龔燕茂

[摘要] 目的 對患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）的患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，探討無創(chuàng)通氣治療在治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）的臨床應(yīng)用意義。 方法 從2016年3月—2018年7月入住該院的COPD合并SAHS患者中隨機(jī)抽取76例，所有患者均無心力衰竭、精神疾病等不適合參與研究的疾病，在治療期間統(tǒng)一清淡營養(yǎng)飲食，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間基本一致。行無創(chuàng)通氣治療，通氣治療時(shí)間和通氧濃度一致。1個(gè)月后測量患者治療前后的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、肺功能（FEV1/FVC）、Epowrth嗜睡評估值（ESS值）、血氧飽和度最低值（LSaO2）、凝血因子指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)值。 結(jié)果 治療1個(gè)月后對比治療前后的肺功能（FEV1/FVC）、血氧飽和度最低值（LSaO2），治療前患者的FEV1/FVC為（103.6±23.34），治療后患者的FEV1/FVC為（54.2±10.44）（t=-4.177）;治療前患者的LSaO2為（63.43±9.02）%，治療后患者的LSaO2為（80.33±13.69）%（t=-4.687）。治療后兩項(xiàng)指標(biāo)均要優(yōu)于治療前，患者的肺功能有所改善（P<0.05）。經(jīng)過治療后，76例患者中ESS值從（18.49±4.65）分降低到（11.34±3.44）分（t=-4.651），AHI從（51.72±8.38）次/h降低到（24.20±4.67）次/h（t=-4.487）。AHI值和ESS值的改變均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，白天嗜睡情況得到了明顯的改善。治療后的凝血因子Ⅱ活性值為（89±4），顯著低于治療前的（94±3）（t=-4.487，P<0.05）。血小板計(jì)數(shù)也明顯降低：從治療前的（359.22±27.16）×109/L降低到（236.27±41.4）×109/L（t=-6.381，P<0.05）。凝血因子Ⅴ有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)通氣在治療慢阻肺合并睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)有較好的治療效果，同時(shí)還可以改善患者的凝血系統(tǒng)情況，減少肺心病、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)通氣;慢阻肺;睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;治療

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0059-03

[Abstract] Objective To treat non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with sleep apnea hypopnea syndrome （SAHS）， and to explore non-invasive ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with sleep respiration clinical significance of suspending hypoventilation syndrome （SAHS）. Methods From March 2016 to July 2018， 76 patients with COPD and SAHS who were admitted to our hospital were randomly selected. All patients had no heart failure， mental illness and other diseases that were not suitable for the study. Rest and exercise time were basically the same. Non-invasive ventilation treatment， ventilation treatment time and oxygen concentration were consistent. One month later， the apnea hypopnea index （AHI）， lung function （FEV1/FVC）， Epowrth sleepiness evaluation （ESS value）， lowest oxygen saturation （LSaO2）， clotting factor index， and platelet count value were measured before and after treatment. Results After one month of treatment， the lung function （FEV1/FVC） and the lowest oxygen saturation （LSaO2） were compared before and after treatment. The FEV1/FVC of the patients before treatment was （103.6±23.34）. The FEV1/FVC of the patients after treatment was （54.2±10.44）（t=-4.177）; the preoperative LsaO2 was （63.43±9.02）%， and the LSaO2 of the patient after treatment was （80.33±13.69）%， and the（t=-4.687）. After treatment， both indicators were better than before treatment， and the patient's lung function improved（P<0.05）. After treatment， the ESS value of 76 patients decreased from （18.49±4.65）points to（11.34±3.44）points，（t=-4.651）， AHI decreased from （51.72±8.38）times/h to （24.20±4.67）times/h（t=-4.487）. The changes in AHI and ESS were statistically significant （P<0.05）， the quality of sleep improved， and daytime sleepiness improved significantly. The therapeutic factor II activity value after treatment was （89±4）， which was significantly lower than（94±3）before treatment（t=-4.487， P<0.05）. Platelet counts were also significantly reduced： from （359.22±27.16）×109/L before treatment to （236.27±41.4）×109/L（t=-6.381，P<0.05）. Coagulation factor V decreased， but statistically significant of the difference（P>0.05）. Conclusion Non-invasive ventilation has a better therapeutic effect in the treatment of COPD with sleep apnea syndrome. It can also improve the patient's coagulation system and reduce the incidence of complications such as pulmonary heart disease and pulmonary hypertension.

[Key words] Non-invasive ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Sleep apnea hypopnea syndrome; Treatment

慢性阻塞性肺疾病是好發(fā)于中老年人的一類以不完全可逆的氣流受限為主要特征的肺部疾病[1]?；加新宰枞苑渭膊〉幕颊咚邥r(shí)因迷走神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)呼吸道的不完全或完全阻塞癥狀，表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停、夜間喘憋感，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[2]。無創(chuàng)通氣可以早期改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺通氣功能該研究于2016年3月—2018年7月陰機(jī)選取該院收治的76例COPD合并SAHS患者作為研究對象，探討無創(chuàng)通氣的臨床報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院收住的老年慢阻肺合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者中隨機(jī)抽取76例，排除患有心力衰竭、精神癥狀等不適合參與研究的患者。男性患者48例，女性患者28例。年齡為59～71歲，慢阻肺病程均超過1年，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病程均超過6個(gè)月。所有患者的慢阻肺和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴(yán)重程度均在中度及以上，患者均知曉并了解研究內(nèi)容和目的，并同意參與該次研究。經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，該次研究符合臨床醫(yī)學(xué)研究倫理。

1.2? 方法

所有患者均統(tǒng)一清淡營養(yǎng)飲食，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間基本一致。行無創(chuàng)通氣治療，通氣治療時(shí)間和通氧濃度一致。1個(gè)月后對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測量。

1.3? 研究指標(biāo)

患者治療前后的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、肺功能（FEV1/FVC）、Epowrth嗜睡評估值（ESS值）、血氧飽和度最低值（LSaO2）、凝血因子Ⅱ、Ⅴ活性、血小板計(jì)數(shù)值。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療前后指標(biāo)變化比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者肺通氣功能改善情況

治療后的FEV1/FVC，LSaO2均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 患者睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥癥狀改善情況

治療后的AHI，ESS均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 患者血液系統(tǒng)變化情況

治療后的FⅡ顯著下降，血小板計(jì)數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），凝血因子V有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

COPD是好發(fā)于中老年人的一類以不完全可逆的呼吸受限為主要特征的肺部疾病[3]。COPD患者常會(huì)伴有SAHS，當(dāng)COPD合并SAHS時(shí)，患者夜間氣流受限情況將更加嚴(yán)重，這可能會(huì)造成嚴(yán)重的夜間低氧昏迷[4]。因?yàn)榉逝只颊吒箖?nèi)壓較高，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)度較弱，所以肥胖的COPD患者并發(fā)SAHS的可能性更大[5]。病程較長的COPD患者因?yàn)殚L期的CO2潴留和低氧血癥，在夜間迷走神經(jīng)興奮的狀態(tài)下，呼吸中樞對血氧和CO2的反應(yīng)性進(jìn)一步降低，導(dǎo)致呼吸暫停[6]。

合并有OASHS的COPD患者肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展和病情的嚴(yán)重程度往往要高于單純的COPD患者，因?yàn)镺ASHS在夜間發(fā)作，其缺氧和CO2潴留狀態(tài)常難以得到及時(shí)的糾正，再加上睡眠時(shí)呼吸暫?？芍袛嗝宰呱窠?jīng)的興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)而引起交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮可引起內(nèi)皮素、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)分泌增加，加重血管收縮[7]。從該次研究的結(jié)果來看，COPD合并SAHS患者患者AHI值顯著高于正常值（51.72±8.38）次/h，治療后AHI值方才有所回落（ 24.20±4.67）次/h。無創(chuàng)通氣，特別是夜間的無創(chuàng)通氣，能夠有效地改善患者的睡眠，間接地緩解COPD合并SAHS患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的進(jìn)程。

正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)分泌舒張因子和收縮因子以調(diào)節(jié)血管張力。但是由于COPD合并SAHS患者反復(fù)發(fā)作的缺氧、高血壓可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮素-1的釋放增加，血管痙攣收縮，這無疑加速了心力衰竭的進(jìn)程[8]。因此，無創(chuàng)通氣作為輔助呼吸的重要手段，在降低患者胸腔內(nèi)負(fù)壓和肺動(dòng)脈高壓、改善患者肺功能等方面有著難以取代的作用。在該次研究中，患者的FEV1/FVC從治療前的（103.6±23.34）%到治療后的（54.2±10.44）;LSaO2從治療前的（63.43±9.02）到治療后患者的LSaO2為（80.33±13.69）%，可見無創(chuàng)通氣在改善患者肺功能和缺氧情況方面有著較好的療效。

在該次研究中發(fā)現(xiàn)，COPD合并SAHS的患者血小板濃度、凝血因子Ⅱ活性要高于常人，再加上高于正常值的血小板濃度，使得COPD合并OASHS患者極易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[9]。在該次研究中，患者治療后的凝血因子Ⅱ活性值為（89±4），顯著低于治療前的（94±3）。血小板計(jì)數(shù)也明顯降低：從治療前的（359.22±27.16）×109/L降低到（236.27±41.4）×109/L（P<0.05）。SAHS的嚴(yán)重程度與血液粘滯度成正相關(guān)關(guān)系，這與任候卯[10]等人的研究相符合。

以前常用的通氣手段為有創(chuàng)機(jī)械通氣，但是因?yàn)闄C(jī)械通氣直接將氣體輸入肺內(nèi)，當(dāng)肺部不均勻病變時(shí)，正常肺組織與病變肺組織之間會(huì)出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張導(dǎo)致肺損傷[11]。因此目前對非危重患者常用的通氣方式為無創(chuàng)通氣。

雙水平氣道正壓通氣是無創(chuàng)通氣的一種，在呼吸時(shí)給予正向壓力，在吸氣期正向壓力較高而呼氣期正向壓力較低，采取這種正向壓力調(diào)節(jié)方式的目的在于其可以在保證患者舒適度的同時(shí)減少呼吸期的氣道陷閉、咽腔外負(fù)壓發(fā)生頻率。雙水平氣道正壓通氣能夠有效地減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的發(fā)生率[12]

無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)較少，臨床常見的不良反應(yīng)集中于通氣壓力不當(dāng)、同步性差、面罩材料過敏和壓瘡4個(gè)方面，但是對于呼吸道空間受限的患者，比如呼吸道分泌物增多且無力咳出、氣道痙攣、嚴(yán)重感染，就不宜使用無創(chuàng)通氣[13]。

對于無創(chuàng)通氣壓力的調(diào)節(jié)應(yīng)以以下要求作為標(biāo)準(zhǔn)：能夠完全消除睡眠時(shí)的呼吸暫停、低氧血癥及其他與呼吸相關(guān)的睡眠中斷情況[14]。為達(dá)到該目標(biāo)，無創(chuàng)通氣機(jī)器的使用者要根據(jù)患者夜間阻塞程度的不同和氧氣的需求及時(shí)進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)。

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（收稿日期：2019-05-28）