杜 超，張麗華，江 平，王立君，盧 煒，秦利強，張國瑞，劉莉莉

急性心肌梗死( AMI) 高發(fā)于中老年人群，主要是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所引起，常在夜晚或勞累后發(fā)病，起病急驟，發(fā)展迅速，嚴重影響病人生命健康［1-3］。AMI 依據(jù)心電圖表現(xiàn)可將其分為ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 及急性非ST 段抬高型心肌梗死( NSTEMI) ，目前臨床研究較多的為STEMI，其救治的首選治療方案是達到早期心肌再灌注［4-6］。而盡早使罪犯血管再通，對提高預(yù)后及降低死亡率具有重要意義。但有研究發(fā)現(xiàn)，STEMI 病人罪犯血管再通后，心肌血管仍有部分遠端微循環(huán)灌注不良，而這種無復(fù)流現(xiàn)象是對受損心肌的又一次傷害，亦是造成治療后主要不良心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵因素，對病人預(yù)后影響極大［7-8］。因此，在STEMI 治療過程，如何避免經(jīng)皮冠狀動脈介入( PCI) 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象，已成為臨床研究的熱點問題。本研究觀察STEMI 病人PCI 術(shù)中向罪犯血管注入替羅非班對心肌灌注水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2018 年 12 月在我院行PCI 治療的高血栓負荷STEMI 病人100 例，入選病人發(fā)病到就診時間均在12 h 以內(nèi)，心電圖檢查出現(xiàn)兩個相鄰或兩個以上胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.2 mV，冠狀動脈造影顯示TIMI 血流≤Ⅱ級，術(shù)者判定為高血栓負荷，需血栓抽吸。排除年齡＞80 歲、血液病、心臟瓣膜病、肝病、惡性腫瘤、對抗凝血藥物過敏及既往有溶栓或支架植入病史、反復(fù)相關(guān)血管梗死病史病人。按照隨機數(shù)字表法隨機分為替羅非班組及對照組，每組50 例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05) ，具有可比性，詳見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組均行常規(guī)PCI 治療，術(shù)前分別給予阿司匹林及氯吡格雷各300mg，入室前給予肝素100 U/kg，常規(guī)選擇經(jīng)橈動脈途徑，備用股動脈途徑，冠狀動脈造影證實為高血栓負荷，需血栓抽吸，置入指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲通過病變，經(jīng)血栓抽吸、球囊預(yù)擴張，并植入支架，支架長度為病變節(jié)段的1.3倍，釋放支架壓力為8～18 kPa，之后將抽吸導(dǎo)管送入支架遠端2 cm，替羅非班組病人經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班10 μg /kg，對照組經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射生理鹽水10 mL。兩組均進行冠狀動脈造影。兩組病人術(shù)后均給予靜脈持續(xù)泵入替羅非班，劑量為 0.15 μg /( kg·min) ，泵注時間為 24 h。術(shù)后囑病人常規(guī)服用氯吡格雷、阿司匹林，并加用他汀類調(diào)脂藥物。結(jié)合血壓、心律應(yīng)用β 受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) /血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( ARB) ，定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組入院即時及PCI 術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 外周靜脈血，檢測肌酸激酶同工酶( CK-MB) 、肌鈣蛋白I( cTnI) 峰值及峰值時間; 參照Gibosn 等［9］提出的方法記錄 PCI 術(shù)后校正 TIMI 幀數(shù)( CTFC) ，并于術(shù)后90 min 進行心電圖檢查，以觀察ST段回落率，如檢查結(jié)果顯示ST 段回落≥70%，即可認定為 ST 段完全回落; 于 PCI 術(shù)后 1 周、1 個月、6 個月使用多普勒超聲診斷儀測量左室射血分數(shù)( LVEF) 、左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD) 和左室收縮末期內(nèi)徑( LVESD) ，以評價心功能改善情況; 比較兩組PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率及術(shù)后6 個月主要心臟不良事件( MACE) 發(fā)生率，包括: 再發(fā)AMI、心力衰竭、心源性死亡、反復(fù)發(fā)作胸悶痛、再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x±s ) 表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組 CK-MB、cTnI 峰值、峰值時間及校正 TIMI 幀數(shù)比較 替羅非班組病人校正TIMI 幀數(shù)低于對照組( P ＜0.05) ，兩組 CK-MB 峰值、cTnI 峰值及峰值時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見表1。

表1 兩組CK-MB、cTnI 峰值、峰值時間及校正TIMI 幀數(shù)比較( x±s )

2.2 兩組 PCI 術(shù)后 LVEF、LVEDD、LVESD 比較 替羅非班組 PCI 術(shù)后1 周、1 個月及6 個月時 LVEF 高于

表2 兩組PCI 術(shù)后LVEF、LVEDD、LVESD 比較( x ±s )

2.3 兩組術(shù)后ST 段回落率、無復(fù)流現(xiàn)象及MACE 發(fā)生率比較 替羅非班組術(shù)后90 min ST 段回落率高于對照組( P ＜0. 05) ，術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及術(shù)后 6 個月MACE 發(fā)生率均低于對照組( P ＜0.05) 。詳見表 3。

表3 兩組術(shù)后ST 段回落率、無復(fù)流現(xiàn)象及MACE 發(fā)生率比較 例( %)

3 討 論

AMI 是臨床常見的心血管疾病，中老年人群為高發(fā)病人群，多在勞累后或夜晚發(fā)病，起病急驟，進展迅速，嚴重者可威脅病人生命。AMI 依據(jù)心電圖表現(xiàn)不同可分為STEMI 及NSTEMI，其中以STEMI 更為多見，臨床對其研究亦更為廣泛。PCI 是STEMI 的最佳治療方案，可迅速解除罪犯血管梗阻，恢復(fù)病變心肌血液循環(huán)［10］。但在PCI 術(shù)中因球囊及支架的擠壓，可導(dǎo)致血栓碎裂為微小血栓，所產(chǎn)生的微小血栓可形成遠端微血管栓塞，誘發(fā)無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，使心肌再灌注水平下降，嚴重影響此類病人治療效果［11-15］。有研究報道稱，對照組，LVEDD、LVESD 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異( P ＜0.05) 。詳見表 2。在PCI 術(shù)中經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射藥物強化抗栓，對PCI 術(shù)后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象具有明顯改善作用［16］。據(jù)此，本研究在PCI 術(shù)中選取替羅非班經(jīng)刺破球囊對罪犯血管進行給藥，以期為PCI 術(shù)后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象防治提供依據(jù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，STEMI 經(jīng)PCI 治療后，即便罪犯血管前向血流恢復(fù)為TIMI Ⅲ級，但有部分病人仍可發(fā)生病變區(qū)域心肌再灌注不良現(xiàn)象［17-18］。而臨床對PCI 術(shù)后心肌組織再灌注不良發(fā)生原因可能與冠狀動脈微血管痙攣及冠狀動脈微栓塞相關(guān)［19］。在PCI 術(shù)后血栓破裂可釋放縮血管因子，引起冠狀動脈微血管痙攣; 且冠狀動脈缺血再灌注損傷后，心臟交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)微動脈的彌漫性痙攣發(fā)生; 而因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板激活及聚集，會對心臟微循環(huán)血流造成影響，且球囊擴張及支架置入亦會導(dǎo)致冠狀動脈管壁發(fā)生損傷，并進一步誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定，致使微栓子脫落，直接造成微循環(huán)的再灌注障礙［19-22］; 另外，冠狀動脈微循環(huán)缺血再灌注損傷可引起血管內(nèi)皮功能障礙、中性粒細胞聚集阻塞毛細血管等，進而導(dǎo)致心肌組織再灌注不良發(fā)生［23-25］。有學(xué)者認為，STEMI 經(jīng) PCI 治療后病人冠狀動脈血管結(jié)構(gòu)均存在不同程度損傷［26-27］，且有實驗證實，在AMI 發(fā)生后電鏡下觀察病變區(qū)毛細血管可見到明顯的血管內(nèi)皮損害，而在此時引起的無復(fù)流現(xiàn)象，使用藥物治療往往無反應(yīng)［28］。以上因素可相互作用，加重此類病人心臟微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生［28］。

替羅非班屬血小板表面糖蛋白受體( GPⅡb /Ⅲa)拮抗劑，抗血小板作用較強，能減少血栓負荷，有利于STEMI 經(jīng)PCI 治療后冠狀動脈血流和心肌組織灌注［29］。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，替羅非班具有阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 結(jié)合的作用，可有效阻斷血小板聚集，達到預(yù)防微血栓形成的目的［30］。另有研究證實，急診 PCI 中冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班具有降低MACE 發(fā)生率及改善預(yù)后的作用［31-32］。由于缺血再灌注后90 min 心電圖 ST 段回落率、心肌損傷標(biāo)志物峰值及峰值時間與校正TIMI 幀數(shù)均是準(zhǔn)確反映心肌灌注情況的有效指標(biāo)。因此，本研究結(jié)合上述指標(biāo)來評價此治療方案對STEMI 病人PCI 后心肌灌注水平的影響。本研究結(jié)果顯示，替羅非班組校正TIMI 幀數(shù)低于對照組( P ＜0.05) ，且 PCI 術(shù)后 1 周、1 個月及 6 個月 時 LVEF 、LVEDD 、LVESD 改 善 優(yōu) 于 對 照 組 ( P ＜0 . 0 5 ) ; 術(shù) 后 9 0 min ST 段 回 落 率 高 于 對 照 組 ( P ＜0.05) ，而術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及術(shù)后6 個月MACE 發(fā)生率均低于對照組( P ＜0.05) ，結(jié)果與文獻報道相近［33］，亦證實STEMI 病人PCI 術(shù)中向罪犯血管注入替羅非班可提高病人心肌灌注水平，改善病人心臟功能。

本研究結(jié)果表明，STEMI 病人PCI 術(shù)中向冠狀動脈注入替羅非班可提高病人心肌灌注水平，改善心臟功能作用顯著，且能降低PCI 后MACE 及無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用前景。