高 倩

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

脛骨骨折是臨床骨科較為常見(jiàn)的骨折類型，Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常合并腓骨下段、內(nèi)踝等處骨折及踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷[1]。按照OA/OTA分型，C3型是最為復(fù)雜的Pilon骨折，其關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、脛骨縮短明顯、血運(yùn)較差，由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)、固定困難。目前，手術(shù)復(fù)位固定是治療Pilon骨折的首選方式，但是術(shù)后常發(fā)生血管損傷、軟組織損傷、傷口感染等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到骨折端愈合及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2-3]。有相關(guān)研究表明，采取科學(xué)合理的護(hù)理方式，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[4]。本次研究著重探討分析鎖定加壓鋼板結(jié)合Herbert螺釘治療C3型Pilon骨折的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選取本院2017年3月-2018年3月收治的C3型Pilon骨折患者70例作為本次研究的對(duì)象，按照護(hù)理方式將患者分為2組，對(duì)照組35例患者中男性23例，女性12例；年齡30-65歲，平均年齡(46.3±5.7)歲；骨折原因：交通事故16例，高處墜落12例，跌倒7例；開(kāi)放性骨折12例，閉合性骨折23例。觀察組35例患者中男性24例，女性11例；年齡31-66歲，平均年齡(46.7±5.8)歲；骨折原因：交通事故15例，高處墜落12例，跌倒8例；開(kāi)放性骨折11例，閉合性骨折24例。2組間基本資料比較不存在明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：(1)手術(shù)方法。1期治療首先清除骨折部位開(kāi)放性創(chuàng)傷面，采用藥物消除腫脹，用外固定支架進(jìn)行臨時(shí)固定，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后，行2期切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療。選擇踝關(guān)節(jié)前正中位置為手術(shù)入路，切開(kāi)皮膚和關(guān)節(jié)囊充分暴露骨折部位，翻開(kāi)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊，暴露關(guān)節(jié)面中央壓縮塌陷骨塊及后關(guān)節(jié)面骨塊，采用克氏針將關(guān)節(jié)面各骨塊復(fù)位后進(jìn)行臨時(shí)固定。在C型臂X線透視下達(dá)到滿意效果后，采用直徑3.5mm的Herbert螺釘進(jìn)行固定，采用自體髂骨或同種異體骨對(duì)骨缺損部位進(jìn)行填充。再在內(nèi)踝處作一長(zhǎng)約2cm縱向切口，經(jīng)骨膜外插入鎖定鋼板，骨折遠(yuǎn)端用鎖定螺釘固定，骨折近端用普通加壓螺釘固定。術(shù)后采用無(wú)菌敷料加壓包扎，用石膏外固定3周。(2)護(hù)理方法。2組均采用骨科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，對(duì)于開(kāi)放性骨折，徹底清除創(chuàng)傷部位的污染物并給予抗感染治療，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)治療，術(shù)后密切觀察骨折及傷口愈合情況，按照醫(yī)囑給予藥物治療，防止創(chuàng)傷部位感染，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加綜合性護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①術(shù)前護(hù)理。由于患者受到突發(fā)創(chuàng)傷的打擊，心理難免會(huì)產(chǎn)生焦躁抑郁的負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地與其溝通交流，緩解其煩躁不安的緊張情緒，疏導(dǎo)其心理壓力。詳細(xì)向患者講解所采用的治療方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其保持平和開(kāi)朗的心態(tài)，勇敢面對(duì)傷痛，樹(shù)立信心和勇氣，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。按照醫(yī)囑采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，采用甘露醇、地塞米松進(jìn)行脫水、消除腫脹治療。②術(shù)后護(hù)理患者。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)幫助采用去枕平臥體位，頭偏向一側(cè)，患肢抬高30°-40°，以利于血液回流心臟，有助于消除腫脹。6小時(shí)后可適量飲水，進(jìn)食清淡易消化食物。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患肢會(huì)出現(xiàn)疼痛感或沉重感，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極與其進(jìn)行溝通交流，如果患者主述疼痛感加重難以忍受時(shí)，首先應(yīng)檢查傷口部位是否存在壓迫或腫脹，踝骨隆突出部位是否用棉墊與石膏進(jìn)行隔離，同時(shí)采用平和舒緩的話語(yǔ)同患者交談，以分散其對(duì)疼痛的關(guān)注度，緩解因疼痛所引發(fā)的焦躁不安的情緒。如果沒(méi)有引起疼痛的異常情況，可報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。由于脛骨遠(yuǎn)端皮膚和皮下組織較薄，血運(yùn)較差，傷口愈合較慢，加之受創(chuàng)傷時(shí)皮膚挫傷污染嚴(yán)重，容易引起感染。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的體溫、患肢血運(yùn)、傷口周圍的溫度及疼痛加劇等情況，及時(shí)給予抗生素預(yù)防和治療，清洗傷口、更換敷料時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。因患肢長(zhǎng)時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)，血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)膠原蛋白漿液滲出發(fā)生粘連，造成關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極向患者講解盡早開(kāi)展功能恢復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)其采用科學(xué)合理的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1-2天，可根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)其開(kāi)始床上鍛煉，以做足趾跖曲背伸、腓腸肌和股四頭肌舒展伸縮、膝關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)為主，開(kāi)始時(shí)5-10min/次，5-10次/d，逐延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和次數(shù)?；颊叩奶弁锤邢Щ驕p輕后，指導(dǎo)其在床上開(kāi)展直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬高角度為30°-40°，3-5min/次，5-10次/d。術(shù)后3-4天，可指導(dǎo)患者下床拄雙拐在床邊站立，嚴(yán)禁患肢負(fù)重，開(kāi)始時(shí)站立3-5分鐘，無(wú)頭暈等不適感則可借助雙拐行走，但患肢仍不能受力，5-10min/次，3-5次/d。術(shù)后2周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸等運(yùn)動(dòng)，逐漸加大踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和幅度，以無(wú)疼痛感為宜，術(shù)后4-6周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練?；颊呖祻?fù)出院時(shí)，指導(dǎo)其繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 觀察指標(biāo)[5-9]：(1)臨床治療效果。采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后6周和6個(gè)月時(shí)的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：評(píng)分>92分，無(wú)任何疼痛或腫脹，步態(tài)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：評(píng)分為87-92分，有輕微疼痛或腫脹，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常的75%；可：評(píng)分為65-86分，行走時(shí)疼痛但無(wú)需用藥鎮(zhèn)痛，有中度腫脹，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常的50%；差：評(píng)分<65分，有疼痛或腫脹，跛行，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常的50%以下。(2)術(shù)后發(fā)生血管損傷、軟組織損傷、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)患者對(duì)護(hù)理的滿意程度。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以t檢驗(yàn)；2組間比較差異以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后6周踝關(guān)節(jié)功能比較：觀察組患者術(shù)后6周時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(x2=4.629,P=0.031<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后6周踝關(guān)節(jié)功能比較(n=35，n，%)

5.2 2組患者術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能比較：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(x2=5.285,P=0.022<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能比較(n=35，n，%)

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(x2=3.968,P=0.046<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.4 2組患者術(shù)后滿意度比較：觀察組患者對(duì)護(hù)理的總滿意率明顯高于對(duì)照組(x2=5.081,P=0.024<0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后滿意度比較(n，%)

討 論

C3型Pilon骨折是脛骨骨折分類中最為復(fù)雜、嚴(yán)重的類型，脛骨遠(yuǎn)端粉碎、關(guān)節(jié)面對(duì)合不良、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，具有高度不穩(wěn)定性，治療難度大、恢復(fù)周期長(zhǎng)[10-11]。臨床治療以獲得滿意的關(guān)節(jié)復(fù)位和骨折端愈合，恢復(fù)脛骨解剖力線，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重新獲得正常的生理和運(yùn)動(dòng)功能為最佳效果，同時(shí)最大限度避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。鎖定加壓鋼板結(jié)合Herbert螺釘是治療C3型Pilon骨折較為理想的方法，能夠有效確保關(guān)節(jié)的復(fù)位和穩(wěn)定，促進(jìn)骨折端快速愈合，迅速恢復(fù)正常生理功能[12-13]。綜合性的護(hù)理干預(yù)有助于緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)對(duì)治療護(hù)理的配合程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6周和6個(gè)月時(shí)的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組；術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；對(duì)護(hù)理的總滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。充分表明，在采用鎖定加壓鋼板結(jié)合Herbert螺釘治療C3型Pilon骨折的過(guò)程中，實(shí)施綜合性護(hù)理具有非常積極的臨床作用和非常顯著的臨床效果。