王心意，張 杰，徐 浩

心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序的異常［1］。臨床上根據(jù)心律失常發(fā)生時心率的快慢，可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類，前者見于過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等。2016 年美國心臟協(xié)會報告顯示，2013 年，每 10 萬美國人中有 222.9 人死于心血管疾病，其中心律失常最常見且最嚴重［2］。目前，臨床常用的抗心律失常藥物都有致心律失常作用［3］，針灸療法與藥物相比，具有安全性高、副作用少、成本低廉等優(yōu)點。有資料表明，針刺對快速性心律失常效佳，而對傳導障礙、慢性心房顫動等療效較差或無效［4］。本研究檢索針灸治療快速性心律失常文獻，通過對文獻進行整理分類，發(fā)掘針灸治療快速性心律失常的規(guī)律，以期為臨床研究和使用提供參考依據(jù)。

1 文獻數(shù)據(jù)研究

1.1 文獻來源與檢索方法

1.1.1 檢索方法及范圍 檢索方法為計算機檢索。檢索范圍為中國知識資源總庫 ( CNKI) 、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫( VIP) 、萬方數(shù)據(jù)庫和美國國家醫(yī)學圖書館數(shù)據(jù)庫( PubMed) 中自建庫至2018 年10 月17 日發(fā)表的針灸治療快速性心律失常的臨床試驗。

1.1.2 檢索策略 ①中文文獻: 定義快速性心律失常的限定詞為快速性心律失常; 早搏; 期前收縮; 房顫; 過速。定義干預方法的限定詞為針刺; 針灸; 艾灸; 穴位。②英文文獻: 定義快速性心律失常的限定詞為tachyarrhythmia; arrhythmia; premature beat; proiosystole; atrial fibrillation; tachycardia。定義干預方法的限定詞為: acupuncture; moxibustion。

1.1.3 納入標準 ①研究類型: 隨機對照試驗; ②研究對象: 快速性心律失常病人; ③干預措施: 治療組包含給予針刺、艾灸、耳穴貼壓、穴位注射等與穴位有關的治療方式。

1.1.4 排除標準 ①動物實驗及非原始文獻; ②綜述、經(jīng)驗、個案等; ③同時納入快速性和緩慢性心律失常的研究; ④重復的文獻。

1.2 針灸治療快速性心律失常的文獻年度分布情況本研究通過人工檢索共得到針灸治療快速性心律失常的臨床試驗研究文獻100 篇，其中，中文文獻99篇，英文文獻1 篇。在針灸治療快速性心律失常的臨床研究文獻數(shù)量總體上呈上升趨勢，從2000 年以后數(shù)量不斷增多，提示針灸治療快速性心律失常已然成為研究熱點。詳見表1。

表1 1964 年—2018 年發(fā)表文獻數(shù)量情況 篇

1.3 針灸治療快速性心律失常的療法運用情況 在諸多治療快速性心律失常臨床研究中，有用單穴、穴位配伍、針藥結合、綜合療法及其他療法。根據(jù)報道文獻數(shù)量所占百分比排序，從高到低依次為穴位配伍( 31%) 、針藥結合( 27%) 、其他療法( 18%) 、單穴治療( 16%) 、綜合療法( 8%) 。

2 不同療法治療快速性心律失常概況

將上述5 類療法治療快速性心律失常的臨床研究進行具體討論，并且加以分析。

2.1 單穴治療快速性心律失常 在單穴治療心律失常的16 項臨床研究中，有8 項僅針刺內(nèi)關穴，占50%。其他還有采用足三里［5］、下都［6］、陽池［7］、郄門［8］、魚腰［9］、迎香［10］、新心俞［11］、心悸［12］等穴位，均較好療效。劉巖等［13］運用數(shù)據(jù)挖掘技術研究近年來針灸治療心律失常選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)關穴和神門穴使用頻率最高，最常用的經(jīng)脈是手厥陰心包經(jīng)。內(nèi)關穴是手厥陰心包經(jīng)絡穴，又是八脈交會穴，通陰維脈; 心包經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)相表里，故針刺內(nèi)關可以通三焦，調(diào)諸臟，心居上焦，亦受其調(diào)節(jié)，所以針刺內(nèi)關穴對心律失常有調(diào)整作用［14］。但諸多研究中對于針刺內(nèi)關治療的刺激量、留針時間等各不相同，為探索出針刺最佳方式以指導臨床，現(xiàn)分析各文獻中具體參數(shù)情況。詳見表2。

針刺內(nèi)關穴治療快速性心律失常多采用雙側，且深度一般為0.5～1 寸，手法采用平補平瀉，留針20 min左右，多可以一次見效，對于大多數(shù)快速性心律失常有效。而針刺單側內(nèi)關，得氣后不留針，或配以不同的刺激手法，也可能取得良好效果，如石學敏［15］就主張運用“強刺激”手法，因此臨床應用時不必拘泥。在傳統(tǒng)手針和電針的選擇上，二者在臨床應用方面存在顯著差異，且不同刺激強度、頻率的電針也會產(chǎn)生不同的針刺效應［16］，二者對于心律失常的作用差異尚難以定論。

表2 針刺內(nèi)關治療快速性心律失常研究文獻的參數(shù)情況

2.2 穴位配伍治療快速性心律失常 雖然單穴治療快速性心律失常被證明有一定療效，但臨床大多數(shù)試驗采用多穴治療，且與針刺單穴對比，療效更佳。陳采益等［25］對針灸治療心律失常的臨床報道進行分析，歸納出針刺治療心律失常大多是以辨病取穴為主，或在辨病取穴基礎上辨證選穴，主穴為內(nèi)關、神門、足三里、膻中、心俞、三陰交、大陵、郄門、厥陰俞等，配穴可隨癥加減。有學者使用了自己獨特配伍并配合特定手法，或針對特定的證型，亦取得了較好的療效。劉鵬等［26］針刺心俞、厥陰俞，配合燒山火手法治療心陽不振型早搏，有效率 76.3%; 劉鈞天［27］用“活血調(diào)心方”治療心血瘀阻型早搏，取穴: 靈臺、神道、內(nèi)關、百會、三陰交、膈俞，有效率68%; 田利軍［28］用“健脾調(diào)心方”治療心脾兩虛型早搏，取穴: 靈臺、神道、內(nèi)關、百會、氣海、足三里、三陰交，有效率 72.00%; 楊振杰［29］用“調(diào)心安神方”治療早搏，無特定分型，治療組取穴: 靈臺、神道、內(nèi)關、百會，有效率62.96%，對照組取雙側內(nèi)關，有效率38.46%，提示對于早搏來說，調(diào)心安神方優(yōu)于內(nèi)關。李璐［30］在此基礎上進行研究，通過針刺調(diào)心安神方，觀察其改善心臟過早搏動病人室性早搏和室上性早搏的療效，發(fā)現(xiàn)調(diào)心安神方治療室性早搏有效率優(yōu)于治療室上性早搏。楊志新等［31］用“相對穴”治療心房顫動，選穴內(nèi)關透外關、郄門透三陽絡、大陵、神門、合谷、太沖，合谷和太沖捻轉(zhuǎn)瀉法，其他穴位捻轉(zhuǎn)補法，有效率達 89.29%; 紀昌義等［32］針刺內(nèi)關、巨闕治療陣發(fā)性室上速 60 例，有效率 90%; 路媛［33］采用電針治療早搏，觀察組選取靈臺、神道，對照組選取懸鐘，結果提示靈臺、神道治療早搏相對于懸鐘穴具有特異性。

2.3 針藥結合治療快速性心律失常 雖然單用針刺治療快速性心律失常療效頗佳，但目前臨床治療心律失常仍以西藥為主，而抗心律失常藥物常具有促使心律失常作用。王小川等［34］對1974 年—2012 年有關抗心律失常藥致心律失常的文獻進行統(tǒng)計分析，共發(fā)現(xiàn)22 種抗心律失常藥物具有致心律失常作用，涉及病例總數(shù)1 238 例，導致7.3%的病人死亡，涉及8 種藥物，且聯(lián)合用藥也有諸多禁忌，必須謹慎。針灸配合藥物治療效果被證明優(yōu)于單純藥物治療，且副作用小。針藥結合治療快速性心律失常的臨床研究分為針灸聯(lián)合中藥、針灸聯(lián)合西藥或三者并用。

Lomuscio 等［35］研究80 例持續(xù)性心房顫動病人電復律后心律失常的復發(fā)率，其中26 例在胺碘酮基礎上加針刺內(nèi)關、神門、心俞穴為AMIO 組，17 例僅予針刺治療為ACU 組，13 例予假針灸治療為 ACU-sham 組，24 例不予治療設為對照組，經(jīng)過12 個月隨訪，AMIO組、ACU 組、ACU-sham 組和對照組病人的累積心房顫動復發(fā)率分別為 27%、35%、69% 和 54%。曹曉濱等［36］納入152 例器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性心房顫動病人，針刺內(nèi)關、神門穴并靜注胺碘酮，復律成功137 例，占90.13%。針刺內(nèi)關配合美西律或心律平口服治療頻發(fā)室性早搏，有效率高于單服藥物治療［37-38］。針刺迎香穴配合異博定、西地蘭或心律平治療快速性心律失常，有效率為 92%［39］。

在針灸與中藥結合治療快速性心律失常的試驗中，某些中成藥和湯藥出現(xiàn)頻率較高且配合針刺療效更佳: 參松養(yǎng)心膠囊［40-43］、養(yǎng)心湯［44］、平心定悸湯［45］及炙甘草湯［46］配合針刺常用于治療氣陰兩虛型快速性心律失常; 穩(wěn)心顆粒配合針刺用于治療冠心病性心律失常［47-48］、病毒性心肌炎導致的早搏［49］等。

2.4 其他療法治療快速性心律失常 除了常規(guī)針刺以外，耳穴貼壓治療快速性心律失常較為常見，且易推廣和操作。此外，溫針灸、腹針、穴位埋線、穴位注射、穴位按揉、耳穴注射等方法也取得不錯的療效。盧愛軍等［50］采用中藥驗方制成針形栓劑新型制劑植入穴位以治療功能性室性早搏，有效率 71.19%; 李紅［51］用靈龜八法按時取穴治療竇速，即時效應顯著; 尚榮等［52］用磁性皮內(nèi)針防治快速室上性心律失常，有效率74%; 對于頸源性、脊源性心律失常，多采用針刀治療。2.5 綜合療法治療快速性心律失常 臨床疾病的復雜性需要臨證靈活選取治療方式，根據(jù)不同病情聯(lián)合使用兩種或者多種療法。吳朝進［53］用針刺配合心理療法治療心律失常合并失眠; 毛愛民［54］以背俞穴( 心俞、厥陰俞) 挑治配合針刺治療冠心病室性心律失常;鄒敏［55］采用針刺配合隔姜灸治療心律失常，有效率為92.4%，療效優(yōu)于西藥組; 張麗莉等［56］用針氧療法治療期前收縮病人100 例，有效率為95%; 針氧療法還治愈了2 例先天性心臟病術后陣發(fā)性房性心動過速［57］; 周子信等［58］用“實驗經(jīng)絡針灸療法”配合吸氧治療110例期前收縮，有效率為70.83%。

3 結 語

目前臨床上治療心律失常仍以藥物為主。自CAST［59］研究發(fā)表以來，抗心律失常藥物的不良反應被廣為關注，主要包括致心律失常作用及其他系統(tǒng)損害。根據(jù)歷年抗心律失常藥不良反應( ADR) 報告，胺碘酮是引起最多ADR 的單個藥物［60］。在加強規(guī)范用藥的同時，出現(xiàn)了一些非藥物療法，如射頻消融術、心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術等，但費用高昂，人們正尋找著新的非藥物療法來解決這一局面。諸多臨床實驗及動物實驗研究表明，針灸是一種相對安全、便捷、廉價的治療方式，治療快速性心律失常療效確切，且其調(diào)節(jié)效應是多因素、多層次、多方位的整體調(diào)節(jié)。Li 等［61］的一項薈萃分析顯示，針刺與常規(guī)抗心律失常藥治療陣發(fā)性室上速療效相當，且針刺對于室性早搏和竇性心動過速有效。針灸聯(lián)合藥物治療以及綜合療法可以減輕甚至避免不良反應的發(fā)生且治療效果優(yōu)于單用藥物治療，近年來有不少針刺用于急救取得療效的報道［62-63］。在此基礎上也萌生了新興的治療方法和治療器具，如磁性皮內(nèi)針、針形栓劑等，未來可以在臨床根據(jù)不同病情多推廣使用綜合性療法。但目前也存在一些問題:針刺也并非是完全安全的，文獻中有報道發(fā)生了2 例針刺誘發(fā)心律失常的情況［64-65］，因此在針刺治療時臨床醫(yī)師需要密切關注病人病情變化。在以往的臨床研究中，文獻質(zhì)量較低，缺少嚴格設計的隨機對照實驗，研究層次不夠深入; 治療的有效性判斷依據(jù)缺乏客觀、統(tǒng)一的標準，對遠期效應的跟蹤與對照研究甚少; 在穴位選取上較為主觀，缺乏客觀篩選和穴位間的療效對比，難以統(tǒng)一; 針灸治療的臨床試驗雖多，但缺乏對具體參數(shù)等細節(jié)的整理歸納及規(guī)律探討。因此需要更多高質(zhì)量的臨床試驗，在此基礎上探索針灸治療快速性心律失常診療規(guī)范，以更好地推廣普及，指導臨床。