陳華鋒 江志遠(yuǎn) 吳登東

[摘要] 目的 探討腺體內(nèi)注射亞甲藍(lán)在甲狀腺術(shù)中辨別保護(hù)甲狀旁腺的應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取2015年1月—2019年1月該院232例甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，亞甲藍(lán)組應(yīng)用腺體注射亞甲藍(lán)辨別保護(hù)甲狀旁腺，對(duì)照組為常規(guī)甲狀腺手術(shù)，對(duì)兩組甲狀腺手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 全組患者均康復(fù)出院，亞甲藍(lán)組病理檢查發(fā)現(xiàn)2枚發(fā)生甲狀旁腺誤切，發(fā)生率為1.79%，對(duì)照組病理檢查發(fā)現(xiàn)有8枚甲狀旁腺誤切，發(fā)生率為6.67%，統(tǒng)計(jì)分析兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.35，P<0.05）。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退亞甲藍(lán)組發(fā)生率為4.46%，對(duì)照組發(fā)生率11.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.99，P<0.05）。 結(jié)論 腺體內(nèi)注射亞甲藍(lán)在甲狀腺術(shù)中辨別保護(hù)甲狀旁腺有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，具有可行性和安全性，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺;甲狀旁腺;外科手術(shù);亞甲藍(lán)

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the value of intra-gland injection of methylene blue in the prevention of parathyroid glands in thyroid surgery. Methods From January 2015 to January 2019， 232 patients with thyroid surgery were convenient divided into two groups. The methylene blue group was treated with glandular injection of methylene blue to protect the parathyroid glands. The control group was treated with conventional thyroid surgery. The clinical data of patients with thyroid surgery were analyzed. Results All patients were discharged from the hospital. The pathological examination of the methylene blue group found that two parathyroid glands were miscut， the incidence rate was 1.79%， and the pathological examination of the control group found that 8 parathyroid glands were miscut， and the incidence rate was 6.67%， and there was a significant difference between the two groups （χ2=3.35， P<0.05）. The incidence of transient hypoparathyroidism was 4.46% in the methylene blue group and 11.67% in the control group. There was a significant difference between the two groups （χ2=3.99， P<0.05）. Conclusion Intramuscular injection of methylene blue has certain clinical application value in the protection of parathyroid glands in thyroid surgery. It is feasible， safe and economical.

[Key words] Thyroid; Parathyroid gland; Surgery; Methylene blue

甲狀腺疾病是臨床常見，手術(shù)治療是重要的手段，但手術(shù)并發(fā)癥并不少見，其中甲狀旁腺地?fù)p傷仍然難以避免，常導(dǎo)致不良后果，臨床上通過(guò)精細(xì)化解剖操作和各種示蹤劑幫助提高甲狀旁腺的辨識(shí)，其中亞甲藍(lán)一般用作靜脈注射作為正顯影保護(hù)技術(shù)[1]，該組病例探討使用甲狀腺術(shù)中腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍(lán)，通過(guò)負(fù)顯影辨別保護(hù)甲狀旁腺，取得一定的臨床療效，收集2015年1月—2019年1月收治患者232例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取的該組232例甲狀腺手術(shù)入組患者均為首次手術(shù)患者，手術(shù)方式為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全、近全或全切。隨機(jī)分成兩組，亞甲藍(lán)組應(yīng)用腺體注射亞甲藍(lán)辨別保護(hù)甲狀旁腺，對(duì)照組為常規(guī)甲狀腺手術(shù)，亞甲藍(lán)組112例，男45例，女67例，年齡20～76歲，中位年齡44歲;臨床診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫58 例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)36例，慢性甲狀腺炎3例，甲狀腺瘤7例，甲狀腺乳頭狀癌8例。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺次全切除82例，一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切3例，一側(cè)大部分切除加對(duì)側(cè)次全16例，雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)5例，雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)加單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃6例。對(duì)照組120例，男47例，女73例，年齡20～78歲，中位年齡45歲。臨床診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)37例，慢性甲狀腺炎3例，甲狀腺瘤9例，甲狀腺乳頭狀癌7例。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺次全切除85例，一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切2例，一側(cè)大部分切除加對(duì)側(cè)次全22例，雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)5例，雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)加單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃6例，兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 麻醉方式? 氣管插管全麻85例，基礎(chǔ)或靜脈全麻加局部浸潤(rùn)麻醉147例。

1.2.2? 藥物? 1%亞甲藍(lán)（methylene blue）（安瓿2 mL：20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）。

1.2.3? 手術(shù)? 術(shù)前常規(guī)檢查，綜合評(píng)估，根據(jù)術(shù)中探查和冰凍病理決定手術(shù)方式，該組病例選擇的是單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全、近全或全切，常規(guī)不預(yù)防性使用抗生素，甲亢患者常規(guī)口服復(fù)方碘溶液術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前B超或者術(shù)中探查有可疑的病例行術(shù)中冰凍病理檢查。該組病例均為開放手術(shù)，亞甲藍(lán)組病例術(shù)中顯露甲狀腺后，于甲狀腺被膜下注射示蹤劑亞甲藍(lán)液0.2～1.0 mL，不超過(guò)2.0 mL，直視下辨別并原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供，觀察并記錄甲狀旁腺的數(shù)量、位置、是否被染色。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)式解剖顯露甲狀腺以及甲狀旁腺。術(shù)后放置膠管或膠片引流。均做病理檢查確認(rèn)甲狀旁腺是否被誤切， 檢測(cè)手術(shù)前后血鈣和甲狀旁腺激素水平。

1.2.4? 常規(guī)病理檢查? 統(tǒng)計(jì)術(shù)中冷凍及術(shù)后常規(guī)病理檢查顯示的誤切的甲狀旁腺數(shù)量，分別于術(shù)后第1天、第4天以及術(shù)后1個(gè)月門診檢測(cè)甲狀旁腺激素及血鈣，觀察患者有無(wú)手足抽搐、面部或肢體麻木等低鈣血癥表現(xiàn)，若出現(xiàn)低鈣血癥，則靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣數(shù)天，根據(jù)病情再改口服補(bǔ)充碳酸鈣，隨訪1年以上。若仍有甲狀旁腺激素減低且停藥后出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，則考慮永久性甲狀旁腺功能減退，若停止補(bǔ)鈣后患者無(wú)低鈣血癥癥狀，復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣均正常，則為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。常規(guī)觀察患者有無(wú)切口出血、術(shù)野感染、積液，術(shù)后飲水嗆咳、聲音嘶啞，有無(wú)過(guò)敏或毒性反應(yīng)等。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者不良反應(yīng)比較

全組患者均順利出院，無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間平均95 min，住院時(shí)間平均6 d。注射亞甲藍(lán)術(shù)中術(shù)后均未觀察到過(guò)敏或神經(jīng)中毒癥狀及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，25.9%患者出現(xiàn)了輕微的假性紫紺和一過(guò)性尿液染色。注射結(jié)束后甲狀腺被膜及相應(yīng)的淋巴結(jié)被染色，甲狀旁腺為原有的淡黃或紅褐色，有兩例甲狀旁腺染色為注射亞甲藍(lán)溢出直接染色。亞甲藍(lán)組的甲狀腺腺體平均開始顯色時(shí)間為1 min，平均持續(xù)顯色時(shí)間為50 min。

2.2? 甲狀旁腺誤傷和甲狀旁腺功能減退發(fā)生率

甲狀旁腺誤傷和甲狀旁腺功能減退發(fā)生率見表1。

3? 討論

甲狀腺手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，術(shù)后甲狀旁腺功能低下仍然常見，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的辨別和保護(hù)需要不斷重視，暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下可以達(dá)到14%～60%，甲狀旁腺有2～4顆，且可能位于同側(cè)，即使只涉及一側(cè)甲狀腺手術(shù)，也應(yīng)重視甲狀旁腺的保護(hù)[2]，該組甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為4.46%～11.67%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與該組患者93.5%為良性甲狀腺疾病，需要甲狀腺全切的較少。甲狀旁腺體積小，顏色和周邊組織相似，數(shù)量和位置變異較多，與甲狀腺相鄰，甚至包入其中，肉眼辨識(shí)困難。但只有有效的辨識(shí)才能原位保留甲狀旁腺，淋巴節(jié)示蹤劑可幫助辨識(shí)，減少不必要的損傷。另外還應(yīng)注意血供，通常有效保留甲狀旁腺的血供，應(yīng)采取精細(xì)化被膜解剖技術(shù)緊貼甲狀腺被膜處理進(jìn)出甲狀腺的血管[3]。

亞甲藍(lán)臨床上用于治療急性氰化物中毒等，也作為染色劑及示蹤劑廣泛應(yīng)用。靜脈注射過(guò)速會(huì)有頭暈、胸悶，惡心等不良反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)血壓低、心率快、心律失常。靜脈注射用量一般為5～7.5mg/kg，總量達(dá)到300 mg，而該組患者腺體內(nèi)注射量少于20 mg，不到其十分之一，因量少且注射在腺體內(nèi)，非進(jìn)入血管，除了少部分患者有一過(guò)性尿液輕微藍(lán)染和輕度假性紫紺，未見任何其他不良反應(yīng)。

甲狀腺和甲狀旁腺有各自獨(dú)立的淋巴回流網(wǎng)，而且二者之間沒有交通支[4]，通過(guò)甲狀腺腺體注射亞甲藍(lán)，不會(huì)經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入甲狀旁腺，從而使甲狀腺腺體藍(lán)染，而甲狀旁腺腺體不會(huì)藍(lán)染，即負(fù)染色，從而使甲狀旁腺容易辨認(rèn)。相關(guān)學(xué)者等[5]通過(guò)研究淋巴管特異性標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)成年人大部分甲狀旁腺可能缺乏淋巴管網(wǎng)，僅有部分旁腺存在少數(shù)淋巴管，且局限分布于被膜區(qū)或脈管區(qū)，這可能是甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射示蹤劑負(fù)顯影甲狀旁腺的解剖學(xué)機(jī)制之一。

使用亞甲藍(lán)時(shí)可單點(diǎn)注射，腺體較大時(shí)通常需要多點(diǎn)注射，有時(shí)需要補(bǔ)充局部注射。應(yīng)盡量使用較細(xì)的針頭，一般用1 mL注射器，皮試針頭，注射時(shí)一定避免藥液外溢，一旦溢出腺體使周邊組織包括甲狀旁腺藍(lán)染，就失去辨識(shí)意義，避開腺體血管注射，同時(shí)回抽，避免注射藥液進(jìn)入血管，保持回抽負(fù)壓快速拔針，立即用紗布?jí)浩茸⑸潼c(diǎn)以免藥液溢出。甲狀腺腫瘤一般在瘤體周邊正常甲狀腺組織注射，瘤體太大時(shí)不宜注射。甲亢患者常因血流豐富導(dǎo)致藍(lán)染容易超出腺體范圍，而甲狀腺炎患者常因腺體硬實(shí)無(wú)法注射。為減緩顯色消退，可以先結(jié)扎甲狀腺血管，再注射亞甲藍(lán)。

甲狀旁腺負(fù)染色的常用藥物還有納米碳，文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]納米炭和亞甲藍(lán)作為負(fù)染色劑都有保護(hù)甲狀旁腺的作用，前者較強(qiáng)。二者各有優(yōu)勢(shì)，一般認(rèn)為納米炭開始顯色時(shí)間較亞甲藍(lán)快，淋巴趨向性較亞甲藍(lán)強(qiáng)，顯色持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。該組病例亞甲藍(lán)組的平均開始顯色時(shí)間為1 min，平均持續(xù)顯色時(shí)間為60 min。在臨床實(shí)踐中一樣可行。納米碳顯色時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在藥液不慎污染術(shù)野時(shí)，一片黑暗，反而影響后續(xù)辨識(shí)操作。而亞甲藍(lán)可以較快消退，有時(shí)也是一種優(yōu)勢(shì)，在少數(shù)情況手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可以補(bǔ)充腺體內(nèi)注射延長(zhǎng)顯色時(shí)間。而在價(jià)格方面，亞甲藍(lán)具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，只是納米碳的1%。同時(shí)亞甲藍(lán)在各大小醫(yī)院幾乎都備有藥。

亞甲藍(lán)作為正染色劑時(shí)，通過(guò)靜脈注射顯示甲狀旁腺及其血供，由于其不良反應(yīng)，不推薦將亞甲藍(lán)染色用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)[3] ，但對(duì)于再次手術(shù)，由于甲狀腺腺體和血供已沒有或是受到破壞，無(wú)法通過(guò)腺體注射負(fù)染色，這時(shí)正染色可以發(fā)揮作用。而對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者，研究表明[8]，甲狀旁腺的正染色率為達(dá)到100%，手術(shù)時(shí)間縮短，成功率提高，甲狀旁腺顯示穩(wěn)定容易辨識(shí)，同時(shí)無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間探查，降低并發(fā)癥，可以給手術(shù)帶來(lái)明顯的便利。董敏等人[9]通過(guò)文獻(xiàn)薈萃分析后進(jìn)一步證實(shí)了亞甲藍(lán)在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中的使用是有效及安全的。鐘琦等人[10]調(diào)整亞甲藍(lán)的劑量從傳統(tǒng)的5～7.5 mg/kg降低為3 mg/kg，除了假性紫紺，沒發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)毒副作用，對(duì)于甲狀腺手術(shù)尤其是二次手術(shù)，取得了較好的臨床效果，該組病例總劑量不超過(guò)20 mg，用量相對(duì)很少，沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，但有25.9%的患者出現(xiàn)輕微的假性紫紺和一過(guò)性尿液染色，術(shù)中告知麻醉醫(yī)師注意觀察，未影響手術(shù)安全。

亞甲藍(lán)作為負(fù)染色劑的另一種用法[11]是在分離甲狀腺上極后，在分離下極前，在術(shù)區(qū)噴灑亞甲藍(lán)直接染色，然后觀察褪色時(shí)間，一般甲狀旁腺在3 min左右褪色，而甲狀腺褪色需要15 min以上，即根據(jù)褪色時(shí)間的不同進(jìn)行辨識(shí)，該方法是會(huì)使手術(shù)野全部藍(lán)染，影響其他結(jié)構(gòu)的觀察，使用的劑量不易掌握，該組病例使用劑量一般為1 mL，定點(diǎn)注射，可根據(jù)藍(lán)染情況精確調(diào)控，實(shí)際應(yīng)用更方便。

綜上所述，在注重精細(xì)化被膜解剖的前提下，適當(dāng)運(yùn)用示蹤劑，有利于甲狀腺手術(shù)的安全開展，不同的示蹤方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，有待臨床工作中進(jìn)一步探索，使用腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍(lán)的方法能夠在一定程度上減少甲狀旁腺損傷，安全方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

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（收稿日期：2019-05-27）