《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出要建立并完善分級診療體系，可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善居民就醫(yī)連續(xù)性[1]?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》指出，護(hù)理服務(wù)應(yīng)不斷滿足人民的健康需求，服務(wù)領(lǐng)域逐步向家庭、社區(qū)延伸[2]。在分級診療的趨勢下，延續(xù)性的治療與護(hù)理可以在醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式(hospital-community-home，HCH)下實(shí)現(xiàn)延續(xù)。HCH嬰幼兒健康照護(hù)模式是一種以社區(qū)醫(yī)院為中心，通過HCH對嬰幼兒健康實(shí)施一體化管理的服務(wù)模式，有效實(shí)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，二孩政策的開放，社會(huì)和家庭對嬰幼兒的健康越來越重視，但受環(huán)境、社會(huì)因素及人們的行為和生活方式的影響，嬰幼兒疾病譜也在發(fā)生變化，先天性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸道疾病和意外事件成為嬰幼兒死亡的主要原因[3]，由此，給各大醫(yī)院帶來很大的壓力，也給家庭造成很大的負(fù)擔(dān)。為解決該問題，現(xiàn)在政府不斷鼓勵(lì)和呼吁延續(xù)護(hù)理，HCH模式就是實(shí)施延續(xù)護(hù)理的一種方式，社區(qū)醫(yī)院是該模式運(yùn)行的中心，承擔(dān)聯(lián)絡(luò)、監(jiān)管、實(shí)踐和反饋。本研究針對目前已開展HCH模式的社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)護(hù)士展開訪談，以深入了解HCH模式的運(yùn)行現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取某市已試點(diǎn)開展HCH模式社區(qū)醫(yī)院的不同年齡、學(xué)歷、職稱的社區(qū)護(hù)士為訪談對象，并統(tǒng)一編號。社區(qū)納入標(biāo)準(zhǔn)：已開展試點(diǎn)HCH嬰幼兒健康照護(hù)1年及以上；訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士，均自愿參加訪談，在社區(qū)從事護(hù)理和健康管理工作5年及以上。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

根據(jù)開展HCH模式的目的及內(nèi)容初步擬定訪談條目，選取2名訪談對象進(jìn)行預(yù)談，根據(jù)預(yù)談結(jié)果和專家指導(dǎo)后，確定訪談提綱。①在開展HCH模式的過程中，社區(qū)護(hù)士的主要職責(zé)是什么？②在開展HCH模式時(shí)主要的服務(wù)內(nèi)容有哪些？能否滿足服務(wù)對象的需求？③您認(rèn)為實(shí)現(xiàn)嬰幼兒健康照護(hù)HCH模式的管理，存在哪些困難？④關(guān)于HCH模式的全面開展，您的建議或感受有哪些？訪談方式：由2名訪談?wù)吲c訪談對象進(jìn)行面談；訪談地點(diǎn)：社區(qū)會(huì)議室；訪談時(shí)間：30 min；談話內(nèi)容記錄：錄音筆錄音及記筆記。訪談前與訪談對象說明訪談目的及要求，做簡單的培訓(xùn)，排除外環(huán)境和情緒的干擾。訪談結(jié)束后，與談話對象確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)及完整性。

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后，所得資料采用Colaizzi 7步法進(jìn)行資料分析[4]：①再次認(rèn)真聽取錄音和查看筆記；②提煉有意義的內(nèi)容；③對反復(fù)提及的內(nèi)容進(jìn)行編碼；④將編碼后的內(nèi)容進(jìn)行匯總；⑤寫出詳細(xì)無遺漏的陳述；⑥辨別出相同和相似的觀點(diǎn)；⑦再次通過電話與訪談?wù)咔笞C。最后通過研究者綜合分析資料，得出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象的基本情況

本研究最終訪談了16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的16名社區(qū)護(hù)士，編號1～16，訪談對象基本情況見表1。

表1 訪談對象基本情況

2.2 主題

經(jīng)過16次的面談和電話確認(rèn)，經(jīng)綜合分析和反復(fù)確認(rèn)，最終汲取3個(gè)主題。

2.2.1 主題1：HCH模式已初步得到社區(qū)護(hù)士和社區(qū)居民的認(rèn)可

HCH模式已初步得到社區(qū)護(hù)士和服務(wù)對象家庭的認(rèn)可，基本能滿足服務(wù)對象的健康需求。護(hù)士2：“HCH模式在我中心已推廣2年了，最開始大家都很排斥，因?yàn)樾枰磸?fù)跟上級醫(yī)院和服務(wù)對象進(jìn)行溝通，有時(shí)還不被大家理解，還要進(jìn)行平臺的管理，還要教服務(wù)對象使用平臺，給工作帶來很大的壓力，但通過2年的不斷摸索，現(xiàn)在運(yùn)行得越來越好，特別是當(dāng)?shù)玫椒?wù)對象的認(rèn)可時(shí)，現(xiàn)在大家基本都接受HCH模式的運(yùn)行了?！弊o(hù)士5、護(hù)士6：“我中心開展HCH模式有1年多了，剛開始上戶做回訪和健康教育時(shí)很多家長態(tài)度不太友好，有點(diǎn)愛理不理的，經(jīng)過反復(fù)多次的溝通和指導(dǎo)，他們既感受到了我們的誠意，也感受到了HCH模式的好處，上次有個(gè)家長說，我們的服務(wù)是一種低成本、高效益的服務(wù)。”護(hù)士8：“有1位腦癱的患兒，之前一直在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從我中心開展HCH模式以來，就在我們這接受訓(xùn)練，半年來孩子恢復(fù)狀況很好，因?yàn)槲覀兘?jīng)常會(huì)有上級醫(yī)院醫(yī)生來進(jìn)行指導(dǎo)，中心護(hù)士還會(huì)定期上門進(jìn)行服務(wù)和指導(dǎo)，減輕了家庭照護(hù)壓力，前段時(shí)間還給我們送來錦旗表示感謝呢！”護(hù)士14：“雖然我們的工作量增加了，但看到孩子健健康康，家長開開心心，我們覺得一切的付出都是值得的”。

2.2．2 主題2：三級甲等綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院對HCH模式運(yùn)行的支持與配合還需進(jìn)一步完善

HCH模式的開展雖已得到社區(qū)護(hù)士和服務(wù)對象的認(rèn)可，但對于三級甲等綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院對HCH嬰幼兒健康照護(hù)的支持與配合還需進(jìn)一步完善。護(hù)士7：“因我中心的醫(yī)療和照護(hù)水平有限，需要上級醫(yī)院的支持，但因上級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作量和工作壓力也很大，在預(yù)約的時(shí)候有時(shí)會(huì)出現(xiàn)時(shí)間上很難對接，這樣就會(huì)出現(xiàn)不能及時(shí)滿足服務(wù)對象的需求，影響居民對我們的信任?！弊o(hù)士1、護(hù)士2：“我中心現(xiàn)在主要是通過網(wǎng)絡(luò)平臺跟上級醫(yī)院進(jìn)行對接，但因?yàn)獒t(yī)院沒有專門的工作人員進(jìn)行平臺的管理，都由醫(yī)護(hù)人員直接對接，但他們工作很忙，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)信息發(fā)出，很長時(shí)間不見信息的回饋?！弊o(hù)士15：“我中心是上級醫(yī)院每周定期安排專家坐診和指導(dǎo)，但因有時(shí)孩子不能根據(jù)專家的時(shí)間來社區(qū)，就出現(xiàn)需要專家指導(dǎo)的時(shí)候?qū)＜也辉冢瑢?dǎo)致患兒不得不去醫(yī)院就診?！弊o(hù)士16：“與我中心建立聯(lián)盟的上級醫(yī)院有4所，但因這4所醫(yī)院只單方面與我中心聯(lián)系，醫(yī)院之間沒有做到信息互通，資源共享，也給我們的工作帶來一些麻煩”。

2.2.3 主題3：HCH模式的開展存在人力資源、醫(yī)療資源短缺及平臺運(yùn)行暫不成熟的問題

HCH模式雖已在很多城市和地區(qū)推廣應(yīng)用，但HCH模式的運(yùn)行存在人力資源和醫(yī)療資源短缺及平臺應(yīng)用暫不成熟的問題。護(hù)士3、護(hù)士4：“HCH模式的效果現(xiàn)在已經(jīng)突顯出來了，但對于社區(qū)的壓力還是很大的，現(xiàn)在最大的壓力就是人員的不足，我們平臺現(xiàn)在每天收到約訪下戶的訂單越來越多，但因人員不足，經(jīng)常會(huì)推遲下戶，容易產(chǎn)生信任危機(jī)。”護(hù)士9、護(hù)士10：“我們以前頭疼下戶，是因?yàn)椴槐淮?，現(xiàn)在頭疼下戶，是用戶需求量越來越大，總是忙不過來?！弊o(hù)士5：“HCH模式的運(yùn)行需要一些高學(xué)歷或者資深的醫(yī)護(hù)工作者，我們自開展HCH模式以來，一直在對外招聘高學(xué)歷人才和做人才引進(jìn)，但效果都不好，都不愿意來?！弊o(hù)士13：“‘你們社區(qū)這個(gè)藥也沒有，那個(gè)藥也沒有，我都不想去了’，這是上次回訪的時(shí)候，一個(gè)寶寶的奶奶說的。社區(qū)不像醫(yī)院，很多藥沒有，很多藥也沒有使用權(quán)限，也沒有高端精密的儀器設(shè)備，很難取得病人的完全信任和滿足?！弊o(hù)士11：“現(xiàn)在是信息時(shí)代，HCH一體的健康照護(hù)模式，主要是通過網(wǎng)絡(luò)平臺傳遞信息和需求，同時(shí)通過平臺提供健康指導(dǎo)和服務(wù)，但現(xiàn)在平臺還不夠成熟，用戶的一些需求不能完全滿足，比如操作復(fù)雜，上次我做平臺使用培訓(xùn)的時(shí)候，很多家長都表示太復(fù)雜，不想學(xué)。有時(shí)信息之間也不能完全共享。”護(hù)士12：“我們中心因?yàn)闆]有專門的人進(jìn)行HCH平臺的管理，沒有充分發(fā)揮平臺的作用”。

3 討論

3.1 HCH模式的開展已得到社區(qū)護(hù)士及服務(wù)對象家庭的認(rèn)可

從社區(qū)護(hù)士的訪談中得知，HCH模式的運(yùn)行，已讓很多嬰幼兒家庭感知了它的好處，它不僅可以在線下提供就醫(yī)和護(hù)理，線上還有一對一的指導(dǎo)和針對性的健康教育，還有很多的早期教育和操作視頻供學(xué)習(xí)。在疾病高發(fā)階段，會(huì)有專人進(jìn)行追蹤服務(wù)和提醒，這都有效降低了社區(qū)嬰幼兒疾病的發(fā)生率，進(jìn)一步提高了嬰幼兒健康水平。嬰幼兒是一類特殊群體，因機(jī)體各大系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，機(jī)體抵抗力低，很容易受外環(huán)境、生活方式等因素的影響而導(dǎo)致疾病，所以針對嬰幼兒的健康，社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)除了要幫助有健康問題的嬰幼兒恢復(fù)健康，更大的責(zé)任是要做好嬰幼兒健康的促進(jìn)與維護(hù)，預(yù)防疾病的發(fā)生[5]。

3.2 三級甲等綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院對HCH模式運(yùn)行的支持與配合還有待進(jìn)一步提高

因我國社區(qū)醫(yī)療暫處于起步階段，資源和技術(shù)水平相對薄弱，可以應(yīng)對一些普通疾病的管理，針對疑難復(fù)雜的問題或技術(shù)要求較高問題還是有一定的困難。社區(qū)護(hù)士也一再強(qiáng)調(diào)，要合理、充分發(fā)揮三級甲等醫(yī)院和?？漆t(yī)院的作用。杜靜等[6]提到三級甲等醫(yī)院集中了優(yōu)質(zhì)的人才資源、物力資源、技術(shù)與信息資源，但病人多，病種多，醫(yī)院的壓力也很大。因此醫(yī)院與社區(qū)要建立聯(lián)盟，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺加強(qiáng)聯(lián)盟的建設(shè)與管理，要做到將醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源向基層輻射，引導(dǎo)嬰幼兒非急性疾病首選社區(qū)醫(yī)院就診，把社區(qū)醫(yī)院作為嬰幼兒健康的守門人，社區(qū)醫(yī)院要對嬰幼兒健康起到良好的監(jiān)管作用[7]。除此之外，還應(yīng)注意，社區(qū)病人與醫(yī)院病人的服務(wù)需求不同，社區(qū)條件跟醫(yī)院條件不同，社區(qū)服務(wù)的目的跟醫(yī)院服務(wù)目的不同，要針對加入HCH聯(lián)盟的醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，做好?？谱o(hù)理人才與全科護(hù)理人才的培養(yǎng)與輸送[8]，以便更好地促進(jìn)與維護(hù)嬰幼兒健康。

3.3 HCH模式的運(yùn)行需進(jìn)一步充實(shí)人力資源、有效平衡醫(yī)療資源，開放醫(yī)療權(quán)限

隨著國家和社會(huì)對社區(qū)醫(yī)院的不斷呼吁，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)模式不斷地創(chuàng)新，現(xiàn)在居民對社區(qū)醫(yī)院的接受度越來越高[9]。但與此同時(shí)，居民對社區(qū)醫(yī)院的期待也越來越高，包括對抗生素的需求、深靜脈導(dǎo)管穿刺的需求、生物制劑的需求等[10]。然而，社區(qū)醫(yī)院受諸多因素的影響，如藥品種類、硬件設(shè)備短缺及護(hù)理權(quán)限受限等，無法完全滿足居民對醫(yī)療、護(hù)理的需求，進(jìn)一步阻礙了HCH模式的運(yùn)行。追其原因，我國社區(qū)醫(yī)療處于起步階段，機(jī)制體制建設(shè)暫不完善，醫(yī)療資源短缺，居民對社區(qū)醫(yī)院職責(zé)不了解，都是阻礙發(fā)展的原因[11-12]。因此，政府和醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)繼續(xù)加大宣傳和呼吁，加強(qiáng)居民對社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識與信任[13]，也要出臺更多、更好的政策鼓勵(lì)高學(xué)歷者加入社區(qū)醫(yī)療，充實(shí)社區(qū)醫(yī)院的人力資源。同時(shí)要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者的培養(yǎng)，一方面引進(jìn)高學(xué)歷和資深的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)做好現(xiàn)有醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育，以便能給他們開放更多的權(quán)限，充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在HCH模式中的主導(dǎo)作用[14]。

3.4 HCH一體化網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)與維護(hù)需進(jìn)一步完善

信息時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)平臺是確保HCH模式正常、有效運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，它既可簡化工作流程，減輕工作人員的壓力，提高工作效率，也可實(shí)現(xiàn)資源共享與信息互通[15]。社區(qū)護(hù)士多次提到，因平臺的建設(shè)不完善，維護(hù)不到位，沒有發(fā)揮平臺的最佳作用。因該平臺的使用對象除了受過高等教育的醫(yī)務(wù)工作者，還有一些普通的百姓，甚至還有很多是年邁的老人，建議軟件公司做好平臺的建設(shè)，在滿足用戶需求的基礎(chǔ)上盡量簡化操作流程。同時(shí)建議HCH一體化網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)設(shè)立專門的負(fù)責(zé)人進(jìn)行管理與維護(hù)，以便隨時(shí)能了解用戶的需求和更新平臺信息。

4 小結(jié)

HCH模式的發(fā)展速度雖不是很快，但它的作用已逐步突顯，被越來越多的服務(wù)對象認(rèn)可和接受。社區(qū)醫(yī)院是維護(hù)和促進(jìn)嬰幼兒健康的主要場所，也是HCH模式運(yùn)轉(zhuǎn)的中心，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者的培養(yǎng)，加強(qiáng)三級甲等綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的支持與配合，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)盟的建設(shè)，完善HCH網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)與管理，有效整合醫(yī)療資源，開放社區(qū)護(hù)士的醫(yī)療權(quán)限，將能有效促進(jìn)HCH模式的運(yùn)行與發(fā)展。