熊上，李艷麗，廖春分，丁洪成

(1錦州醫(yī)科大學十堰市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北十堰442000；2湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院)

2型糖尿病屬于最常見的慢性病之一，病因復雜，病程周期長[1]，需要進行長期跟蹤管理。社區(qū)是糖尿病患者院外管理的主要場所，但社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源有限且醫(yī)院和社區(qū)對患者的管理缺乏聯(lián)動，導致目前糖尿病慢性病管理過程中，院內(nèi)和院外管理嚴重脫節(jié)，血糖不能得到有效控制。因此，有效的慢性病管理模式尤為重要。隨著信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開始進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代，基于互聯(lián)網(wǎng)的社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式為慢性病管理提供了新方向[2]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的社區(qū)-醫(yī)院一體化慢性病管理模式是利用網(wǎng)絡平臺建立病案資料數(shù)據(jù)庫，將慢性病患者納入包括有社區(qū)衛(wèi)生服務中心和綜合醫(yī)院的系統(tǒng)，兩級醫(yī)院各自立足于自己的功能與定位，各方享有充分的信息交流，為處在病程的患者提供一種連續(xù)系統(tǒng)的、成本效益好的防治模式[3，4]。本研究觀察了基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式在2型糖尿病患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4～10月我院內(nèi)分泌科住院需要轉(zhuǎn)介至堰橋社區(qū)的120例2型糖尿病患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準及病因?qū)W分型體系的2型糖尿病患者[5]；②患者有閱讀能力，能自主獨立完成問卷調(diào)查表；③患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有重要器官功能障礙患者,有嚴重2型糖尿病并發(fā)癥患者,有腫瘤病史及嚴重惡病質(zhì)患者；②合并有精神類疾病及認知溝通能力障礙者；③對本研究不配合及不能全程參與管理患者。觀察組男35例、女25例，年齡49～76(60.3±7.5)歲，病程1～19(8.6±4.2)年。對照組男36例、女24例，年齡48～78(61.2±6.3)歲，病程1～20(9.2±4.6)年。兩組患者一般資料具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會的批準同意。

1.2 糖尿病院外管理方法 患者入組后由我院內(nèi)分泌科醫(yī)生為其制訂診療、飲食及運動方案，兩組患者在住院期間均采取常規(guī)糖尿病管理模式，在出院前醫(yī)院與社區(qū)進行銜接，由社區(qū)醫(yī)生及護士負責對患者進行病案管理。對照組患者出院后由社區(qū)護士對患者每周進行電話隨訪，了解患者血糖、飲食、運動、用藥情況及病情進展等，針對患者存在的問題，由社區(qū)醫(yī)生進行指導及調(diào)整治療方案。觀察組患者出院后采用以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式進行管理，具體步驟如下。①建立慢性病管理團隊：由1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名糖尿病?？谱o士、2名社區(qū)醫(yī)生、2名社區(qū)護士組成；在管理開始前，對團隊人員進行以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式培訓；同時，觀察組患者接受培訓，告知其互聯(lián)網(wǎng)平臺的使用方法。②慢性病管理平臺設計與實施：設計醫(yī)護端和患者端管理平臺。慢性病管理醫(yī)護人員在醫(yī)護端查看患者就醫(yī)信息，與患者進行互動和隨訪?；颊叨似脚_為包括資料庫版塊(包括個人檔案、糖尿病日記、糖尿病知識、醫(yī)患交流)、積分互動版塊(包括簽到、發(fā)帖、糖友圈共享)、評價版塊(包括自測量表、線上隨訪)。其中，個人檔案填寫基本信息、糖尿病信息、既往史、生活習慣、家族史、個人史等；糖尿病日記用于記錄每天的健康數(shù)據(jù)，并設置血糖控制目標；糖尿病知識包括運動百科、新手必讀、飲食健康、藥物治療、并發(fā)癥、血糖監(jiān)測、控糖故事等；醫(yī)患交流版塊中，患者可與慢性病管團隊醫(yī)護人員進行線上溝通交流，并由團隊人員進行指導；患者在簽到、發(fā)帖、糖友圈共享版塊活動可獲取相應積分，積分可以兌換小禮品；自測量表包括糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病患者自我管理知識評價量表；線上隨訪會提前3 d在首頁發(fā)出提醒，系統(tǒng)根據(jù)患者上傳數(shù)據(jù)依據(jù)預警值進行自動評測，訪視結(jié)束后提示下次隨訪時間。研究期間，管理團隊主要成員每月檢查社區(qū)各項工作的落實情況，患者在社區(qū)所遇到的與疾病相關的問題，首先由社區(qū)醫(yī)師處理，若無法處理則上報給醫(yī)院，進一步探討解決方案。院外管理持續(xù)6個月后評價效果。

1.3 血糖、血脂指標及BMI檢測 分別于管理前(干預前)和管理結(jié)束后(干預后)比較兩組的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.4 糖尿病知識掌握情況評估 比較兩組干預前后糖尿病相關知識掌握情況，包括糖尿病飲食、空腹血糖控制適宜值、餐后血糖控制適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法等。

1.5 自我管理行為能力測評 干預前后對患者進行糖尿病自我管理行為量表[6]評分，量表包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥和吸煙6個維度，得分越高，說明患者的自我管理能力越好。

1.6 生活質(zhì)量評價 分別于干預前后采用WHO生存質(zhì)量評定量表簡表(WHO-QOL-BREF)[7]評價生活質(zhì)量，量表包括生理、心理、環(huán)境及社會關系4個不同領域，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖、血脂指標及BMI比較 對照組干預后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、BMI較干預前下降，觀察組患者干預后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、BMI較干預前下降，且觀察組干預后低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后血糖、血脂指標及BMI比較

注：與同組干預前相比，aP<0.05；與干預后觀察組相比，bP<0.05。

2.2 兩組糖尿病知識掌握情況比較 對照組干預后對糖尿病飲食、空腹血糖適宜值的知曉率高于干預前，觀察組干預后對糖尿病飲食、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法的知曉率均高于干預前(P均<0.05)。觀察組干預后對糖尿病飲食、餐后血糖適宜值、糖尿病并發(fā)癥、綜合治療方法的知曉率高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后糖尿病知識掌握情況比較[例(%)]

注：與同組干預前相比，aP<0.05；與干預后觀察組相比，bP<0.05。

2.3 兩組自我管理行為量表評分比較 觀察組干預后自我管理行為量表中的各項評分均較干預前提高，且在飲食控制、運動依耐性項目及總分均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后自我管理行為量表評分比較(分，

注：與同組干預前相比，aP<0.05；與干預后觀察組相比，bP<0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 兩組干預后生活質(zhì)量評分中的心理、生理、環(huán)境及社會關系領域得分均較前提高，且觀察組高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，

注：與同組干預前相比，aP<0.05；與干預后觀察組相比，bP<0.05。

3 討論

2型糖尿病患者需要長期的治療與管理，其目標在于良好的血糖控制、預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者的生活質(zhì)量[8]。由于疾病的特點及患者本身的因素，使得患者的大部分治療時間在院外進行，而患者出院后，沒有醫(yī)務人員的監(jiān)督，自我管理能力不足，對糖尿病認識不夠，飲食結(jié)構(gòu)及運動量不合理，加之降糖藥物和胰島素使用不規(guī)范，導致許多患者血糖水平控制不理想及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，最終影響生活質(zhì)量[9]。因此，有效的糖尿病管理模式顯得尤為重要。互聯(lián)網(wǎng)具有高效、便捷、及時、個體化的特點[10]，采用信息化技術(shù)，可以實現(xiàn)慢性病智能化監(jiān)測、遠程指導管理。因此，本研究將互聯(lián)網(wǎng)運用于2型糖尿病的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式中。

陳志剛等[11]研究表明，2型糖尿病與肥胖、高脂血癥密切相關。高血糖及肥胖的2型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是微血管并發(fā)癥[12]。目前認為，良好的血糖控制、調(diào)整血脂、控制BMI可以延緩并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BMI較干預前降低，且低于對照組。這提示將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療引入糖尿病管理，將會得到良好的血糖、血脂控制效果，進而有效防治糖尿病并發(fā)癥。

對糖尿病全面的認識和良好的自我管理能力能夠幫助患者有效控制病情、預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[14]。從本研究結(jié)果中可見，大多數(shù)患者對空腹血糖控制適宜值有相對充分的認識，但對糖尿病的其他知識認識嚴重不足，這與汪春燕等[15]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的糖尿病健康教育宣傳效果不理想。而本研究所用平臺中的糖尿病知識模塊有助于患者隨時隨地利用空閑時間反復去閱覽糖尿病知識，使得觀察組患者對糖尿病的認識水平明顯提高。觀察組干預后自我管理行為量表中的飲食控制、運動依耐性及總分得分較對照組有明顯提高，但量表中的足部護理、監(jiān)測依從性無明顯差異?？偡钟胁町愓f明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能提高患者的自我管理能力，這與于大玲等[16]研究結(jié)果相一致。網(wǎng)絡平臺的糖尿病日記模塊需患者每天上傳飲食及運動數(shù)據(jù)，一定程度上起到了督促作用，提高了自我管理效果。而監(jiān)測依從性管理得分較差原因可能是監(jiān)測血糖時疼痛及監(jiān)測費用昂貴等，足部護理管理得分較差可能與患者沒有意識到足部并發(fā)癥的嚴重性及足部護理的重要性有關[17]。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者各維度自我管理情況，有針對性地進行管理。

2型糖尿病患者需要長期反復住院、定期復查、規(guī)律治療、定期檢測等控制病情，極易誘發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理障礙的產(chǎn)生，導致患者生活質(zhì)量下降[18]。有關研究結(jié)果提示，焦慮、抑郁情緒與2型糖尿病患者生活質(zhì)量的多個領域有關，其中主要為心理領域。此外，患者焦慮、抑郁情緒與軀體疼痛呈正相關，涉及生理領域[19]。從本研究結(jié)果可見，干預后觀察組生活質(zhì)量明顯提高，生活質(zhì)量評分高于對照組。這提示基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式通過網(wǎng)絡平臺進行健康信息傳遞、個體化的遠程診療、心理咨詢指導及醫(yī)院與社區(qū)之間的銜接交流可有效提高糖尿病患者對糖尿病的認知水平，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，提高自我管理能力，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，將基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式運用于2型糖尿病的治療過程中，可以有效控制血糖、血脂水平，提高患者對2型糖尿病的認知水平及自我管理效能，改善生活質(zhì)量。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可對糖尿病患者進行個體化的治療及隨訪，不僅能解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的情況，而且降低了醫(yī)療費用，為糖尿病患者帶來了新的希望，將成為未來慢性病管理的新方向。