萬 娟，肖 濤，陳 敏

急性缺血性腦卒中( acute ischemic stroke，AIS) 為致殘率較高的疾病，以往臨床多采取內(nèi)科保守治療，預(yù)后不佳。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)細(xì)胞遭受不可逆損傷之前恢復(fù)血供并搶救缺血半暗帶是AIS 的治療關(guān)鍵［1］。近年來，早期溶栓治療缺血性腦卒中的效果受到臨床肯定，其有利于恢復(fù)病人梗死區(qū)血流灌注，挽救缺血半暗帶，最大程度保護神經(jīng)功能［2］。在介入技術(shù)的快速發(fā)展下，接觸性動脈內(nèi)溶栓治療也逐漸在臨床上得到應(yīng)用，收效良好［3-4］。本研究以100 例AIS 病人作為研究對象，對比經(jīng)股動脈介入聯(lián)合靜脈溶栓與單純靜脈溶栓的治療效果及出血風(fēng)險情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng) CT/核磁共振( MRI) 確診; ②年齡18 ～80 歲; ③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS) 評分＞4 分; ④發(fā)病至入院時間在 6 h 內(nèi); ⑤病人或其監(jiān)護人對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①出血性腦卒中病人; ②伴無法控制的高血壓，血壓＞180 /100 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa)者; ③既往有出血性腦血管疾病史者; ④有活動性出血或出血傾向者; ⑤伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;⑥入組前6 個月內(nèi)有顱腦手術(shù)史、腦梗死發(fā)作史者; ⑦伴凝血異常、免疫系統(tǒng)疾病者; ⑧妊娠期女性。

1.3 臨床資料 選取本院 2015 年 4 月—2018 年 4 月收治的100 例AIS 病人進行前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50 例。觀察組男32 例，女 18 例; 年齡 44 ～ 77( 62.31±8.69) 歲; 入院時 NIHSS評分 12～21( 16.35±2.74) 分; 病變部位: 前循環(huán) 33 例，后循環(huán)17 例; 基礎(chǔ)疾病: 糖尿病3 例，高血壓5 例，高血脂 6 例。對照組男 30 例，女 20 例; 年齡 46 ～ 79( 63.02±9.14) 歲; 入院時 NIHSS 評分 11 ～ 22( 17.00±2.89)分; 病變部位: 前循環(huán)31 例，后循環(huán)19 例; 基礎(chǔ)疾病:糖尿病3 例，高血壓6 例，高血脂6 例。兩組性別、年齡、入院時NIHSS 評分、病變部位、基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ，具有可比性。

1.4 方法 觀察組采取經(jīng)股動脈介入聯(lián)合靜脈溶栓治療，對照組單純阿替普酶靜脈溶栓。觀察組動脈接觸性溶栓在靜脈溶栓結(jié)束后2 h 內(nèi)完成。

1.4.1 靜脈溶栓 硝普鈉控制血壓( 收縮壓＜180 mm-Hg) ，給予阿替普酶靜脈溶栓，總劑量 0.9 mg /kg，最大90 mg，其中10% 1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余加生理鹽水1 h 內(nèi)靜脈輸注。

1.4.2 經(jīng)股動脈介入 消毒雙側(cè)股動脈區(qū)，于腹股溝韌帶中點下2 cm 處進行穿刺，改良Seldinger 法( 右側(cè)股動脈穿刺失敗者改用左側(cè)) ，置入6F 動脈鞘，經(jīng)側(cè)管推注肝素2 kU，行主動脈弓造影( 5F Pig 造影導(dǎo)管) ，確認(rèn)罪犯血管后，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的造影管聯(lián)合微導(dǎo)管至靶血管進行溶栓治療: 予阿替普酶，每推注2 mL 實施1 次造影，推注次數(shù)不可超過4 次。對于血管閉塞或血管不通的情況，可拽動微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲進行機械破栓。溶栓結(jié)束后再次對責(zé)任血管進行造影，確認(rèn)血管開通情況。溶栓終止指標(biāo): ①閉塞血管再通、部分再通( 血管再通達到TIMI 2 ～3 級) ; ②推注次數(shù)達4 次; ③出現(xiàn)突發(fā)頭痛或其他體征加重高度懷疑腦出血。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 穿刺情況 記錄觀察組穿刺成功率、穿刺時間、動脈置入鞘管至到達病變血管時間。

1.5.2 血管再通率與術(shù)后出血比較 兩組血管再通率，術(shù)后行頭顱CT 檢查以確認(rèn)顱內(nèi)出血情況，出血者予魚精蛋白及肝素。癥狀性顱內(nèi)出血: NIHSS 評分較入院時升高至少4 分，病人癥狀加重，且是由顱內(nèi)出血造成。另外，觀察穿刺局部出血情況，比較出血總發(fā)生率。

1.5.3 臨床預(yù)后 兩組術(shù)后均以電話形式隨訪6 個月，并于術(shù)后3 個月、6 個月時返院進行預(yù)后評估，采用改良 Rankin 量表( Modified Rankin Score，mRS)［6］評定，0 分: 無癥狀; 1 分: 有輕微癥狀，但無明顯殘障，日常工作與生活不受影響; 2 分: 輕度殘障，無法正常工作，但可自行處理日常事務(wù); 3 分: 重度殘障: 日常生活需要協(xié)助，但行走能力正常; 4 分: 重度殘障: 需旁人協(xié)助才可行走，無法處理日常事務(wù); 5 分: 嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁; 6 分: 死亡。將 mRS 評分 0 ～ 2 分定義為預(yù)后良好; 3 ～5 分定義為預(yù)后不良。評估過程中當(dāng)病人情況屬于兩個分值之間時按嚴(yán)重的情況計算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，采用t 檢驗，不同時點比較采取重復(fù)測量的方差分析; 計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5 時采取連續(xù)校正χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組穿刺情況 觀察組穿刺成功率100%，穿刺時間 3 ～8( 5.45±1.89) min，動脈置入鞘管至到達病變血管時間 3～9( 6.71±2.78) min。

2.2 兩組血管再通率與術(shù)后出血情況 觀察組血管再通率高于對照組( P ＜0.05) 。兩組出血風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組血管再通率與術(shù)后出血發(fā)生率比較 例( %)

2.3 兩組mRS 評分比較 兩組干預(yù)前mRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。隨著時點推移，兩組mRS 評分均呈降低趨勢，干預(yù)后6 個月與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 兩組mRS 評分比較( x ±s ) 分

3 討 論

靜脈溶栓治療AIS 具有給藥及時、操作簡便的優(yōu)點，易被病人接受，但目前所報道的靜脈溶栓血管再通率僅為30% ～50%，且用藥量大［7］。臨床報道表明，動脈溶栓的血管再通率可高達80%，但操作耗時、創(chuàng)傷大，二者各有其優(yōu)勢與局限［8］?；诖?，動靜脈聯(lián)合溶栓成為AIS 的治療新思路，效果已獲得臨床認(rèn)可。本研究在此基礎(chǔ)上，對不同動脈介入途徑聯(lián)合靜脈溶栓的效果進行觀察，有一定創(chuàng)新性。

3.1 經(jīng)股動脈途徑動脈介入聯(lián)合靜脈溶栓的療效分析 缺血區(qū)域閉塞血管能否及時再通與病人預(yù)后有密切關(guān)系［9］。本研究中觀察組血管再通率達到88%，與相關(guān)報道［10］的結(jié)果相符，mRS 評分較單純靜脈溶栓更為顯著，提示聯(lián)合經(jīng)股動脈介入治療對病人臨床轉(zhuǎn)歸有改善作用。動脈溶栓可獲得較高的血栓局部藥物濃度，且用藥量少，可結(jié)合導(dǎo)絲機械碎栓，血管再通率高［11］。動靜脈聯(lián)合溶栓結(jié)合了靜脈溶栓與動脈介入的優(yōu)勢，可先盡早給予溶栓藥物，把握最佳治療時機，又可在血栓局部形成較高的藥物濃度，且可利用微導(dǎo)絲進行機械碎栓，擴大藥物與血栓接觸面，獲得了理想的溶栓效果［12-13］。

3.2 動靜脈結(jié)合與單純靜脈溶栓的出血風(fēng)險比較據(jù)報道，動脈內(nèi)溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，但早期溶栓后的顱內(nèi)出血風(fēng)險也更高，且血管開通時間與靜脈溶栓相比相對較長，這是動脈介入臨床受限的原因之一［14-15］。本研究中，兩組出血風(fēng)險基本相當(dāng)，考慮與樣本量較少有關(guān)。顱內(nèi)出血的原因較多，包括: ①取血后血管壁損傷; ②梗死后期血腦屏障功能被破壞，使通透性升高而引發(fā)再灌注出血; ③溶栓藥物用量過大［16］。動脈溶栓可獲得較高的靶點處溶栓濃度，減少溶栓藥物用量，從而降低顱內(nèi)出血風(fēng)險。此外，術(shù)中造影可了解病變血管的側(cè)支循環(huán)，利于準(zhǔn)確判斷，并直接觀察血栓溶解情況，可有效控制阿替普酶用藥，故顱內(nèi)出血少。另外，本研究中病人入院時的NIHSS 評分均較高，且病人多伴腦水腫，提示以上可能為溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險因素。結(jié)合兩組出血風(fēng)險比較，觀察組與對照組出血總發(fā)生率為4%與2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)股動脈介入聯(lián)合靜脈溶栓不會增加出血風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)股動脈介入聯(lián)合靜脈溶栓治療AIS均可獲得較高的血管再通率與預(yù)后良好率，且不會增加出血風(fēng)險，可作為動靜脈聯(lián)合溶栓的首選途徑。