蔣培琴，張 紅，穆福婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201800）

糖尿病為內(nèi)分泌科常見慢性終身性疾病，隨著近年來生活水平的日益提高，糖尿病患者的發(fā)病率也日益增長。目前，我國針對糖尿病治療的基礎(chǔ)是生活方式的干預(yù)，若血糖控制未達(dá)標(biāo)時則需進(jìn)入藥物治療［1］。然而治療糖尿病藥物的種類繁多，不同種類的藥物服用時間及方法上也各有不同，患者對于藥學(xué)知識缺乏，以及對降糖藥物產(chǎn)生誤解而導(dǎo)致用藥依從性差，并由于疾病等因素導(dǎo)致心理狀態(tài)發(fā)生變化，均將嚴(yán)重影響其治療效果［2-3］。 而治療難點(diǎn)在于，其治療效果除臨床醫(yī)師給予正確診斷與治療方案外，患者是否具有良好的用藥依從性，按醫(yī)囑正確、及時、按量使用降糖藥物，是控制糖尿病并發(fā)癥的一個重要因素。本研究旨在探討個體化出院指導(dǎo)對2型糖尿病患者用藥依從性的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—12月收治于本院并出院的2型糖尿病患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年美國糖尿病協(xié)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞25歲；意識清晰,具有自理能力，有基礎(chǔ)的閱讀理解能力；出院前血糖已控制穩(wěn)定，空腹血糖≤7.2 mmol/L，糖尿病伴并發(fā)癥均已得到控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活無法自理；認(rèn)知及判斷能力障礙；有嚴(yán)重的糖尿病伴并發(fā)癥并未得到控制。隨機(jī)分為觀察組（n=150）和對照組（n=150）。觀察組中，男 75例，女 75例；年齡：29～45歲 36 例，46～55 歲39例，56～65歲 44例，66～80歲 31例；病程：0～6年24例，7～12年 42例，13～18年 45例，19～24年 39例；婚姻狀況：已婚77例，未婚73例；職業(yè)情況：在職48例，退休53例，待業(yè)49例；醫(yī)保情況：醫(yī)保82例，非醫(yī)保68例；出院前糖化血紅蛋白8.244%。對照組中，男 78例，女 72例；年齡：29～45歲 33例，46～55歲35例，56～65歲 40例，66～80歲 42例； 病程：0～6年30例，7～12年 48例，13～18年 30例，19～24年 42例；婚姻狀況：已婚76例，未婚74例；職業(yè)情況：在職60例，退休49例，待業(yè)41例；醫(yī)保情況：醫(yī)保77例，非醫(yī)保73例；出院前糖化血紅蛋白8.630%。兩組患者性別、年齡、病程、婚姻狀況、職業(yè)情況、醫(yī)保情況、出院前糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)出院指導(dǎo) 出院前由責(zé)任護(hù)士按院部操作流程進(jìn)行藥物發(fā)放，并進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，給予出院小結(jié)。

1.2.2 觀察組個體化出院指導(dǎo) 在實(shí)施前，經(jīng)?？茖W(xué)習(xí)培訓(xùn)后由資質(zhì)認(rèn)定的床位醫(yī)師、臨床藥師及責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行，在患者出院前，共同制訂個體化的《出院用藥指導(dǎo)宣教單》，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院藥物的發(fā)放，同時根據(jù)個體化用藥宣教單向患者及其家屬進(jìn)行用藥知識指導(dǎo)，內(nèi)容主要根據(jù)：患者用藥方案，寫明每種藥物使用目的、名稱、劑量、具體服藥時間和方法、作用，告知切勿擅自調(diào)整藥物種類、用量。告知可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及藥物禁忌等信息，及其不良反應(yīng)時的應(yīng)對措施，進(jìn)行個體化設(shè)計。每周通過電話、短信等方式接受隨訪跟蹤與咨詢，告知患者定期來院復(fù)查血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平，了解治療效果。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 出院3個月后，對兩組患者進(jìn)行來院隨訪了解用藥情況，詢問近期血糖波動變化及糖化血紅蛋白指標(biāo)，進(jìn)行用藥依從性問卷調(diào)查。

1.2.3.1 血糖控制評價 根據(jù)美國糖尿病學(xué)會2016指南糖尿病血糖控制診療標(biāo)準(zhǔn)［4］，對于成年糖尿病患者未處于妊娠期，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%較合理；對于有較多并發(fā)癥、糖尿病患病時間較長、使用多種有效的降壓藥物仍難以控制血糖的患者，可適當(dāng)放寬為糖化血紅蛋白（HbA1C）＜8%。

1.2.3.2 用藥依從性問卷 應(yīng)用中文版Morisky用藥依從性問卷 （Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）［5］。內(nèi)容包括8個問題：是否曾經(jīng)有時忘記服用藥物？在之前的2周內(nèi)，是否有1天或幾天忘記服用藥物？使用藥物期間，當(dāng)覺得病癥加重或發(fā)生其他癥狀時，是否在未詢問醫(yī)師的情況下，自行減少藥量或停止服用藥物？外出旅游或離家時間過長時，是否有時會忘記隨身攜帶藥物？昨天是否已經(jīng)服用了藥物？當(dāng)自己的血糖及病情已經(jīng)得到穩(wěn)定控制，是否停止過服用藥物？是否對于要堅持長期使用藥物感到困難？需要記住定時、定量準(zhǔn)確服用藥物是否很困難？第1～7題的備選答案為“是”“否”，答“是”記 0 分，“否”記 1 分；其中第 5題，答“是”記1分，“否”記0分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別記 1.00 分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。該問卷滿分為8分,得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性一般，得分8分為依從性良好。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況差異分析 見表1。

表1 兩組患者血糖控制情況差異分析

2.2 兩組患者血糖控制情況 見表2。

2.3 兩組患者用藥依從性Morisky評分差異分析 見表3。

2.4 兩組患者用藥依從性Morisky評分情況 見表4。

表2 兩組患者血糖控制情況

表3 兩組患者用藥依從性Morisky評分差異分析

表4 兩組患者用藥依從性Morisky評分情況 （分）

3 討論

3.1 個體化用藥指導(dǎo)有助于提升糖尿病患者用藥依從性 本研究通過建立個體化出院指導(dǎo)，通過電話、短信服務(wù)平臺進(jìn)行跟蹤，收集糖化血紅蛋白指標(biāo)及Morisky用藥依從性問卷分析研究了300例出院2型糖尿病患者。運(yùn)用個體化出院指導(dǎo)后，患者3個月后血糖控制的結(jié)果更好，且提高患者用藥依從性的效果優(yōu)勢顯著。對糖尿病患者進(jìn)行個體化藥物指導(dǎo)后，患者用藥依從性提高了，患者用藥安全性提高了，對藥物的認(rèn)識也加強(qiáng)了，與相關(guān)研究結(jié)論基本一致［6-8］。在Morisky用藥依從性問卷部分中，患者因忘記服藥、漏服和重復(fù)服藥，通過個體化用藥指導(dǎo)后，加強(qiáng)跟蹤隨訪，說明可很大程度改善這一因素導(dǎo)致用藥依從性降低的情況。糖尿病是一種以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，同時也會引發(fā)體內(nèi)多系統(tǒng)的并發(fā)癥，而2型糖尿病是其中分型的一種，以胰島素相對缺乏為主要表現(xiàn)。治療糖尿病方案復(fù)雜，用藥方式復(fù)雜，多數(shù)需終身服藥［9］。大部分2型糖尿病患者需要通過終生的長期規(guī)律服藥來維持控制疾病，防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時定量服用藥物，提高患者用藥依從性是保證藥物治療有效的前提［10］。盡管藥物依從性對于提高治療效果、改善患者生活質(zhì)量有至關(guān)重要的影響，但是我國2型糖尿病患者的用藥依從性不甚理想，影響患者用藥依從性的因素較多，以患者老齡化、疾病藥物知識缺乏以及藥物種類多樣為主要因素［11-12］。

3.2 個體化用藥指導(dǎo)有助于糖尿病患者控制血糖 2型糖尿病住院患者以中老年人群居多［13］。年齡越大，身體各機(jī)能也就開始走下坡路，記憶、認(rèn)知、理解能力也有不同程度減退，加之目前臨床糖尿病藥物品種眾多，由于特殊的藥理機(jī)制，對于服藥時間以及方式也各有不同，更容易發(fā)生多服、漏服藥物的現(xiàn)象，導(dǎo)致血糖控制不佳及藥物性低血糖等危險情況的發(fā)生［13］。本研究通過床位醫(yī)師及臨床藥師、責(zé)任護(hù)士三方共同根據(jù)患者的用藥方案制訂個體化出院藥物指導(dǎo)，有臨床藥師的干預(yù)使藥物使用變得更加合理、安全，并把糖尿病日常宣教與相關(guān)藥物宣教相結(jié)合，將患者居家后需服用的藥物梳理成表格形式，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教講解［14］。個體化出院指導(dǎo)方式，將服務(wù)延伸到住院患者身邊，為患者提供個體化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，通過電話、短信技術(shù)平臺定期進(jìn)行隨訪，疑問咨詢與解答，有助于醫(yī)護(hù)患溝通，使患者對所用藥品有全面細(xì)致的了解，且根據(jù)患者需要提供相關(guān)控制血糖的知識，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患和諧，從而顯著改善患者的用藥依從性，預(yù)防與延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者培養(yǎng)疾病自我管理的能力［15］。