王素勤

[摘要] 目的 了解該院輔助用藥臨床應(yīng)用情況，探討輔助用藥管理的有效方法，以期促進(jìn)臨床合理用藥。方法 建立該院輔助用藥監(jiān)測(cè)目錄并實(shí)行分級(jí)和動(dòng)態(tài)管理，開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行綜合管理。結(jié)果 該院輔助用藥主要存在無(wú)適應(yīng)證、適應(yīng)證不適宜、療程過(guò)長(zhǎng)、溶媒選擇不適宜等不合理用藥情況。經(jīng)過(guò)管控，2017年2季度輔助用藥不合理率比1季度降低，其中無(wú)適應(yīng)證用藥情況顯著下降（P<0.01）。結(jié)論 該院輔助用藥管理取得一定效果，但仍有需要進(jìn)一步完善的地方。

[關(guān)鍵詞] 輔助用藥;合理用藥;用藥管理

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（a）-0086-03

[Abstract] Objective To understand the clinical application of adjuvant drugs in our hospital and to explore effective methods for the management of adjuvant drugs， in order to promote the rational use of drugs. Methods Establish a monitoring catalogue of auxiliary medications in our hospital and implement grading and dynamic management， carry out special reviews， and comprehensively manage irrational medications. Results The auxiliary medications in our hospital mainly had irrational use of drugs such as no indications， inappropriate indications， long course of treatment， and unsuitable choice of solvents. After the control， the unreasonable rate of assisted medication in the second quarter of 2017 was lower than that in the first quarter， and the use of non-indications was significantly lower（P<0.01）. Conclusion The management of auxiliary medication in our hospital has achieved certain results， but there is still room for further improvement.

[Key words] Auxiliary medication; Rational drug use; Drug management

輔助用藥是國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較廣的一類藥物，目前尚未有明確統(tǒng)一的定義。一般是相對(duì)于治療用藥而言，主要指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)理、代謝以增加其療效、降低毒副作用的藥品;或有助于疾病或機(jī)體功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品[1]。主要有增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、維生素類、電解質(zhì)類、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、新型糖類輸液類、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)類及其他類等。

該類藥物適應(yīng)證較廣，大部分缺乏循證醫(yī)學(xué)指南支持，對(duì)臨床治療效果評(píng)估無(wú)確切證據(jù)，且價(jià)格偏高，極易造成臨床的不合理使用，甚至濫用。為貫徹國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）文件精神，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)輔助用藥的監(jiān)管顯得尤為重要。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

從該院信息系統(tǒng)中提取2017年上半年各月消耗金額排名前20位中輔助用藥的藥品名稱、規(guī)格、使用金額、使用數(shù)量、生產(chǎn)廠家和價(jià)格等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 ?方法

1.2.1 輔助用藥監(jiān)測(cè)目錄的建立及調(diào)整 ?依據(jù)采購(gòu)金額、常態(tài)采購(gòu)數(shù)量、2016年該院輔助用藥點(diǎn)評(píng)、臨床使用情況及上級(jí)主管部門的要求等進(jìn)行綜合評(píng)估，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)，建立該院輔助用藥監(jiān)測(cè)目錄，并劃分重點(diǎn)監(jiān)測(cè)級(jí)別及限制使用級(jí)別。目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每季度調(diào)整一次。對(duì)連續(xù)3個(gè)月均進(jìn)入消耗金額前20位，且第3個(gè)月用藥不合理率仍然超過(guò)10%的輔助用藥，屬于重點(diǎn)監(jiān)控類的，調(diào)整為限制使用類;屬于限制使用類的，立即停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。每月對(duì)藥品消耗金額前20位品種、金額及輔助用藥品種、級(jí)別進(jìn)行及時(shí)公示，并通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)、臨床科主任月例會(huì)向臨床提出預(yù)警，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)輔助用藥級(jí)別有調(diào)整的品種。

1.2.2 處方抽取 ?隨機(jī)抽取該院2017年1—6月各月消耗金額排名前20位中輔助用藥品種的門急診處方各30張，出院病歷各30份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同一通用名如規(guī)格、廠家、劑型不同時(shí)分別抽取，如當(dāng)月某種藥品處方（醫(yī)囑）不足上述數(shù)量時(shí)，所有使用該藥品的處方（醫(yī)囑）全部抽取。2017年1—6月共抽查門急診處方521張，出院病歷1 170份。

1.2.3 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 ?按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求，對(duì)處方（醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物遴選、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 干預(yù)措施 ?對(duì)不合理處方醫(yī)師納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，存在無(wú)適應(yīng)證用藥處方醫(yī)師每張?zhí)幏娇哿P質(zhì)控分10分，其余用藥不合理情況每張?zhí)幏娇哿P質(zhì)控分5分;對(duì)累積出現(xiàn)3次無(wú)適應(yīng)證用藥處方的醫(yī)師由醫(yī)務(wù)部對(duì)其進(jìn)行警告誡免談話;被提出警告后的醫(yī)師仍累積出現(xiàn)2次無(wú)適應(yīng)證用藥處方，則暫停其處方權(quán)，待崗培訓(xùn)至考核合格后再予恢復(fù)其處方權(quán)。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2017年1季度及2季度該院輔助用藥目錄結(jié)構(gòu)

該院輔助用藥監(jiān)測(cè)目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每季度調(diào)整一次。根據(jù)輔助用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果，2季度對(duì)一輔助用藥品規(guī)停止使用，4個(gè)品規(guī)從重點(diǎn)監(jiān)控級(jí)調(diào)整至限制使用級(jí)。2017年1季度及2季度該院輔助用藥目錄結(jié)構(gòu)見(jiàn)表1。

2.2 ?2017年上半年輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況

該院2017年上半年輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，不合理用藥情況主要為無(wú)適應(yīng)證、適應(yīng)證不適宜及療程過(guò)長(zhǎng)。對(duì)同一病歷處方存在多個(gè)不合理項(xiàng)目分別計(jì)數(shù)，不合理用藥情況分布見(jiàn)表2。

無(wú)適應(yīng)證用藥主要為：中藥注射劑如丹參川芎嗪注射液，其適應(yīng)證為用于閉塞性腦血管疾病，腦栓塞及其他缺血性心血管疾病，而醫(yī)囑用于骨關(guān)節(jié)炎或外科術(shù)后;維生素類注射劑如水溶性維生素、脂溶性維生素等用于無(wú)維生素缺乏且能正常飲食的患者;免疫調(diào)節(jié)劑如注射用核糖核酸、注射用胸腺肽用于非腫瘤患者或非免疫機(jī)能低下引起的疾病。

2.3 ?2017年上半年輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)情況對(duì)比

通過(guò)對(duì)輔助用藥的干預(yù)，2017年2季度輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)用藥不合理率比1季度有所下降，其中無(wú)適應(yīng)證用藥情況明顯減少，見(jiàn)表3。

? ? ? 以輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)為基礎(chǔ)，配合行政干預(yù)，該院藥占比值明顯下降，從2017年1月的40.34%下降至2017年6月的30.10%。

3 ?討論

2015年以來(lái)，控制輔助用藥的使用被列為醫(yī)院合理用藥管理工作的重點(diǎn)之一。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》明確提出，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。一份調(diào)查顯示，我國(guó)98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在輔助用藥使用不合理/不規(guī)范的情況[2]。輔助用藥使用普遍存在無(wú)適應(yīng)證用藥、超適應(yīng)證用藥、溶劑配制不當(dāng)、療程不當(dāng)、重復(fù)用藥、用藥劑量偏大等問(wèn)題[3-5]。該院輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，該院輔助用藥不合理現(xiàn)象嚴(yán)重，主要為無(wú)適應(yīng)證用藥，占不合理用藥情況的61.13%，即未按藥品說(shuō)明書適應(yīng)證或相關(guān)指南、共識(shí)等推薦使用。其中門急診輔助用藥處方不合理情況大部分為無(wú)適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥。部分省市出臺(tái)的限制門診靜脈輸液將有助于遏制門診輔助用藥的不合理使用。

經(jīng)過(guò)半年的專項(xiàng)管控，該院輔助用藥管理已經(jīng)取得一定效果。2017年2季度比1季度輔助用藥不合理率降低，其中無(wú)適應(yīng)證用藥情況明顯減少。但該院輔助用藥使用仍存在較多不合理現(xiàn)象，除開(kāi)展處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)外，還需加強(qiáng)臨床醫(yī)師輔助用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行輔助用藥方面知識(shí)的宣教[6]。除此之外，該院輔助用藥管理方面也還存在一些有待完善的地方。如輔助用藥目錄仍不夠全面;專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作以臨床藥師為主，結(jié)構(gòu)單一，缺乏臨床專業(yè)技術(shù)人員參與;未能將點(diǎn)評(píng)依據(jù)制作成標(biāo)準(zhǔn)化形式如點(diǎn)評(píng)指南[7]。

輔助用藥的不合理使用增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響了藥物臨床治療效果，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極大程度地浪費(fèi)了公共醫(yī)療資源[8-9]。希望該院輔助用藥的管理能為大家提供經(jīng)驗(yàn)參考，以促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用，使患者能得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療，使新醫(yī)改能順利穩(wěn)步地向前推進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?王麗蔡，德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索[J].中國(guó)藥師，2015，18（12）：2156-2159.

[2] ?韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國(guó)輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對(duì)策初探[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2016，51（8）：678-682.

[3] ?孫鴻鈴.某院2016年住院患者輔助用藥醫(yī)囑單分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2017，17（8）：1132-1134.

[4] ?何葳，馮煥村，周陳亮.某院輔助用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作情況分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（26）：136-139.

[5] ?張琦，贠曉佩.三門峽市中心醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16（12）：1706-1709.

[6] ?唐哲，西娜.我院輔助用藥合理管控的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2016，27（31）：4395-4399.

[7] ?閆峻峰，劉翌.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的藥事管理實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2017，28（4）：450-454.

[8] ?徐媛，徐蔚蔚，李揚(yáng).輔助用藥臨床應(yīng)用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，31（1）：73-75.

[9] ?李海燕，胡斌.西安地區(qū)11家三級(jí)醫(yī)院2013-2015年輔助用藥使用分析[J].中國(guó)藥房，2016，27（23）：3188-3191.

（收稿日期：2019-06-06）