饒福濤

(宜賓市第二人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科,四川 宜賓 644000)

急性心肌梗死(AMI)是一種以冠脈病變?yōu)榛A，因冠脈血管收縮或斑塊破裂后形成血栓誘發(fā)的心血管疾病，冠脈管腔被阻塞后冠脈血供急劇減少，最終引起心肌缺血甚至壞死〔1，2〕。AMI起病急、病情重、發(fā)展迅速，是冠心病患者死亡重要原因之一〔3〕。AMI發(fā)病后常因缺氧缺血性損傷、神經(jīng)體液因子激活等原因，引起心室病理性重塑，有缺血梗死區(qū)心室壁變薄、心肌活動減弱等表現(xiàn)，非梗死區(qū)常發(fā)生心肌代償性增厚，擴大心腔面積，梗死區(qū)膨隆后，導致心臟形態(tài)變化〔4，5〕。不僅如此，AMI患者心室重構還表現(xiàn)在心肌細胞能量代謝異常、細胞外間質(zhì)纖維化等方面，最終誘使整體心臟功能下降，其中以左心室收縮功能障礙(LVSD)較常見〔6〕。AMI患者一旦合并LVSD，將增加心臟不良事件發(fā)生率，患者猝死率隨之增加，嚴重影響預后。由此可見，早期預測AMI患者LVSD、評估可能存在的危險因素并及時給予針對性干預，對改善心室重構、減少心衰發(fā)生、降低死亡風險意義重大。本研究旨在觀察老年AMI合并LVSD的臨床特征，并分析可能影響LVSD發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 分層整群抽樣，回顧分析宜賓市第二人民醫(yī)院2014年12月至2018年12月診治的行急診經(jīng)皮冠脈介入術治療的老年AMI患者334例，男285例，女49例；年齡60～90歲?；颊叻先脒x標準：(1)納入標準：①符合心肌梗死2012年全球統(tǒng)一定義〔7〕：心肌損傷血清標志物〔以肌鈣蛋白(cTn)為主〕表達明顯升高(至少超出參考值的99%)，在符合這一定義的條件下，同時符合下面指標中任一項：a新發(fā)缺血性心電圖改變；b有心肌缺血相關癥狀；c心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波；d相關影像學檢查結果提示心肌活性喪失或新發(fā)室壁運動異常改變；e尸檢或冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈血栓。②患者臨床資料完整，均為首次發(fā)病。③年齡≥60歲。(2)排除標準：①伴嚴重結締組織疾病者；②伴免疫系統(tǒng)疾病者；③伴血液系統(tǒng)疾病者；④有惡性腫瘤疾病者；⑤遭受嚴重創(chuàng)傷或打擊者；⑥既往接受脾切除或器官移植手術治療者；⑦多次住院治療的心肌梗死患者；⑧既往有冠心病、心衰等可能導致心梗發(fā)作前左心室射血分數(shù)(LVEF)水平降低的疾病治療史。

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者介入術前使用300 mg負荷量的阿司匹林片、300～600 mg負荷量的氯吡格雷片或180 mg負荷量的替格瑞洛，胸痛時間符合急診時間窗規(guī)定，均對血運重建無禁忌，介入手術實施由該院2名具有至少5年以上心臟介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行。介入手術經(jīng)股動脈或橈動脈入路，根據(jù)患者的血栓負荷情況決定是否需要術中及術后使用替羅非班。術后參照中華醫(yī)學會心血管病學分會的指導，為患者開展冠心病二級預防治療〔8〕。術后至少實施1 d心電監(jiān)護，全程定期監(jiān)測尿量及性狀。

1.2.2診斷標準 (1)高血壓〔9〕：在不服用降壓藥的條件下，分別于3 d檢測至少3次血壓，舒張壓/收縮壓≥90 mmHg/140 mmHg。(2)新發(fā)房顫：AMI發(fā)病前無房顫病史，治療期間或治療后發(fā)生房顫。(3)高脂血癥：①血清總膽固醇>5.18 mmol/L，②三酰甘油>1.7 mmol/L，③高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，④低密度脂蛋白>3.37 mmol/L。至少符合其中一項或既往有高脂血癥病史便可確診。(3)糖尿?。簠⒄铡吨袊?型糖尿病防治指南》〔10〕：有糖尿病相關癥狀，并符合如下任一項：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，②隨機血糖≥11.1 mmol/L，③2 h葡萄糖耐量試驗血糖≥11.1 mmol/L。(4)LVEF：使用超聲心動圖動態(tài)檢測，使用Simpson法計算LVEF，共檢測3次，取其平均值。

1.2.3資料與相關指標采集 (1)實驗室指標：患者住院次日凌晨空腹采靜脈血，使用全自動分析儀檢測其血常規(guī)、凝血功能及生化全套等；入院后即刻、12 h、24 h、48 h檢測心肌損傷標志物。(2)心電圖與超聲心動圖：入院即刻開展心電圖檢查并按照病情程度實施超聲心動圖檢查。(3)冠脈造影：經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，穿刺成功后將導引導絲置入動脈鞘管，取常規(guī)體位，評價冠脈病變程度：根據(jù)美國心臟病協(xié)會1984年規(guī)定的評價標準與Gensini積分評價分析〔11〕。(4)資料采集：仔細閱覽病例資料，收集其一般人口學資料，包括性別、年齡等；記錄其病史，包括現(xiàn)病史與既往病史；觀察冠脈病變及病情變化情況。

1.2.4分組 根據(jù)心臟超聲得到的LVEF水平分組，LVEF≤40%提示LVSD，納入障礙組；反之，LVEF>40%提示無LVSD，納入對照組。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，采用Logistic回歸分析影響因素。

2 結 果

2.1患病情況 334例老年AMI患者中發(fā)生LVSD 70例，發(fā)生率為20.96%。

2.2臨床特征 與對照組比較，障礙組具有高齡、女性占比高、入院心率偏快、入院收縮壓偏低、既往多有房顫病史等臨床特征，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主要臨床特征比較

2.3實驗室指標、冠脈造影特征、住院情況比較 障礙組中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、白細胞(WBC)計數(shù)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)表達明顯高于對照組，血清前白蛋白(PAB)表達明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；障礙組罪犯血管以左主干(LM)、前降支(LAD)為主，Gensini積分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；障礙組30 d死亡率、房顫新發(fā)率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4Logistic回歸分析 將經(jīng)單因素檢驗后得出的可能成為危險因素的變量(NLR、WBC計數(shù)、hs-CRP、PAB、cTnI、CK-MB、Gensini積分、年齡、入院心率、入院收縮壓、新發(fā)房顫)納入，經(jīng)Logistic回歸分析檢驗，并矯正其他因素影響后發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、cTnI、入院收縮壓、入院心率、新發(fā)房顫、NLR均是影響老年AMI患者LVSD的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室指標、冠脈造影特征、住院情況比較

表3 老年AMI患者并發(fā)LVSD危險因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本次研究結果與Imbalzano等〔12〕研究結果接近，AMI老年患者合并LVSD多為女性患者，以高齡、既往有房顫史、入院時心率偏高、收縮壓偏低為主要特征，且患者住院期間并發(fā)急性左心衰竭、心律失常、右束支傳導阻滯風險更高，死亡率攀升，該結果與國外報道結果基本一致〔12〕。

AMI后心肌細胞凋亡變性，交感神經(jīng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，炎性介質(zhì)、心肌間質(zhì)纖維化、大量氧自由基釋放將加重缺血區(qū)的損傷，這些因素將共同參與心臟功能損害，誘使心臟射血功能減退，增加心室殘血量〔13〕。cTnI是目前公認的AMI診斷金標準之一，可用于評估患者病變程度及預后，但心肌壞死標志物檢測需反復抽血，患者醫(yī)療費用增加，無法在基層醫(yī)院展開，加之80 μg/L是cTnI目前的檢測上限，用于評估危重癥患者病情價值有限〔14〕。FAB是評估營養(yǎng)情況常用的血液指標，較白蛋白半衰期短，時效性強，主要經(jīng)肝臟生成，其表達水平用于預測慢性疾病或危重癥患者預后及營養(yǎng)狀態(tài)均有一定價值，F(xiàn)AB低表達通常提示患者病情嚴重，預后差〔15〕。本研究結果顯示，F(xiàn)AB低表達是AMI老年患者合并LVSD的危險因素，也間接反映了該指標在疾病病情與預后評價中的應用價值。NLR用于預測AMI心衰與死亡風險更具利用價值，且該指標經(jīng)濟實用，易普及。本研究提示，隨著NLR水平增加患者心肌損傷加重，心功能更差，發(fā)生LVSD風險更高。NLR是一種炎癥標志物，融合了兩種不同亞型白蛋白的信息，可更客觀且直觀地反映患者淋巴細胞與中性粒細胞平衡狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)〔16,17〕，NLR可用于評估急性胰腺炎病情程度，多器官障礙綜合征發(fā)生風險及胃癌預后預測。新發(fā)房顫是常見的AMI并發(fā)癥，發(fā)病率為5%～20%，已有研究證實新發(fā)房顫是AMI患者不良預后危險因素〔18,19〕。AMI特別是大面積梗死患者，其左心室收縮功能受損嚴重，舒張功能也有不同程度減退，大大增加了左心房壓力與肺毛細血管嵌壓，加之心肌變性壞死、炎癥損傷等易形成折返環(huán)路，故誘發(fā)房顫。此外，房顫的發(fā)生增加了臟器栓塞風險，對預后有一定負面影響。因本研究屬于回顧分析，獲得的數(shù)據(jù)可能存在偏移，加之納入樣本量較少，仍有一定局限性，還應在未來展開長時間、大樣本量的研究加以證實。

綜上所述，老年AMI合并LVSD以高齡、女性、入院高心率、低收縮壓、既往有房顫史為主要臨床特征，住院期間患者合并心律失常風險高，30 d內(nèi)死亡率高，預后差；NLR、hs-CRP、cTnI高表達，PAB低表達，入院心率高、收縮壓低、新發(fā)房顫均可能是其危險因素，其中NLR是其獨立危險因素，針對上述危險因素，臨床應重視其防治，以減少AMI患者住院期間LVSD的發(fā)生。