艾艷萍，丁 濤

缺血性腦卒中是老年人群的高發(fā)性腦血管疾病之一，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，具有較高致殘率與致死率［1］。超早期溶栓是目前最有效并且預(yù)后較好的治療對(duì)策。溶栓能夠再通閉塞血管，提高缺血組織血壓，緩解神經(jīng)功能缺損，然而缺血腦組織恢復(fù)正常血灌注后，極易產(chǎn)生再灌注損傷。丹參多酚酸具有提高內(nèi)皮功能、抗炎、活血化瘀、通脈等作用，當(dāng)前報(bào)道丹參多酚酸防治腦缺血再灌注損傷相關(guān)的研究并不多。本研究以45 例缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象，分析丹參多酚酸對(duì)缺血性腦卒中再灌注損傷所產(chǎn)生的防治作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入 2015 年 8 月—2016 年 8 月漢口醫(yī)院收治的90 例缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象，按照住院號(hào)順序分為兩組，各45 例。對(duì)照組男26 例，女19例; 年齡 38～71( 54.29±6.34) 歲; 發(fā)病時(shí)間 8 ～72( 34.17±9.58) h; 并發(fā)癥: 高血壓 13 例，糖尿病 11 例，心臟病10 例，高血脂11 例; 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS) 神 經(jīng) 功 能 缺 損［2］評(píng) 分 為 ( 21. 94 ± 2. 01 )分 。試驗(yàn)組男28例，女17 例; 年齡36 ～ 70 ( 54 . 13 ±6.37) 歲; 發(fā)病時(shí)間 9～70( 34.12±9.56) h; 并發(fā)癥: 高血壓 15 例，糖尿病 8 例，心臟病 9 例，高血脂 13 例; NIHSS 評(píng)分為( 21.65±1.83) 分。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥情況及神經(jīng)功能缺損程度等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。告知病人及其家屬，并簽訂知情同意書(shū)，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)磁共振( MRI) 檢查或頭顱 CT 診斷確診［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)MRI 檢查或頭顱CT 診斷排除腦出血以及其他顱內(nèi)疾病; ②首次發(fā)作或存在發(fā)作史，但沒(méi)有遺留肢體癱瘓; ③接受溶栓治療; ④對(duì)本研究知情，并簽署入組同意書(shū); ⑤達(dá)到倫理委員會(huì)所提出的標(biāo)準(zhǔn)，全程跟蹤研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤; ②有出血傾向，并且血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L 或者經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)凝血時(shí)間超過(guò)42 s; ③7 周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù); ④妊娠以及哺乳期病人; ⑤難治性高血壓; ⑥處于昏迷狀態(tài); ⑦對(duì)丹參多酚存在過(guò)敏史; ⑧依從性差者。

1.5 方法 所有病人入院后均需在4.5 h 內(nèi)接受治療，對(duì)血栓形成堵塞引起的缺血性腦卒中，給予溶栓治療: 采取靜脈輸注方式予以100 萬(wàn)U 注射用尿激酶( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): H22023486，生產(chǎn)廠家: 吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司) 以及100 mL 生理鹽水混合液，在30 min 內(nèi)滴完，并給予低分子右旋糖酐注射液( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): H44025079，生產(chǎn)廠家: 廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司) 、尼莫地平注射液( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): H20066494，生產(chǎn)廠家: 南陽(yáng)利欣藥業(yè)有限公司) 以及維生素C( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): H61023634，生產(chǎn)廠家: 西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司) 等; 對(duì)血管狹窄引起的缺血性腦卒中，給予阿司匹林( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): J20080078，生產(chǎn)廠家: 拜耳醫(yī)藥保健有限公司) 100～300 mg /d; 給予阿托伐他汀( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): J20120050，生產(chǎn)廠家: 輝瑞制藥有限公司)20 mg /d 等治療。1 個(gè)療程為連續(xù)治療2 周。試驗(yàn)組于上述治療基礎(chǔ)采取靜脈輸注方式予以丹參多酚酸( 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào): Z20110011，生產(chǎn)廠家: 天津天士力之驕藥業(yè)有限公司) ，每日100 mg，1個(gè)療程為連續(xù)用藥2 周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療2 周后再灌注損傷率，治療前后血清超敏C 反應(yīng)蛋白( hs-CRP) 、腫瘤壞死因子-α( TNF-α) 、白細(xì)胞介素-1β( IL-1β) 、白細(xì)胞介素-6( IL-6) 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)( WBC) 、NIHSS 評(píng)分、肝腎功能、髓過(guò)氧化物酶( MPO) 、Bcl-2 蛋白水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。

再灌注損傷判定標(biāo)準(zhǔn)［5］: 經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)組織損傷程度加劇，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛘咝墓δ苷系K等。以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)病人血清hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、MPO 進(jìn)行測(cè)定，并采用細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)WBC; 以酶標(biāo)儀檢測(cè)Bcl-2 吸光度。采取NIHSS［2］評(píng)估病人神經(jīng)功能缺損情況; 肝腎功能指標(biāo)主要為天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST) 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT) 、肌酐( Cr) ，并用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件完成指標(biāo)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x ± s ) 表示，行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以率( %) 表示，用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組再灌注損傷率比較 試驗(yàn)組再灌注損傷率為 4.44%，明顯低于對(duì)照組的 22.22%( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組再灌注損傷率比較 例( %)

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平 治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6 及 WBC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后，試驗(yàn)組 hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、WBC明顯低于對(duì)照組( P ＜0.05) 。詳見(jiàn) 表 2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較( x ±s )

2.3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后，兩組 NIHSS 評(píng)分均顯著降低( P ＜0.05) ，試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表 3。

2.4 兩組治療前后肝腎功能比較 治療前，兩組AST、ALT 及 Cr 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，且組內(nèi)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肝腎功能比較( x ±s )

2.5 兩組治療前后MPO、Bcl-2 蛋白水平比較 治療前，兩組MPO、Bcl-2 蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后，試驗(yàn)組 MPO 水平明顯低于對(duì)照組( P ＜0 . 05 ) ，且Bcl-2蛋白水平高于對(duì)照組( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表 5。

表5 兩組治療前后MPO、Bcl-2 蛋白水平比較( x ±s )

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療過(guò)程中，試驗(yàn)組1例產(chǎn)生惡心反應(yīng)，1 例嘔吐，總發(fā)生率為4.44%; 對(duì)照組1 例產(chǎn)生惡心反應(yīng)，2 例嘔吐，總發(fā)生率為6.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。

3 討 論

缺血性腦卒中再灌注損傷機(jī)制較復(fù)雜，并且病理過(guò)程呈級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通常和細(xì)胞凋亡、細(xì)胞鈣超載、氧自由基、興奮性氨基酸毒性以及炎性反應(yīng)等存在密切聯(lián)系。再灌注損傷過(guò)程中各種因素相互作用相互促進(jìn)，主要作用之一為炎性反應(yīng)，再灌注后，病人缺血腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞與相應(yīng)白細(xì)胞活化可導(dǎo)致炎性因子黏附或者趨化等提升，引起各種級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中炎性反應(yīng)屬于導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。由于腦缺血再灌注過(guò)程中，缺血組織血管之中的炎性細(xì)胞因子得以激活，同時(shí)釋放大量炎性介質(zhì)以及細(xì)胞因子，包括IL-1β、IL-6、TNF-α 等，使得炎性反應(yīng)更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)，最終加重神經(jīng)元細(xì)胞所受損傷，故在早期緩解炎性反應(yīng)對(duì)改善腦組織損傷非常重要［6-7］。WBC 亦屬于炎性反應(yīng)過(guò)程中的重要參與者，同時(shí)與缺血性腦卒中病人預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)。

有報(bào)道顯示，炎性細(xì)胞因子如 IL-1β、IL-6、TNF-α等均和缺血性腦卒中再灌注損傷出現(xiàn)及發(fā)展緊密相關(guān)，降低這些炎性細(xì)胞因子水平，能夠阻止再灌注損傷的持續(xù)發(fā)展［8-9］。炎癥反應(yīng)核心為中性粒細(xì)胞大量黏附與浸潤(rùn)，MPO 活性屬于評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞于機(jī)體組織浸潤(rùn)程度有效指標(biāo)，能將炎性損傷情況定量反映出來(lái)。hs-CRP 是體內(nèi)敏感性較高的一種炎性反應(yīng)標(biāo)志物，并且多項(xiàng)研究顯示，hs-CRP 濃度異常升高屬于引發(fā)腦損傷的關(guān)鍵因素［10-11］。AST 與ALT 為臨床肝功能檢查主要指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映肝臟受損情況。Cr 屬于肌肉在人體內(nèi)主要代謝產(chǎn)物，通常經(jīng)腎小球排出，其水平可在一定程度上反映腎功能。有研究顯示，Bcl-2 基因過(guò)度表達(dá)能對(duì)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)因子、氧自由基以及谷氨酸缺乏或者鈣超載引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡產(chǎn)生抑制作用［12-13］。神經(jīng)細(xì)胞凋亡屬于缺血性腦卒中再灌注損傷過(guò)程主要環(huán)節(jié)，而B(niǎo)cl-2 為阻止細(xì)胞凋亡基因。

缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)中有中風(fēng)病之稱(chēng)，病機(jī)主要是為“本虛標(biāo)實(shí)”，其中本虛主要是氣虛，標(biāo)實(shí)包括痰、瘀、毒、火及風(fēng)等，中風(fēng)發(fā)病主要中心環(huán)節(jié)為血瘀［14-16］。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)顯示，中風(fēng)之后，機(jī)體循環(huán)可產(chǎn)生凝、黏、濃、滯等各種病理生理狀態(tài)，臨床治療應(yīng)遵循活血化瘀原則［17-18］。丹參多酚酸鹽源于傳統(tǒng)中藥丹參，包括丹參乙酸鎂等各種丹參多酚酸鹽，具有活血化瘀功效，并且能緩解缺血再灌注損傷、改善微循環(huán)狀態(tài)、減少內(nèi)皮素釋放，發(fā)揮清除自由基、抗炎、抗血栓以及抗氧化等功效。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組再灌注損傷率明顯低于對(duì)照組，與楊鵬飛等［19］研究結(jié)果一致。說(shuō)明丹參多酚酸可對(duì)缺血性腦卒中再灌注損傷產(chǎn)生明顯保護(hù)作用。結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組 hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、WBC水平以及NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示丹參多酚酸可有效降低缺血性腦卒中病人炎性因子水平，改善機(jī)體炎癥，并且提高神經(jīng)功能。兩組AST、ALT 及Cr組間與組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示丹參多酚酸的使用并不會(huì)影響缺血性腦卒中病人肝腎功能。此外，試驗(yàn)組MPO 水平明顯低于對(duì)照組，而B(niǎo)cl-2 表達(dá)顯著高于對(duì)照組，與朱建忠等［20］研究結(jié)論一致。說(shuō)明丹參多酚酸可降低MPO 活性，同時(shí)促進(jìn)Bcl-2 表達(dá)，從而有效抑制細(xì)胞凋亡，降低缺血性腦卒中病人再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，丹參多酚酸可有效改善缺血性腦卒中病人炎癥，增加Bcl-2 基因表達(dá)，同時(shí)降低MPO 活性，提高病人神經(jīng)功能，不影響肝腎功能狀態(tài)，且不加重不良反應(yīng)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。