張明帥，于 曼，石 現(xiàn)，張 臻，林珊珊

2 型糖尿病可并發(fā)冠心病、腦梗死等大血管病變，且致死率和致殘率較高，嚴(yán)重危害人們的健康。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活水平的提高，2 型糖尿病及冠心病的發(fā)病率均逐年增高，且呈年輕化趨勢(shì)［1-2］。世界衛(wèi)生組織將年齡≤45 歲的冠心病定義為青年冠心病，男性發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)女性。其發(fā)病與糖尿病、高血壓病、高血脂及超敏C 反應(yīng)蛋白( hs-CRP) 等炎癥因子有關(guān)。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值( NLR) 可較穩(wěn)定地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，亦與冠心病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等密切相關(guān)［3-4］，可作為預(yù)測(cè)冠心病的預(yù)測(cè)因子。本研究初步探討了青年2 型糖尿病合并冠心病的發(fā)病情況，了解糖尿病以及其他因素在青年冠心病人群中的影響，為進(jìn)一步的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016 年5 月—2019 年5月于北京市石景山醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的302 例青年冠心病病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 均行冠狀動(dòng)脈造影治療; 年齡20～40 歲; 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并存在庫(kù)興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等影響血糖的內(nèi)分泌疾病; 合并急性感染、貧血、惡性腫瘤及血栓性疾病; 胰島素自身抗體和( 或) 谷氨酸脫羧酶抗體等陽(yáng)性的病人; 既往接受心臟外科手術(shù)，先天性冠狀動(dòng)脈畸形，心肌橋; 心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞及肥厚性心肌病等引起的胸痛。根據(jù)有無(wú)2型糖尿病分為兩組。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組性別、年齡、吸煙、飲酒及高血壓史。測(cè)定所有病人高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 、糖化血紅蛋白( HbA1c) 、空腹血糖( GLU) 、總膽固醇( TC) 、三酰甘油( TG) 、低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C) 、尿酸( UA) 、hs-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)( WBC) 、NLR、血紅蛋白( Hb) 和血小板計(jì)數(shù)( PLT) 等血生化指標(biāo)，均采用Olympus Au-2700 全自動(dòng)生化分析及配套試劑儀檢測(cè)，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。HbA1c 采用日本TOSOH HLC-723G8 分析儀及配套試劑，使用高壓液相法。所有病人于入院第2 天清晨空腹10 h 后，于肘正中靜脈采血進(jìn)行化驗(yàn)。血壓測(cè)量: 被測(cè)量者休息5 min以上，取坐位，用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓測(cè)量計(jì)測(cè)量病人右上臂肱動(dòng)脈血壓，收縮壓( SBP) 和舒張壓( DBP) 的標(biāo)志分別為Korotkoff Ⅰ和Ⅴ音，測(cè)3 次取均值，測(cè)量間隔2 min。

冠狀動(dòng)脈造影評(píng)定由心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在心導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈為入路，右冠狀動(dòng)脈至少投照2 個(gè)體位，左冠狀動(dòng)脈至少投照4 個(gè)體位，由至少兩名心內(nèi)科醫(yī)師共同評(píng)定結(jié)果。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn): 將鄰近狹窄的正常管徑作為參照物進(jìn)行比較，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果采用 Gensini 積分法判定，Gensini 積分法根據(jù)狹窄程度評(píng)估積分: ≤25%狹窄計(jì)1 分; 25% ～ ＜50%狹窄計(jì) 2 分; 50% ～ ＜75%狹窄計(jì) 4分; 75% ～ ＜90% 狹窄計(jì) 8 分; 90% ～ ＜99% 計(jì) 16 分;99% ～100%狹窄計(jì)32 分。根據(jù)不同病變部位求出積分: 左主干病變×5 ; 前降支近段×2.5; 前降支中段×1.5; 回旋支開(kāi)口處×3.5; 回旋支近段×2.5; 左心室后側(cè)支×0.5; 前降支、第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支×1。對(duì)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變定量評(píng)定，再乘以病變所在血管節(jié)段不同系數(shù)，病變最終Gensini 總積分為各節(jié)段積分之和［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分析用 SPSS 20.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率( %) 表示，行χ2檢驗(yàn); 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn); 服從正態(tài)分布各變量間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，以相關(guān)系數(shù)r 表示資料間的相關(guān)性。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 糖尿病組HbA1c、GLU、高血壓病史及Gensini 指數(shù)均高于無(wú)糖尿病組，HDL-C低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，兩組性別、年齡、BMI 、SBP 、DBP 、TC 、TG 、LDL -C 、UA 、hs-CRP、WBC、NLR、Hb、PLT、吸煙、飲酒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組病變血管支數(shù)及受累血管情況 糖尿病組血管病變以三支血管病變( 52.67%) 為主，其次為單支血管病變( 25.33%) 和雙支血管病變( 22.00%) ; 無(wú)糖尿病組以單支血管病變?yōu)橹? 53.95%) ，其次為雙支血管病變( 30.92%) 和三支血管病變( 15.13%) 。兩組病人累及的血管均以前降支動(dòng)脈為最多見(jiàn)，左主干動(dòng)脈最少。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病變血管支數(shù)及受累血管情況 例( %)

2.3 Gensini 評(píng)分與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，hs-CRP、WBC 及 NLR 與 Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)( P ＜0. 05) ，與 UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、GLU、Hb、RBC、PLT、FIB、BMI、SBP 及 DBP 相關(guān)性不明顯( P ＞0.05) 。詳見(jiàn)表 3。

表3 Gensini 評(píng)分與臨床指標(biāo)相關(guān)性

3 討 論

目前臨床認(rèn)為，2 型糖尿病和冠心病均屬多基因遺傳疾病。且研究證實(shí)，吸煙、高血壓、糖尿病及冠心病家族史等為青年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組吸煙率均在78%及以上，且62%的病人吸煙史長(zhǎng)達(dá)10 年以上。煙草中的主要成分尼古丁和一氧化碳可通過(guò)興奮交感神經(jīng)，增加心肌氧耗，升高血壓，影響心肌血供，一氧化碳會(huì)導(dǎo)致血攜氧能力下降，長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致冠心病和急性心肌梗死的發(fā)病年齡提前，病死率增加。青年冠心病的血脂異常和吸煙關(guān)系密切。由于吸煙是可防控的，因此在青少年中進(jìn)行戒煙的教育對(duì)青年冠心病的防治至關(guān)重要［7］。本研究顯示，兩組中男性所占比例均高于女性，這是由于女性相對(duì)吸煙較少，且青年女性的雌激素可調(diào)節(jié)脂類(lèi)代謝，從而防治動(dòng)脈粥樣硬化。但在更年期時(shí)，由于機(jī)體的雌激素分泌不足，可導(dǎo)致女性2 型糖尿病合并高脂血癥的比例明顯增加，使心血管疾病發(fā)生急劇增加［8］。

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組的高血壓患病率較無(wú)糖尿病組高，除遺傳易感因素外，社會(huì)環(huán)境因素如工作壓力增大、睡眠不足、過(guò)于疲勞等的作用亦不容小覷。其可改變血流動(dòng)力學(xué)，破壞動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)性，并使血脂沉積，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。長(zhǎng)期高血壓可引起全身小動(dòng)脈的壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。由于這部分病人大腦皮層和交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，加速冠心病的進(jìn)程［9］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組Gensini 指數(shù)高于無(wú)糖尿病組，提示青年2 型糖尿病合并冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重。

有研究證實(shí)，多數(shù)青年2 型糖尿病合并冠心病病人的冠狀動(dòng)脈病變以單支血管病變?yōu)橹?，主要累及前降支，且?duì)于男性病變相對(duì)局限，狹窄程度較輕［10-11］，本研究結(jié)果顯示，糖尿病組血管病變以三支血管病變?yōu)橹鳎瑹o(wú)糖尿病組以單支血管病變?yōu)橹?，兩組累及的血管均以前降支動(dòng)脈為最多見(jiàn)。這是由于累及前降支靠近左心室，且承受較大的收縮期壓力，從而破壞動(dòng)脈內(nèi)膜，使脂質(zhì)堆積; 且中青年病人冠心病病程較短，側(cè)支循環(huán)未及時(shí)建立，故受累血管相對(duì)較少［6］，且此時(shí)由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，纖維帽較薄，容易導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。但糖尿病組的冠狀動(dòng)脈病變主要累及前降支，多見(jiàn)于男性，且三支病變超過(guò)了單支病變。本研究顯示，52.67%的糖尿病病人為三支病變，22.00%的糖尿病病人為雙支病變，且高血糖的影響下冠狀動(dòng)脈粥樣硬化亦呈彌漫性病變，超出了年齡本身對(duì)血管的影響。本研究顯示，Gensini指數(shù)在糖尿病組中更高，反映了在高血糖的影響下，即使病程不是很長(zhǎng)，冠心病的病變也更為嚴(yán)重和廣泛。

目前研究認(rèn)為，炎癥因子參與2 型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，亦與大血管的動(dòng)脈粥樣硬化病變密不可分［12-13］。在基層醫(yī)院中hs-CRP 及NLR 是容易獲得的炎癥因子指標(biāo)。在炎癥反應(yīng)中，活化的中性粒細(xì)胞會(huì)分泌大量的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、微血管堵塞，甚至斑塊破裂發(fā)生梗死［15］。而相關(guān)分析顯示，hs-CRP、NLR 與 Gensini 指數(shù)呈正相關(guān)，與 UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、GLU、Hb、RBC、PLT、FIB、BMI、SBP 及DBP 相關(guān)性不明顯，考慮其原因可能與樣本量較小有關(guān); 還可能與病人年齡較小、病程較短及血脂沉積較少、血管動(dòng)脈粥樣硬化程度較輕、交感神經(jīng)興奮所致的血管痙攣、炎癥因子加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、促進(jìn)血栓形成有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組間LDL-C、TG、TC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且糖尿病組HDL-C 低于無(wú)糖尿病組，HDL-C 為心血管保護(hù)因子，其水平降低可促進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展。病理解剖研究發(fā)現(xiàn)［15］，即使是在血脂正常的年輕人中，吸煙者亞臨床動(dòng)脈硬化明顯比不吸煙者嚴(yán)重，且腹主動(dòng)脈脂質(zhì)條紋病變明顯較不吸煙人群嚴(yán)重，左前降支和右冠狀動(dòng)脈的脂質(zhì)條紋顯微鏡下積分高于非吸煙人群。本研究顯示，兩組吸煙率均達(dá)到 78% 及以上，可考慮作為Gensini 指數(shù)與血脂相關(guān)性不明顯的原因。

本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、UA、hs-CRP、WBC、NLR、Hb、PLT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高血壓比例在糖尿病組中升高。因糖尿病和冠心病危險(xiǎn)因素較多，考慮與糖尿病病程、高血壓、吸煙、較低的HDL-C及炎癥因子作用共同有關(guān)，導(dǎo)致了青年冠心病，甚至導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的病變更彌漫。故臨床應(yīng)監(jiān)測(cè)糖尿病和高血壓，并及時(shí)控制血糖、血壓及其他危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠心病的發(fā)生。