譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認(rèn)知障礙性精神紊亂綜合征，以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識(shí)水平變化為特征[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人譫妄發(fā)生率較高，是ICU病人中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。病人多無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和器質(zhì)性病變而出現(xiàn)了某種精神癥狀，主要是由于ICU病人生理上經(jīng)歷重大打擊，加上ICU病房的緊張氣氛和各種醫(yī)療設(shè)備的噪音等，病人的身心受到雙重折磨，使得病人心身適應(yīng)功能障礙，影響原發(fā)病的治療和恢復(fù)，并不同程度地增加病人在ICU的住院時(shí)間和費(fèi)用，加重病人的心理負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU譫妄的發(fā)生率一般為5%～40%，最高可達(dá)80%，老年病人的發(fā)生率為50%～60%[3]?？茖W(xué)、合理地護(hù)理干預(yù)能有效地預(yù)防、降低譫妄的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。網(wǎng)狀Meta分析的最大優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)治療同類(lèi)疾病的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，并按照某一結(jié)果指標(biāo)效果的好壞進(jìn)行排序，進(jìn)而選擇最優(yōu)治療方案[4]。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入研究

1.1.1.1 研究對(duì)象

ICU發(fā)生譫妄的病人，將美國(guó)Inouye教授根據(jù)《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第3版修訂本)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的譫妄評(píng)定方法(confusion assessment method，CAM)[5]作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)；注意力障礙；思維混亂；意識(shí)清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[6]。其年齡、性別、種族、國(guó)籍不限。

1.1.1.2 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組采用認(rèn)知功能鍛煉、常規(guī)護(hù)理、譫妄的管理、循證護(hù)理、增加視頻訪視、ICU護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視、音樂(lè)療法、耳穴貼壓、運(yùn)動(dòng)結(jié)合眼罩、增加家屬探視時(shí)間、中醫(yī)情志護(hù)理；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理(心理護(hù)理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

譫妄發(fā)生率、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間(d)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、譫妄值、對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②信息不完整、不清晰、出現(xiàn)錯(cuò)誤、設(shè)計(jì)有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計(jì)計(jì)算有誤和無(wú)法轉(zhuǎn)化為比值比(OR)值及其95%置信區(qū)間(95%CI)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、外文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed，the Cochrane Library，EMbase，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2017年4月21日。采用主題詞、自由詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：譫妄、急性腦綜合征、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、護(hù)理干預(yù)等，英文檢索詞包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7 OR #8 OR #9 OR #10

#12 #6 AND #11

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對(duì)。若有分歧，則通過(guò)雙方討論以達(dá)成一致意見(jiàn)或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第1作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究對(duì)象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③具體干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者根據(jù)Cochrane 5.1推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”評(píng)價(jià)[7]納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括：①選擇性偏倚；②實(shí)施偏倚；③測(cè)量偏倚；④隨訪偏倚；⑤報(bào)告偏倚；⑥其他偏倚。若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，由第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata SE 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料采用均方差(MD)為療效統(tǒng)計(jì)量，譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率、對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度為二分類(lèi)數(shù)據(jù)，采用OR為效應(yīng)量，并計(jì)算OR值的95%CI，分析中如遇發(fā)生數(shù)為零的研究，以0.5校正發(fā)生數(shù)。SAS、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間、APACHE Ⅱ、機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄值為數(shù)值變量，采用治療前后差值效應(yīng)量，借助相關(guān)系數(shù)(常模值0.5)估計(jì)差值的標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算差值的中位數(shù)和百分位法的95%CI。對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)估，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用OR及其95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3 152篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)802，閱讀文題和摘要初篩，排除不相關(guān)文獻(xiàn)1 865篇，非RCT文獻(xiàn)390篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，無(wú)主要結(jié)局指標(biāo)1篇，無(wú)法提取數(shù)據(jù)5篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)65篇，最終納入24篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

2.3 納入研究的基本特征

本研究共納入24項(xiàng)[1,8-30]關(guān)于綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU住院病人發(fā)生譫妄的影響RCT，發(fā)表時(shí)間為2011年—2017年，涉及2 705例病人，納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

注：B為認(rèn)知功能鍛煉；C為常規(guī)護(hù)理；D為譫妄的管理；E為循證護(hù)理；F為增加視頻訪視；I為ICU護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視；M為音樂(lè)療法；P為耳穴貼壓；S為運(yùn)動(dòng)結(jié)合眼罩；T為增加家屬探視時(shí)間；Z為中醫(yī)情志護(hù)理；①為譫妄發(fā)生率；②為SAS評(píng)分；③為對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度；④為ICU住院時(shí)間；⑤為VAP發(fā)生率；⑥為APACHE Ⅱ評(píng)分；⑦為機(jī)械通氣時(shí)間；⑧為譫妄值

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

19項(xiàng)研究[8-26]報(bào)告了譫妄發(fā)生率，結(jié)果顯示，在降低譫妄發(fā)生率方面增加家屬探視時(shí)間、認(rèn)知功能鍛煉、音樂(lè)療法、循證護(hù)理、運(yùn)動(dòng)結(jié)合眼罩、譫妄的管理、中醫(yī)情志護(hù)理、耳穴貼壓+音樂(lè)療法均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)研究[16,24,29]報(bào)告了SAS評(píng)分，結(jié)果顯示，在改善SAS評(píng)分方面，認(rèn)知功能鍛煉、中醫(yī)情志護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。12項(xiàng)研究[9,12,14-15,17-18,20,23-24,26-27,30]報(bào)告了ICU住院時(shí)間，結(jié)果顯示，在縮短ICU住院時(shí)間方面增加家屬探視時(shí)間+音樂(lè)療法、增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+音樂(lè)療法、認(rèn)知功能鍛煉、循證護(hù)理、中醫(yī)情志護(hù)理均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。7項(xiàng)研究[18,22-23,25-28]報(bào)告了APACHE Ⅱ評(píng)分，結(jié)果顯示，在改善APACHEⅡ方面，各種護(hù)理措施之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。5項(xiàng)研究[17-18,23,26,30]報(bào)告了機(jī)械通氣時(shí)間，結(jié)果顯示，在縮短機(jī)械通氣時(shí)間方面，增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+音樂(lè)療法、循證護(hù)理、譫妄的管理、ICU護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)研究[15,18,26]報(bào)告了VAP發(fā)生率，結(jié)果顯示，在降低VAP發(fā)生率方面，循證護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)研究[1,16,29]報(bào)告了譫妄值，結(jié)果顯示，在譫妄值方面認(rèn)知功能鍛煉、ICU護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。7項(xiàng)研究[8,13,15-16,24,29-30]報(bào)告了對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度，在提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度方面，增加家屬探視時(shí)間、增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+音樂(lè)療法、認(rèn)知功能鍛煉、中醫(yī)情志護(hù)理、ICU護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.2.1 譫妄發(fā)生率比較(見(jiàn)表2)

表2譫妄發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR值(95%CI)]

護(hù)理干預(yù)措施T+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CT+M+C1.38(0.29,6.59)T+B+M+C2.61(0.85,7.99)1.89(0.36,10.01)B+C1.22(0.54,2.75)0.88(0.20,3.87)0.47(0.17,1.27)M+C1.06(0.26,4.28)0.77(0.12,4.95)0.41(0.09,1.84)0.87(0.24,3.20)E+C1.58(0.54,4.60)1.14(0.22,5.86)0.60(0.18,2.05)1.29(0.50,3.34)1.49(0.34,6.52)S+C2.12(0.77,5.80)1.53(0.31,7.55)0.81(0.25,2.60)1.74(0.72,4.17)1.99(0.48,8.35)D+C2.25(0.89,5.73)1.63(0.35,7.67)0.86(0.29,2.60)1.85(0.84,4.07)2.13(0.54,8.45)Z+C0.50(0.12,2.06)0.36(0.05,2.36)0.19(0.04,0.88)1)0.41(0.11,1.54)0.47(0.08,2.69)P+M+C1.17(0.44,3.14)0.85(0.17,4.11)0.45(0.14,1.41)0.96(0.41,2.25)1.10(0.27,4.55)C5.14(2.62,10.11)1)3.72(0.91,15.22)1.97(0.81,4.83)4.22(2.68,6.65)1)4.85(1.43,16.42)1)護(hù)理干預(yù)措施E+CS+CD+CZ+CP+M+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CE+CS+C1.34(0.44,4.11)D+C1.43(0.50,4.09)1.07(0.40,2.86)Z+C0.31(0.07,1.41)0.23(0.05,1.01)0.22(0.05,0.90)1)P+M+C0.74(0.25,2.23)0.55(0.20,1.56)0.52(0.20,1.36)2.35(0.56,9.98)C3.26(1.42,7.50)1)2.43(1.15,5.14)1)2.28(1.20,4.34)1)10.36(2.96,36.18)1)4.40(2.14,9.05)1)

1)P<0.05

2.4.2.2 SAS評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3SAS評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[MD值(95%CI)]

護(hù)理干預(yù)措施B+CZ+C+QZ+C+HI+CZ+C+Q-2.57(-2.88,-2.26)1)Z+C+H-1.52(-1.82,-1.22)1)1.05(1.06,1.04)1)I+C-0.14(-0.12,-0.17)1)2.43(2.76,2.09)1)1.38(1.71,1.05)1)C-2.33(-2.95,-1.71)1)0.24(-0.07,0.55)-0.81(-1.13,-0.49)-2.19(-2.83,-1.54)1)

1)P<0.05

2.4.2.3 ICU住院時(shí)間比較(見(jiàn)表4)

2.4.2.4 APACHE Ⅱ評(píng)分比較(見(jiàn)表5)

2.4.2.5 機(jī)械通氣時(shí)間比較(見(jiàn)表6)

2.4.2.6 對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較(見(jiàn)表7)

2.4.2.7 VAP發(fā)生率比較(見(jiàn)表8)

表8VAP發(fā)生率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR值(95%CI)]

護(hù)理干預(yù)措施T+B+M+CE+CE+C0.75(0.07,8.20)C 0.15(0.02,1.29)0.20(0.06,0.63)1)

1)P<0.05

2.4.2.8 譫妄值比較(見(jiàn)表9)

表9譫妄值的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[MD值(95%CI)]

護(hù)理干預(yù)措施B+CI+CI+C5.17(5.43,4.9)1) C -2.13(-2.73,-1.53)1) -7.30(-8.16,-6.43)1)

1)P<0.05

3 討論

20世紀(jì)70年代，有研究首次報(bào)道了因ICU監(jiān)護(hù)不良造成的譫妄病例[12]。近年來(lái)，國(guó)外ICU譫妄已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注，但發(fā)生率仍然被嚴(yán)重低估[31]。國(guó)內(nèi)ICU譫妄也并未得到充分重視，對(duì)于ICU病人而言，譫妄可能是疾病本身的表現(xiàn)，也可能是疾病發(fā)展的先兆癥狀，而醫(yī)生和護(hù)士們往往只注重于糾正和逆轉(zhuǎn)病人生理功能的紊亂和器官衰竭，而忽略了病人精神狀態(tài)的改變和譫妄的防治。ICU病人引發(fā)譫妄后發(fā)生醫(yī)源性肺炎的危險(xiǎn)性增加10倍，誤吸、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率也極大增加，可能造成機(jī)械通氣病人意外拔管、脫機(jī)困難或拔管后再度插管[20]。目前臨床對(duì)譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但護(hù)士作為與ICU病人接觸時(shí)間最長(zhǎng)的工作人員，其臨床護(hù)理工作對(duì)譫妄病人的病情具有重要的影響作用，良好的護(hù)理干預(yù)可有效提高病人疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[12]。ICU由于嚴(yán)格的探視制度使病人無(wú)法獲得家人的陪伴與支持，多存在孤獨(dú)、恐懼等負(fù)面情緒，因而導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任，導(dǎo)致病人語(yǔ)言及情感交流障礙，繼發(fā)病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)煩躁不安，容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療產(chǎn)生誤解及不信任感，甚至造成拒絕治療的逆反心理，而有計(jì)劃的增加家屬探視時(shí)間，通過(guò)溝通交流，了解病人情緒變化，不僅可以及時(shí)獲得家屬的情感支持，疏通與社會(huì)聯(lián)系的渠道，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，還可避免護(hù)患溝通不利，緩解其恐懼、焦慮的情緒[6]。對(duì)意識(shí)清楚但經(jīng)口氣管插管不能言語(yǔ)的病人，選取圖形卡片進(jìn)行溝通交流，明確病人的需求意向，減少約束用具的使用，避免非計(jì)劃拔管及譫妄的發(fā)生，使病人熟悉ICU環(huán)境，創(chuàng)建一個(gè)溫馨、舒適、安靜、安全的病房環(huán)境，降低ICU噪音，各項(xiàng)治療工作集中操作，盡量降低各種儀器設(shè)備報(bào)警音，李綺慈等[27]研究表明，通過(guò)認(rèn)知功能鍛煉，對(duì)病人進(jìn)行定向訓(xùn)練，內(nèi)容包括地點(diǎn)、時(shí)間及方向等，可提高病人對(duì)周?chē)h(huán)境的真實(shí)感知度，促進(jìn)病人對(duì)自身的客觀認(rèn)識(shí)，從而降低譫妄的發(fā)生率，認(rèn)知功能鍛煉是預(yù)防ICU譫妄發(fā)生的有力措施；適當(dāng)?shù)牟捎靡魳?lè)療法可以使人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而使病人在應(yīng)激狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，并可通過(guò)影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放而達(dá)到鎮(zhèn)靜[32]；中醫(yī)情志護(hù)理以中醫(yī)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)順情從欲、說(shuō)理疏導(dǎo)、移情相制等理論依據(jù)，根據(jù)病人個(gè)性、心理需求達(dá)到軀體及心理治療的目的，確保了良好的療效及預(yù)后[24]；根據(jù)循證護(hù)理理念，以臨床實(shí)踐中特定的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)[26]，將病人的實(shí)際情況和需求與最可靠的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)科學(xué)、合理、有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防或降低譫妄的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人對(duì)醫(yī)院環(huán)境、自身病情及譫妄的了解，及時(shí)、有效的溝通，建立病人與醫(yī)護(hù)人員之間的信任，改善病人的不良情緒，增加其對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，促進(jìn)病人早日康復(fù)。本研究表明，各類(lèi)護(hù)理措施各有優(yōu)劣，建議結(jié)合臨床實(shí)際情況合理選擇。