高開柱　李慶國　李小波　耿直　趙向東　李娟

[摘要] 目的 分析巨大左心室心臟瓣膜病患者采用心臟瓣膜置換術(shù)的臨床治療效果。方法 隨機選擇該院在 2016年2月—2018年8月期間收治的25例巨大左心室心臟瓣膜病患者，均采用心臟辨膜置換術(shù)進行治療，觀察患者的臨床效果。結(jié)果 患者術(shù)前抑郁評分（11.43±6.12）分、焦慮評分（16.85±4.84）分和生活質(zhì)量評分（76.14±8.23）分和術(shù)后3個月的抑郁評分（8.35±4.44）分、焦慮評分（11.48±4.21）分和生活質(zhì)量評分（80.84±8.10）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.036 7、4.185 6、2.035 0，P=0.047 2、0.000 1、0.047 4 <0.05）?；颊咝g(shù)后1周、3個月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趨勢，與術(shù)前對比組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.514 5，9.045 5，4.594 7、7.227 4，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0 <0.05）。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病患者的臨床效果顯著，可以有效改善患者心功能情況，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量，可以在臨床治療中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜置換術(shù);巨大左心室;心臟瓣膜病

[中圖分類號] R654? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0082-04

Clinical Analysis of Heart Valve Replacement for Treatment of Giant Left Ventricular Valvular Heart Disease

GAO Kai-zhu， LI Qing-guo， LI Xiao-bo， GENG Zhi， ZHAO Xiang-dong， LI Juan

Cardiovascular Center， Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu Province， 210000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical therapeutic effect of heart valve replacement in patients with massive left ventricular valvular heart disease. Methods Twenty-five patients with giant left ventricular valvular heart disease who were admitted to our hospital from February 2016 to August 2018 were randomly selected for treatment with cardiac discectomy. The clinical effects of the patients were observed. Results The preoperative depression score （11.43±6.12）points， anxiety score （16.85±4.84）points and quality of life score （76.14±8.23）points， and postoperative depression score （8.35±4.44）points and anxiety score （11.48±4.21）points and quality of life scores （80.84±8.10）points， with academic significance （t=2.036 7， 4.185 6，2.035 0，P=0.047 2，0.000 1，0.047 4 <0.05）. Patients with LVEDD （63.32±9.84） mm， （57.65±9.12） mm， and LVESD （48.64±10.12） mm， （40.12±11.20） mm showed a downward trend at 1 week and 3 months after surgery， compared with preoperative， the difference between the groups was statistically significant （t=6.514 5，9.045 5，4.594 7，7.227 4，P=0.000 0， 0.000 0，0.000 0，0.000 0 <0.05）. Conclusion The clinical effect of heart valve replacement in the treatment of patients with giant left ventricular valvular heart disease is significant， which can effectively improve the heart function of patients， reduce the mortality rate of patients， improve the quality of life， and can be promoted in clinical treatment.

[Key words] Heart valve replacement; Huge left ventricle; Valvular heart disease

巨大左心室心臟瓣膜病患者的手術(shù)風(fēng)險較大，治療該疾病的重要手段之一是行心臟瓣膜置換術(shù)[1]。心臟瓣膜病進展到巨大左心室階段以后，患者的心功能往往受損嚴重，所以這類患者手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都比較高[2]。該研究以該院2016年2月—2018年8月收治的25例巨大左心室心臟瓣膜病患者作為研究對象，旨在分析心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病的臨床價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機選取該院收治的25例患者資料進行回顧性分析，所有患者均罹患巨大左心室的心臟瓣膜病，均采用心臟瓣膜置換術(shù)進行治療。25例患者中，其中男性患者有21例（84.00%）、女性患者有4例（16.00%）?；颊叩哪挲g最小為41歲，年齡最大為72歲，平均年齡為（54.69±10.35）歲。病程時間最短為3個月，最長為236個月，平均為（94.69±18.25）個月。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年制定的心功能分級進行評定：II級9例（36.00%）、III級13例（52.00%）、III～IV級2例（8.00%）、IV級1例（4.00%）。

納入標準[3]：①患者均確診罹患巨大左心室心臟瓣膜病，具有以下臨床癥狀：勞累后胸悶、氣短和心悸乏力等;②研究經(jīng)過該院倫理委員會批準;③患者臨床資料完整。

排除標準：①合并精神障礙患者以及具有家族精神病史的患者;②患者缺乏表達能力和溝通能力;③有明顯手術(shù)禁忌證的患者。

1.2? 方法

25例患者術(shù)前均予以心血管活性藥物、吸氧、利尿、降壓、抗炎等措施改善心肺功能，所有患者均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)治療[4]。手術(shù)前患者均有不同程度的心功能損傷，術(shù)中將患者主動脈從根部阻斷，經(jīng)主動脈根部順行灌注心肌保護液，或經(jīng)左右冠狀動脈直接灌注或冠狀竇逆行灌注進行心肌保護。手術(shù)后血流動力學(xué)得到糾正。但是在手術(shù)期間的體外循環(huán)損傷、使用的麻醉藥物、心肌缺血等都會對患者的心肌造成進一步損傷，從而使患者心功能損害加重。因此，術(shù)后需繼續(xù)予以患者血管活性藥物如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、腎上腺素等，這樣既可以有效調(diào)節(jié)患者的心臟的前后負荷，也可使心肌收縮力得以增加。除此之外，還需監(jiān)測患者無創(chuàng)、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心率、心律、尿量等生命體征[5]，呼吸機時間也需適當延長并適當增加PEEP以改善氧合。氣管拔除后，予以患者口服地高辛、螺內(nèi)酯、呋塞米等繼續(xù)調(diào)整心功能。

1.3? 評價標準

參考《心臟瓣膜病治療指南》，分析25例患者的隨訪結(jié)果（包括死亡情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、HAMA焦慮自評表：重度焦慮（≥29分）、中度焦慮（≥21分）、輕度焦慮（≥14分）、無焦慮（≤7分）。生活質(zhì)量評分：以GQOL-74為標準：總分標準為100分，分數(shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越高），分析術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月的LVEDD（左心室舒張期末內(nèi)徑）、LVESD（左心室收縮末內(nèi)徑）和LVEF（左室射血分數(shù)）的心功能情況[6]。

1.4? 統(tǒng)計方法

在該次研究結(jié)束后，將兩組患者各項觀察指標情況的研究數(shù)據(jù)在確認無誤后，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 隨訪結(jié)果分析

25例患者的隨訪時間為3個月，隨訪率100.00%，隨訪時間無患者死亡（死亡率為0.00%），隨訪期間，有1例患者因服華法林過量而出現(xiàn)皮膚出血性瘀斑（發(fā)生率為4.00%），經(jīng)調(diào)整用量患者臨床癥狀消失;有1例患者切口疼痛（發(fā)生率為4.00%），可能是天氣變化有關(guān)，沒有感染。

①術(shù)前與術(shù)后1周的HAMA焦慮自評表和GQOL-74生活質(zhì)量評分對比（表1），術(shù)后患者的焦慮和抑郁評分在1周均呈現(xiàn)下降趨勢，生活質(zhì)量評分呈現(xiàn)上升趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;②術(shù)前和術(shù)后3個月對比，患者術(shù)后3個月的焦慮評分和抑郁評分更低，生活質(zhì)量評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;③術(shù)后1周和術(shù)后3個月對比，抑郁評分降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）、焦慮評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;生活質(zhì)量評分提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 術(shù)前、術(shù)后1周術(shù)后和3個月的LVEDD、LVESD和LVEF的心功能情況分析

①術(shù)前與術(shù)后1周的LVEDD、LVESD和LVEF對比（表2），術(shù)后1周均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;②術(shù)前和術(shù)后3個月的LVEDD、LVESD對比，術(shù)后3個月均呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;③術(shù)后1周和術(shù)后3個月的LVEDD、LVESD和LVEF對比，LVEDD、LVESD呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEF呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

心臟瓣膜病是較為常見的心臟疾病，其發(fā)病因素與風(fēng)濕熱癥存在相關(guān)性。如果不能得到及時治療，將對患者的生命健康造成威脅，當病情進展到一定程度，內(nèi)科藥物治療不能湊效的時候，就需要進行瓣膜置換等外科手術(shù)來干預(yù)。心臟瓣膜置換術(shù)簡稱換瓣，主要是借助體外循環(huán)技術(shù)、用人工機械瓣膜或者生物組織制成的人工瓣膜替換掉自體的病變瓣膜以糾正失調(diào)的血流動力學(xué)、改善心功能。該手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷，且患者接受手術(shù)治療時及手術(shù)后都會有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后患者需要短期或者終生抗凝，因而容易出現(xiàn)抗凝過度或不足導(dǎo)致的出血或栓塞并發(fā)癥。

在主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全的患者，由于主動脈瓣或二尖瓣的反流，引起左心室容量負荷增加[7]，左心室心肌細胞逐漸發(fā)生肥大、萎縮、變性及纖維化，以致于患者的左室心腔呈現(xiàn)擴大趨勢[8]。當擴大到其LVEDD≥70 mm、LVESD≥50 mm時即稱為巨大左室。文獻顯示[9]，巨大左心室患者的心肌細胞體積變大，但細胞內(nèi)的收縮蛋白含量并沒有隨之增加，故其心肌細胞內(nèi)的肌原纖維量是相對減少的。據(jù)此推測心肌細胞的收縮功能和機體心肌細胞內(nèi)肌原纖維的含量具有密切聯(lián)系[10]。心臟巨大左心室心臟瓣膜病患者往往提示其左心室心肌細胞已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的病理性病變，基于此臨床上該類疾病患者的危險性較高，患者的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較高。心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病，患者術(shù)后心功能恢復(fù)情況和以下因素有關(guān)：①手術(shù)中對患者心肌保護是否有效充分;不充分的心肌保護必然損害心功能。②在手術(shù)中醫(yī)師對自體瓣膜如何處理，是否盡可能保留了自體二尖瓣的后瓣組織。如果手術(shù)中還損壞了患者的二尖瓣環(huán)和乳頭肌的連續(xù)性，這對患者術(shù)后心功能恢復(fù)也是不利的。③主動脈阻斷時間的長短?；颊哂捎谌萘砍摵?、術(shù)前肺部淤血較多，所以需要盡可能縮短主動脈阻斷時間，延長術(shù)后呼吸機治療時間并適當加呼氣末正壓通氣輔助[11]。心臟瓣膜置換術(shù)后遠期主要的死亡原因為心律失常和心功能衰竭。肥厚纖維化的巨大左心室需要較常人更多的血供，因而供血相對不足;術(shù)后心臟的興奮性增高，手術(shù)對心肌細胞的損傷等因素導(dǎo)致術(shù)后心律失常的發(fā)生。

李瀟等人[12]在《瓣膜置換術(shù)對巨大左心室患者左心室容積及收縮功能的影響》中對患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月和術(shù)后1年的LVESD、LVEDD及LVEF進行比較，與治療前相比，患者術(shù)后1周、3個月、1年LVEDD與LVESD逐漸下降并呈遞減趨勢，術(shù)后1周的LVEF較術(shù)前下降，在術(shù)后3個月恢復(fù)至術(shù)前甚至正常水平。術(shù)后1周的LVEF較術(shù)前下降[（41.71±9.84）%vs（49.51±11.10）%]，在術(shù)后3個月[（52.54±11.82）%]恢復(fù)至術(shù)前水平（P=0.10），術(shù)后1年[（56.59±10.89）%]升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果與該文研究無顯著差異，該文研究結(jié)果顯示：25例患者3個月內(nèi)無患者死亡，隨訪期間，因服華法林過量而出現(xiàn)皮膚出血性瘀斑的發(fā)生率為4.00%，經(jīng)過調(diào)整用量，患者的臨床癥狀消失;因為天氣變化導(dǎo)致的切口疼痛發(fā)生率為4.00%。術(shù)前與術(shù)后3個月患者的抑郁評分、焦慮評分和生活質(zhì)量評分對比，患者術(shù)前抑郁評分（11.43±6.12）分、焦慮評分（16.85±4.84）分和生活質(zhì)量評分（76.14±8.23）分，術(shù)后3個月的抑郁評分（8.35±4.44）分、焦慮評分（11.48±4.21）分和生活質(zhì)量評分（80.84±8.10）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前與術(shù)后1周的LVEDD、LVESD和LVEF對比，患者術(shù)后1周、3個月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趨勢。

由此說明瓣膜置換術(shù)對巨大左心室患者左心室容積影響明顯，隨著術(shù)后時間的延長，左心室容積呈進行性縮小，心臟收縮功能在術(shù)后早期低于術(shù)前，但之后逐漸改善且較術(shù)前明顯提高。心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病可以有效改善患者心功能情況，降低死亡率。對巨大左心室患者術(shù)后加強抗心衰治療，患者出院后需定期門診復(fù)查，密切監(jiān)測心功能狀況。腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑及B受體阻滯劑等藥物的運用可改善患者心功能，抑制心室重塑。

綜上所述，用心臟瓣膜置換術(shù)來治療巨大左心室心臟瓣膜病患者，可以有效改善患者心功能情況，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量，安全有效，可以在臨床治療中推廣使用。

[參考文獻]

[1]? 袁占占，熊敏，徐海燕.瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病變合并房顫的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018， 27（8）：558-561.