江子欣 熊旭明 張振輝 溫藝超 李智博

[摘要]目的 探討血清降鈣素原（PCT）水平及治療后變化對重癥繼發(fā)性腹膜炎患者預(yù)后及生存的影響。方法 回顧性分析2016年1月～2018年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的118例術(shù)后重癥繼發(fā)性腹膜炎患者的臨床資料，以28 d存活與否分為存活組（95例）與死亡組（23例）;將治療1周后的108例存活患者分為PCT值下降≥80%組（68例）與PCT值下降<80%組（40例），選取同時期的200例未發(fā)生感染患者作為正常對照組。動態(tài)觀察1、3、7 d的PCT值，總結(jié)其與危重程度及生存率之間的關(guān)系。結(jié)果 死亡組、存活組及正常對照組的初始PCT中位數(shù)分別為9.10、7.91、0.04 ng/L，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。7 d的PCT值ROC曲線下面積最大，取9.3 ng/L為截斷點，敏感性為0.933，特異性為0.968。3、7 d的PCT值與ICU住院時間成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），PCT值與APACHE Ⅱ評分變化程度成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。治療1周后PCT下降≥80%組患者的月生存率顯著高于PCT下降<80%組（P<0.05）。結(jié)論 動態(tài)監(jiān)測血清PCT對術(shù)后重癥繼發(fā)性腹膜炎患者預(yù)后存在一定的評估作用。

[關(guān)鍵詞]術(shù)后;繼發(fā)性腹膜炎;動態(tài)監(jiān)測;降鈣素原;預(yù)后

[中圖分類號] R572.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of serum procalcitonin （PCT） levels and changes after treatment on the prognosis and survival of patients with severe secondary peritonitis. Methods The clinical data of 118 patients with severe secondary peritonitis after operation admitted to ICU of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2016 to January 2018 were analyzed retrospectively. According to 28-day survival or not， they were divided into the survival group （95 cases） and the death group （23 cases）. One week after treatment， 108 surviving patients were divided into the PCT value decreased greater than or equal to 80% group （68 cases） and the PCT value decreased less than 80% group （40 cases）. A total of 200 non-infected patients in the same period were selected as the normal control group. The PCT values of 1， 3 and 7 days were observed dynamically， and the relationship between PCT values and severity and survival rate was summarized. Results The median of initial PCT values in the death group， the survival group and the normal control group were 9.10， 7.91 and 0.04 ng/L， respectively， there was significant difference among the three groups （P<0.05）. The area under the ROC curve of 7-day PCT value was the largest. The cut-off point was 9.3 ng/L， the sensitivity was 0.933， and the specificity was 0.968. There was a positive correlation between the CT value on 3 and 7 day and the length of stay in ICU （P<0.05）. The change of APACHE Ⅱ score was positively correlated with CT value at 3 and 7 days （P<0.05）. The monthly survival rate of the PCT value decreased greater than or equal to 80% group after one week of treatment was significantly higher than that of the PCT value decreased less than 80% group （P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring of serum PCT can evaluate the prognosis of patients with severe secondary peritonitis after surgery.

[Key words] After surgery; Secondary peritonitis; Dynamic monitoring; Procalcitonin; Prognosis

繼發(fā)性腹膜炎（secondary peritonitis，SP）是繼發(fā)于腹內(nèi)臟器疾病、腹部創(chuàng)傷或手術(shù)等引起的腹膜急性化膿性炎癥，多屬于細菌性腹膜炎，是臨床上最常見的類型[1]。急性SP往往伴隨嚴重的細菌性炎癥，發(fā)病機制與細菌性炎癥密切相關(guān)。Thomas-Rüddel等[2]的研究顯示，腹膜炎降鈣素原（procalcitonin，PCT）值能提示細菌感染及初步篩選細菌種類。既往研究集中于PCT在繼發(fā)性腹膜中的反應(yīng)及機制，對PCT判斷SP患者中遠期預(yù)后效能的相關(guān)研究仍需進一步完善。本研究通過回顧病例分析，以重癥術(shù)后SP患者作為研究對象，評價PCT動態(tài)變化與重癥SP患者中遠期預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的118例SP患者，均經(jīng)歷手術(shù)治療，術(shù)后立即送往ICU治療。其中包括十二指腸潰瘍穿孔26例，胃潰瘍穿孔28例，外傷10例，胰腺炎12例，結(jié)腸癌致腸梗阻15例，膽囊炎穿孔27例。根據(jù)28 d死亡與否將入選患者分為存活組（95例）與死亡組（23例），選取同時期的200例未發(fā)生感染患者作為正常對照組。治療1周后將存活患者（108例）根據(jù)PCT的下降幅度分為PCT下降≥80%組與PCT下降<80%組（下降<80%或持續(xù)不降甚至升高）[3]。死亡組中，男12例，女11例;中位年齡為64歲。存活組中，男58例，女37例;中位年齡65歲。PCT值下降≥80%組共68例，男38例，女30例;中位年齡為63歲。PCT值下降<80%組共40例，男26例，女14例;中位年齡67歲。正常對照組中，男98例，女102例;中位年齡62歲。各組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

1.2方法

術(shù)后重癥SP患者送ICU治療當天（1 d）及治療后第3天（3 d）、第7天（7 d）分別抽取4 ml靜脈血做PCT檢測，正常對照組患者于入院當天抽血做PCT檢測，PCT值檢測采用微量雙夾心免疫發(fā)光法定量檢測。

1.3觀察指標及評價標準

監(jiān)測治療當天（1 d）及治療后第3天（3 d）、第7天（7 d）的PCT值，觀察其1周內(nèi)的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)評分（APACHE Ⅱ）變化程度、ICU住院時間、生存時間（月數(shù)）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。PCT值對28 d死亡率的預(yù)測價值采用ROC曲線分析法，PCT值與患者ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分變化程度的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，繪制PCT下降≥80%組與PCT下降<80%組患者的生存曲線（K-M曲線），月生存率的比較采用Log-rank檢驗。

2結(jié)果

2.1各組初始PCT值的比較

死亡組、存活組及正常對照組初始PCT值的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組的初始PCT中位數(shù)分別為9.10、7.91、0.04 ng/L，死亡組和存活組的初始PCT值均明顯高于正常對照組，而死亡組初始PCT值高于存活組。

2.2 PCT值對28 d死亡率預(yù)測價值的分析

SP患者（1、3、7 d）PCT值對28 d死亡率預(yù)測價值的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積分別為0.572（95%CI為0.384～0.761）、0.867（95%CI為0.725～0.972）及0.983（95%CI為0.960～1.000）。7 d的PCT值ROC曲線下面積最大，取9.3 ng/L為截斷點，敏感性為0.933，特異性為0.968（圖1，封三）。

2.3 PCT值與ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分變化程度的相關(guān)性

3、7 d的PCT值與ICU住院時間成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），與APACHE Ⅱ評分變化程度成正相關(guān)（P<0.05）（表1）。

2.4 PCT值變化幅度與月生存率的關(guān)系

PCT下降≥80%組患者的月生存率顯著高于PCT下降<80%組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（圖2，封三）。

3討論

血清PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，在細菌感染中廣泛反應(yīng)生成，可用于早期細菌感染診斷。SP是臨床上最常見的腹膜炎，主要是由腹腔內(nèi)臟器的穿孔、損傷破裂和炎癥等引起，發(fā)展加重可導(dǎo)致感染性休克及死亡。Pupelis等[4]的研究顯示，彌漫性腹膜炎患者PCT值較局灶性腹膜炎升高明顯，其與SOFA評分及ICU死亡率成正相關(guān)，提示PCT值可反映腹膜炎的危重程度。Rau等[5]發(fā)現(xiàn)，SP患者PCT升高可預(yù)判多器官功能衰竭，其效果優(yōu)于C反應(yīng)蛋白（CRP）。相關(guān)研究顯示，PCT在鑒別細菌感染中優(yōu)于CRP、細胞因子等[6-8]，兩項薈萃分析[9-10]進一步肯定了其診斷價值。熊克宮等[11]的實驗顯示血清和腹水PCT對自發(fā)性細菌性腹膜炎的診治有指導(dǎo)作用。Maruna等[12]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，粘連和血管性腸梗阻患者PCT顯著升高，提示PCT是判斷SP并發(fā)嚴重膿毒癥休克的敏感指標（敏感度為84%，特異性為91%）。Berna等[13]發(fā)現(xiàn)，二次縫合的剖宮產(chǎn)術(shù)后患者血清PCT水平明顯高于對照組，提示血清PCT能夠反映剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的嚴重程度。本研究中，死亡組和存活組的初始PCT均高于對照組，且死亡組高于存活組，提示PCT值是SP術(shù)后評估患者病情危重程度的敏感指標。

Novotny等[14]研究聯(lián)合SPPCT初始值及APACHE Ⅱ評分進行分組，結(jié)果顯示71%的高危組患者死于膿毒癥。Miro等[15]的研究顯示急性腹膜炎患者術(shù)后PCT值與48 h內(nèi)的SOFA評分有正相關(guān)關(guān)系，能預(yù)測膿毒癥的危重程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PCT值可預(yù)測28 d死亡率，其中3 d及7 d的PCT值與ICU住院時間及7 d內(nèi)的APACHE Ⅱ評分變化程度存在正相關(guān)關(guān)系，提示動態(tài)監(jiān)測PCT值能反映SP的危重程度，能夠一定程度地預(yù)判短期死亡率。

在SP患者中，PCT值能否作為術(shù)后使用抗生素的臨床依據(jù)，目前并沒有統(tǒng)一標準。Slieker等[3]嘗試以術(shù)后3 d的PCT值指導(dǎo)抗生素治療，結(jié)果提示并沒有依據(jù)，死亡率并無差別。Jensen等[16]對丹麥9個多學(xué)科ICU共1200例危重病患者進行PCT值分析，結(jié)果顯示PCT指導(dǎo)下的抗菌藥物升級治療沒有提高生存率，反而導(dǎo)致器官功能障礙及住院時間延長。相反，Huang等[17]發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)急診手術(shù)患者使用抗生素能顯著縮短用藥時間。李榮等[18]按照預(yù)定的PCT濃度截斷值開始和停止抗生素的使用，結(jié)果顯示，抗生素使用天數(shù)減少2.6 d。汪燕等[19]發(fā)現(xiàn)PCT可作為停用抗生素的參考。本研究結(jié)果顯示，治療后1周內(nèi)PCT值下降≥80%組的SP患者遠期生存時間延長，病死率降低，與Slieker等[3]的研究結(jié)果存在差異，可能的區(qū)別在于本實驗關(guān)注PCT值變化與遠期生存曲線的關(guān)系，并沒有以PCT變化值作為抗生素治療指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，SP術(shù)后1周監(jiān)測PCT值對患者短期及遠期預(yù)后有一定的評估作用，未來將需要大規(guī)模的前瞻性研究探討PCT對急性腹膜炎的影響因素及預(yù)后判斷效能。

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（收稿日期：2019-04-28? 本文編輯：祁海文）