陳 媚 張衛(wèi)軍

( 翁源縣人民醫(yī)院 ， 廣東 韶關(guān) 512600 )

在我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加劇背景下，每年行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來(lái)越多[1]，患病率逐漸升高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖關(guān)節(jié)病變的最有效手段[2]，在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能 、提高患者生活質(zhì)量方面療效確切。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，老年患者由于機(jī)體各器官功能衰退，免疫功能處于相對(duì)低下狀態(tài)，加之老年人多合并心腦血管疾病，因此對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，存在較大的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氣管插管全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年6月-2018年9月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者72例為本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)研究前秉承隨機(jī)分配原則將所有患者分成觀察組和對(duì)照組。所有患者經(jīng)臨床診斷為股骨頸骨折，均確定行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，ASA分級(jí)在Ⅱ-III級(jí)之間。觀察組36例，男性22例、女性14例，最大年齡82歲，最小年齡60歲，合并糖尿病和高血壓例數(shù)分別為8例和5例；對(duì)照組36例，男性25例、女性11例，合并糖尿病和高血壓例數(shù)為7例和4例，對(duì)患者的一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在性別、年齡、合并癥等方面無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05)。

2 方法：2組患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度，并行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥位，選擇L2-3或者L3-4間隙穿刺，在穿刺成功后推注0.5%羅哌卡因2-3ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，同時(shí)向上行硬膜外腔置管，調(diào)整麻醉平面，確保麻醉平面在 T8以下。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求追加利多卡因和羅哌卡因維持麻醉，術(shù)中應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧。對(duì)照組患者采用氣管插管全麻。采用依托咪酯0.2mg/kg(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)、舒芬太尼0.2μg/kg(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)和咪達(dá)唑侖0.06mg/kg(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司(國(guó)產(chǎn))，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)誘導(dǎo)，瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)和丙泊酚(廠家：廣東嘉博制藥有限公司，迪施寧丙泊酚乳狀注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H2005842)靜脈泵入維持麻醉，2種藥物應(yīng)用劑量分別為0.5-1μg/kg/min和5mg/kg/h。2組術(shù)中均密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，當(dāng)血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)給予麻黃堿，并加快輸液速度，當(dāng)心率低于50次/min 時(shí)則給予阿托品[3]。

3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)前、麻醉后或誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢(對(duì)照組組拔管時(shí))BP、HR，觀察2組患者的麻醉效果，麻醉藥物的種類和用量，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)等。將上述所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

4 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)優(yōu) ：患者術(shù)中沒有疼痛感 ，無(wú)臟器牽拉感 ，沒必要輔助用藥 ；(2)良 ：患者有輕微的痛感和 牽拉感 ，但可忍受 ，沒必要輔助用藥 ；(3)差 ：術(shù)中有明顯的疼 痛和牽拉感 ，不能忍受 ，需進(jìn)行輔助用藥。 總有效率為(優(yōu) + 良)例數(shù)/總例數(shù) × 100% 。

6 結(jié)果

6.1 2組患者各時(shí)間段BP、HR的變化對(duì)比：2組患者麻醉后的BP較麻醉前均有明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組患者在拔管時(shí)血壓明顯增高，心律增快，觀察組麻醉后 BP、HR指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0．01)，見表1。

表1 2組患者BP、HR的比較次/min)

6.2 2組麻醉效果的比較:觀察組患者麻醉優(yōu)良率為94.4%，對(duì)照組患者麻醉優(yōu)良率為91.7%，2組都取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組麻醉效果的比較(n，%)

6.3 麻醉藥物的種類及用量的比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，觀察者的術(shù)后平均不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，麻醉恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，見表3。

表3 麻醉藥物的對(duì)比及麻醉術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比

6.4 2組患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)和精神狀況比較：觀察組患者術(shù)畢全部送回普通病房，且無(wú)出現(xiàn)煩躁和術(shù)后譫妄狀況。對(duì)照組患者有6例(16.7%)在拔管后出現(xiàn)煩躁， 用鎮(zhèn)靜藥后好轉(zhuǎn)，術(shù)畢有2例(占5%)清醒延遲，分別于2.5和3小時(shí)后拔管。

討 論

目前，髖關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)成為老年人群高發(fā)病癥之一[5]，容易造成老年患者行動(dòng)功能受損，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。通常多對(duì)該病癥患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)方法能夠從根本上改善患者步行功能，提高其生活質(zhì)量[6]。

老年患者年齡較大，多患有不同類型基礎(chǔ)疾病，患者手術(shù)應(yīng)激承受能力較差[7]，這對(duì)臨床手術(shù)效果及預(yù)后質(zhì)量均會(huì)造成影響。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其也是影響患者應(yīng)激反應(yīng)的主要條件之一[8]。本實(shí)驗(yàn)共選取72例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，觀察組和對(duì)照組患者均36例，2組患者在臨床手術(shù)過程中分別接受腰硬聯(lián)合麻醉和全麻，結(jié)果顯示2組患者都取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)中生命體征的變化，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)都優(yōu)于對(duì)照組，且從預(yù)后質(zhì)量來(lái)看觀察組預(yù)后更好，相比于對(duì)照組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況、拔管時(shí)間而言，觀察組患者均更短(P<0.01)；同時(shí)觀察組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組的麻醉藥物的用藥量和種類均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，全身麻醉和腰硬麻醉都是老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較合適的麻醉方式；但相對(duì)于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)血液動(dòng)力學(xué)干擾更少、術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，麻醉藥用藥種類和劑量更小以及更低的費(fèi)用，因此更適合臨床的應(yīng)用。