陸金帥 彭鵬（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心 新疆 烏魯木齊 830054）

感染性休克（sepsis shock）也稱之為膿毒性休克，已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)多發(fā)、危害性大的危重癥。感染性休克典型的病理生理特征是外周血管的阻力降低、靜脈血管床的大量開放引發(fā)有效循環(huán)血量不足[1]。一旦明確診斷為感染性休克，盡快維持血流動力學(xué)平穩(wěn)的有力措施是早期液體復(fù)蘇。如何科學(xué)的評估液體復(fù)蘇對患者的治療效果，以及如何來指導(dǎo)臨床實踐，醫(yī)學(xué)界仍處于討論中[2-3]。P（cv-a）CO2表示的是由于組織細胞有氧代謝而導(dǎo)致的動脈、靜脈血CO2的壓強差，其意義是指示微循環(huán)內(nèi)是否有效灌注。本研究主要通過對應(yīng)用P（cv-a）CO2指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇治療的臨床療效跟蹤分析，試圖進一步的說明監(jiān)測P（cv-a）CO2的臨床意義，從而更好的指導(dǎo)液體復(fù)蘇，進而為今后在臨床工作中早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?、科學(xué)實施液體復(fù)蘇、改善患者預(yù)后提供有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1 月—2019年3月入住新疆某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科確診為感染性休克的病患。膿毒癥和感染性休克診斷依據(jù)是2016年Sepsis3.0提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（感染+SOFA評分≥2分）進行診斷。其中男性72例，女性49例，平均年齡59.7±10.2歲，其中肺炎85例，腹腔感染21例，其他感染15例。采取隨機數(shù)字表分為兩組，實驗組和對照組，其中實驗組62例，對照組59例。兩組患者在年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 研究方法

采用前瞻、隨機、平行對照、非設(shè)盲臨床實驗。所有入選病例在進行抗炎治療的同時就開始早期液體復(fù)蘇治療，必要時加用血管活性藥、輸注懸浮紅細胞等處理，力爭在6小時內(nèi)達到制定的復(fù)蘇目標(biāo)，同時分別抽取中心靜脈和股動脈血進行血氣分析，測定中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和動脈血乳酸值，計算中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差［P（cv-a）CO2］、P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2、氧輸送（DO2）和氧耗量（VO2）。血氣分析由Cobas b221型血氣分析儀（瑞士羅氏）進行檢測。

對照組：6小時復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓8～12mmHg，（2）MAP（平均動脈壓）≥65mmHg，（3）尿量≥0.5mL/kg/hr，（4）中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度分別為70%或65%，（5）血乳酸數(shù)值高的患者應(yīng)使其下降至正常數(shù)值。

實驗組：在實驗組液體復(fù)蘇治療目標(biāo)的基礎(chǔ)上加用P（cva）CO2＜6mmHg。在性別、年齡、身高、體重等方面與實驗組無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在0、3、6、12、24小時，肌酐、總膽紅素、CI、血管外肺水、凝血功能、血小板、乳酸清除率、復(fù)蘇成功率、sofa評分、死亡率等方面的差別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果對比

實驗組患者住ICU時間、機械通氣時間、6h液體平衡、住ICU費用較對照組患者顯著減少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組患者治療結(jié)果對比

2.2 P（cv-a）CO2與ScvO2相關(guān)性

治療6h，P（cv-a）CO2與ScvO2呈負相關(guān)性（r=0.602，置信區(qū)間-0.374～-0.751，P＜0.001），見圖。

圖 P（cv-a）CO2與ScvO2相關(guān)性

3.討論

感染性休克作為分布性休克的一種，最為典型的病理生理學(xué)特征就是有效循環(huán)血量急劇下降，造成這一現(xiàn)象的主要原因就是外周血管的阻力降低、大量靜脈血管床的開放[4]，另外一個誘發(fā)有效循環(huán)血量銳減的因素是感染性休克時發(fā)生的毛細血管滲漏[5]。采用程序化的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goaldirected therapy，EGDT）進行液體復(fù)蘇治療，能很好的改善患者預(yù)后。但是感染性休克患者常常并發(fā)血管通透性增加，如何確定液體復(fù)蘇的終點顯得極為重要但也更加困難。過去嘗試了大量的反映組織灌注狀態(tài)的指標(biāo)基本都不理想，尋找一種合理有效的方法以方便在感染性休克患者進行EGDT治療時科學(xué)的評估療效，已經(jīng)成為了臨床工作中迫切需要解決的問題。

本研究通過實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用P（cv-a）CO2指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇的呼吸機使用時間、6小時液體平衡、住ICU費用等較常規(guī)治療組顯著改善。我們又對治療6h后的P（cva）CO2與ScvO2相關(guān)性進行了分析，發(fā)現(xiàn)呈負相關(guān)性。表明在對液體不足的復(fù)蘇中評估中，P（cv-a）CO2優(yōu)于ScvO2，可以更加真實的反映組織灌注和氧代謝狀態(tài)[6]。當(dāng)液體復(fù)蘇后ScvO2≥70%，P（cv-a）CO2≥6mmHg時則提示體內(nèi)仍存在組織缺氧及灌注量不足[7]。

綜上所述，感染性休克早期，P（cv-a）CO2在表達組織有效灌注水平以及體內(nèi)組織氧代謝水平時有一定的優(yōu)勢，可以為監(jiān)測感染性休克復(fù)蘇治療是否有效以及氧代謝狀況提供有益的參考。在對感染性休克患者治療期間，最大限度使P（cv-a）CO2回歸到正常參考值區(qū)間，對提高染性休克患者的預(yù)后有著積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。