人生存情況，分析早期預(yù)警評分對急性腦卒中病人預(yù)后的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 統(tǒng)計軟件進行分析，主要采用ROC 曲線評價早期預(yù)警評分對急性腦卒中病人預(yù)后的預(yù)測價值。對其相關(guān)危險因素進行單因素分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中病人相關(guān)性肺炎的單因素分析 病人年齡≥60 歲、住院時間超過30 d、腦卒中類型、腦卒中的發(fā)生部位、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、是否使用預(yù)防性抗菌藥物、病人存在意識和吞咽障礙及低蛋白血癥是腦卒中病人相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 腦卒中病人相關(guān)性肺炎的單因素分析

2 .2 多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示: 病人年齡≥60 歲、合并糖尿病、存在意識和吞咽障礙、預(yù)防性使用抗菌藥物及存在低蛋白血癥是SAP 病人的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見表3。

表3 腦卒中病人相關(guān)性肺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.3 死亡率和早期預(yù)警評分結(jié)果分析 隨訪1 個月，共 87 例病人死亡，死亡率為 10. 9%( 87 /800) ，其中SAP 病人死亡率為 31.6%( 37 /117) ，非 SAP 病人死亡率為7.3%( 50 /683) ，死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。早期預(yù)警評分預(yù)測腦卒中病人預(yù)后的曲線下面積( AUC) 為 0.903，95%CI ( 0.869 ～ 0.946) ，評分為 4.5 分，靈敏度為 86.78%，特異度為 83.27%，準(zhǔn)確率為89.27%。詳見圖1。

圖1 早期預(yù)警評分預(yù)測急性為SAP 病人預(yù)后預(yù)測價值的ROC 曲線

3 討 論

SAP 是臨床上急性腦卒中常見和主要的并發(fā)癥之一。國內(nèi)相關(guān)文獻報道，SAP 發(fā)生率為7% ～22%。本研究SAP 發(fā)生率為14.6%( 117 /800) ，這一結(jié)果與其他研究報道［6-7］基本一致。腦卒中病人發(fā)生相關(guān)性肺炎后不僅嚴(yán)重影響神經(jīng)功能恢復(fù)，還明顯增加病人的住院時間和治療費用，甚至明顯增加病人發(fā)生死亡幾率。本研究中800例病人，共87例死亡，死亡率為10.9%，其中 SAP 病人發(fā)生死亡率為 31.6%，而非 SAP病人死亡率只有 7.3%( P ＜0.05) 。

相關(guān)研究已證實，急性腦卒中病人腦卒中類型、腦卒中發(fā)生部位、腦卒中發(fā)生體積與腦卒中后相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)［7-8］。相關(guān)文獻報道，腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血更易發(fā)生相關(guān)性感染，出現(xiàn)這一結(jié)果的主要原因可能與病人腦水腫情況更加嚴(yán)重，水腫壓迫視丘下部或出血刺激病人下丘腦，使得下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，使得機體釋放和合成激素異常，作用于胸腺和淋巴細(xì)胞，使得病人T 淋巴細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致免疫功能進一步下降，感染率隨之增加［9-11］。

腦卒中部位影響SAP 發(fā)生，與病人是否存在意識和吞咽障礙相關(guān)。吞咽的反射調(diào)節(jié)位于基底節(jié)和下丘腦，特別是發(fā)生在后循環(huán)的腦卒中，病人腦組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，不同程度地引起病人出現(xiàn)吞咽障礙，從而增加SAP 的發(fā)生率［11-12］。本研究中，病人年齡≥60 歲、合并糖尿病、存在意識和吞咽障礙、預(yù)防性使用抗菌藥物及存在低蛋白血癥是SAP 病人的獨立危險因素，這對SAP 的發(fā)生在一定程度上有重要的預(yù)測價值。相關(guān)文獻報道，病人年齡每增長 1 歲其 SAP 增加 1.113 倍，主要由于隨著年齡增長特別是老齡病人各項器官功能衰竭，呼吸屏障減弱，防御能力進一步下降，清除分泌物能力減弱，咳嗽反射降低，增加誤吸風(fēng)險和病人發(fā)生相關(guān)性肺炎的風(fēng)險［13-14］。血糖升高在一定程度上抑制機體白細(xì)胞的吞噬能力，嚴(yán)重影響病人的免疫功能，同時血糖升高在一定程度上加重機體肺部循環(huán)障礙，高血糖又為細(xì)菌提供有利生長的環(huán)境，在一定程度上增加相關(guān)性肺炎發(fā)生概率［15］。低蛋白血癥在一定程度上說明病人存在營養(yǎng)不良，機體溶酶體和相關(guān)補體水平均明顯降低，吞噬細(xì)胞能力下降，對病人呼吸防御系統(tǒng)有嚴(yán)重影響。預(yù)防性抗菌藥物在一定程度上影響機體氣道中的正常菌群穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，使得其菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致呼吸道細(xì)菌的定植，增加機體耐藥菌株的出現(xiàn)，使得 SAP 的發(fā)生率明顯增加［16］。

目前，早期預(yù)警評分在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，研究已證實，早期預(yù)警評分對腦創(chuàng)傷的病情和預(yù)后有較好地評估，本研究結(jié)果顯示，早期預(yù)警評分預(yù)測腦卒中病人預(yù)后的 AUC 為 0.903，95%CI ( 0.869 ～0.946) ，評分為 4.5 分，靈敏度為 86.78%，特異度為 83.27%，準(zhǔn)確率為89.27%。在一定程度上說明早期預(yù)警評分對預(yù)測急性腦卒中病人相關(guān)性肺炎預(yù)后的準(zhǔn)確性相對較高，其操作相對簡單、快捷，在數(shù)據(jù)獲取上相對使用時間短，相關(guān)文獻報道，早期預(yù)警評分對急診危重病人潛在病情的進展和預(yù)后進行有效評估，因此早期預(yù)警評分對急診病人更適用［17-18］。

綜上所述，SAP 在急性腦卒中病人中發(fā)病率和病死率均明顯較高，詳細(xì)了解增加腦卒病人相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險的危險因素，采取針對性預(yù)防措施具有重要的臨床意義。利用早期預(yù)警評分能在一定程度上評估急性SAP 病情，對預(yù)測病人預(yù)后有一定的應(yīng)用價值。