韋英光

[摘要] 目的 探討幕上高血壓腦出血手術(shù)治療情況。方法 方便抽取該院2017年5月—2018年5月收治的54例幕上高血壓腦出血患者，根據(jù)手術(shù)治療差異分為兩組均27例，其中研究組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)，對(duì)比兩組患者手術(shù)情況、NFDS、GOS、GQOL-74評(píng)分 。 結(jié)果 治療前兩組患者NFDS（27.52±2.52）分、（27.41±2.47）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.162，P=0.872），治療前兩組患者GQOL-74評(píng)分情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.567、-1.079、0.087、-0.445，P=0.573、0.286、0.931、0.658，P>0.05），治療后研究組GOS評(píng)分（4.63±0.82）分優(yōu)于對(duì)照組（3.52±0.68）分（t=-5.414，P=0.000），研究組手術(shù)時(shí)間（1.86±0.21）h、出血量（46.52±5.69）mL、血腫清除率（93.52±9.85）%、入住ICU時(shí)間（7.58±1.47）d均優(yōu)于對(duì)照組（3.65±0.35）h、（170.47±18.96）mL、（73.41±7.52）%、（14.52±2.01）d（t=22.788、32.536、-8.432、14.481，P=0.000、0.000、0.000、0.000），治療后研究組GQOL-74評(píng)分心理功能（75.54±6.34）分、物質(zhì)生活（75.65±6.54）分、軀體功能（77.54±6.54）分、社會(huì)功能（81.27±7.11）分高于對(duì)照組（64.34±7.65）分、（66.45±7.54）分、（64.54±7.45）分、（70.43±8.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.857、-4.789、-6.814、-5.062，P=0.000、0.000、0.000、0.000）。 結(jié)論 對(duì)于幕上高血壓腦出血患者，可采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，臨床療效較為顯著，手術(shù)時(shí)間較短，且進(jìn)一步改善預(yù)后，神經(jīng)功能明顯出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù);小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù);幕上高血壓腦出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 54 patients with supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from May 2017 to May 2018 were convenient selected and divided into two groups according to the difference of surgical treatment. The study group underwent neuroendoscopic minimally invasive surgery and the control group of small bone window craniotomy was performed， and the operation status， NFDS， GOS， and GQOL-74 scores of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in NFDS （27.52±2.52）points，（27.41±2.47）points between the two groups before treatment （t=0.162， P=0.872）. There was no statistically significant difference in GQOL-74 score between the two groups before treatment （t=0.567、-1.079、0.087、-0.445， P=0.573、0.286、0.931、0.658，P>0.05）. After treatment， the GOS score of the study group （4.63±0.82）points was better than that of the control group （3.52±0.68）points （t=-5.414， P=0.000）. The operation time （1.86±0.21）h， blood loss （46.52±5.69）mL， hematoma clearance rate （93.52±9.85）%， and ICU time （7.58±1.47）d were better than the control group （3.65±0.35）h， （170.47±18.96）mL. （73.41±7.52）%， （14.52±2.01）d（t=22.788、32.536、-8.432、14.481， P=0.000、0.000、0.000、0.000）， the psychological function of the study group GQOL-74 score after treatment （75.54±6.34）points， material life （75.65±6.54）points， physical function （77.54±6.54）points， social function （81.27±7.11）points were higher than the control group （64.34±7.65）points， （66.45±7.54）points， （64.54±7.45）points， （70.43±8.56）points， the difference was statistically significant（t=-5.857、-4.789、-6.814、-5.062， P=0.000、0.000、0.000、0.000）. Conclusion For patients with supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage， neuroendoscopic minimally invasive surgery can be used. The clinical curative effect is more significant， the operation time is shorter， and the prognosis is further improved. The neurological function is obviously improved， which is worthy of application.

[Key words] Neuroendoscopic minimally invasive surgery; Small bone window craniotomy; Supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage

高血壓腦出血屬于神經(jīng)科多發(fā)性疾病，在腦血管疾病中占據(jù)較高，在腦卒中致殘率與病死率達(dá)到最高，但存活的患者大多具有神經(jīng)功能障礙[1]。臨床治療的關(guān)鍵就在于清除血腫，降低患者顱內(nèi)壓，修復(fù)神經(jīng)元，改善患者預(yù)后。手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用方式，主要在于消除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床不斷取得發(fā)展，為手術(shù)治療提供新途徑[2]。該文通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓，方便選擇該院2017年5月—2018年5月收治的54例幕上高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院進(jìn)行治療的幕上高血壓患者54例，根據(jù)手術(shù)治療差異分為兩組均27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過(guò)相關(guān)診斷確診;②術(shù)前發(fā)病時(shí)間12 h以?xún)?nèi);③存在高血壓病史;④腦內(nèi)血腫量30～80 mL左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦內(nèi)出現(xiàn)大量出血腦疝形成者;②腦干出血患者;③凝血功能障礙者;④臨床資料不完善者。所有患者均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。其中對(duì)照組：女12例，男15例，年齡為50～80歲，平均年齡為（58.96±4.25）歲;研究組：女11例，男16例，年齡為50～80歲，平均年齡為（58.54±4.12）歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行研究。

1.2? 方法

對(duì)照組實(shí)施小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療，患者平臥位，頭部側(cè)偏固定，頭部劃線確定手術(shù)切口，常規(guī)消毒鋪巾，皮膚做一切口撐開(kāi)，顱骨鉆孔銑成直徑約5 cm的小骨窗，剪開(kāi)硬腦膜，使用腦部穿刺針穿刺，確定血腫位置，切開(kāi)腦皮質(zhì)，觀察清除血腫，盡可能清除干凈，并電凝止血，并放置引流管，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，進(jìn)行頭皮縫合關(guān)閉切口。

研究組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行頭顱CT掃描，經(jīng)過(guò)CT檢查后導(dǎo)出原始CT數(shù)據(jù)，使用軟件處理，計(jì)算患者血腫量，并對(duì)血腫穿刺深度、位置、角度進(jìn)行測(cè)定。一般在額葉或顳葉非功能區(qū)進(jìn)行手術(shù)，患者平臥位，頭部劃線確定手術(shù)切口，常規(guī)消毒鋪巾，皮膚做一切口撐開(kāi)，顱骨鉆孔銑成直徑約3 cm的小骨窗，剪開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)血管使用腦部穿刺針穿刺，穿刺成功確定血腫位置，沿穿刺點(diǎn)使用特制專(zhuān)用透明帶芯套管進(jìn)行腦皮質(zhì)穿刺，拔出套管內(nèi)芯，建立內(nèi)鏡手術(shù)通道，置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡觀察下將腦內(nèi)血腫吸引清除，盡可能清除干凈，發(fā)現(xiàn)出血血管可電凝止血，并在血腫腔壁放入止血紗布，觀察留置引流管，縫合并復(fù)位骨瓣，進(jìn)行頭皮縫合。所有患者術(shù)后應(yīng)用降血壓藥控制血壓，術(shù)后24 h檢查。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況[3]。

使用神經(jīng)功能缺損量表（NFDS）觀察患者神經(jīng)功能，總分為45分，得分越高患者神經(jīng)功能越差。采取格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），其中5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不佳，術(shù)后5個(gè)月時(shí)進(jìn)行測(cè)量[4]。

采用生活質(zhì)量量表（GQOL-74），包括心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能[4]。每個(gè)項(xiàng)目滿分均為100分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料使用百分比（%）表示，χ2用于檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t用于檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況

研究組各項(xiàng)手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者治療前后NFDS、GOS評(píng)分

治療前兩組患者NFDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后5個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 治療前后兩組患者GQOL-74評(píng)分

治療前兩組患者GQOL-74評(píng)分情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組優(yōu)于對(duì)照組，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

高血壓腦出血通常發(fā)病較急，患者病情進(jìn)展較快，癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)性的頭昏、癱等，需要及時(shí)進(jìn)行治療。手術(shù)治療需要考慮一定的適應(yīng)證，腦部的出血部位需要作為首位考慮因素，對(duì)出血部位也有較高要求，避免繼發(fā)性腦損傷，改善患者預(yù)后[6]。

傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，需要長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，對(duì)于血腫位置較深者，會(huì)使得腦部損傷更加嚴(yán)重，造成術(shù)后致殘、病死率高。該文通過(guò)對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果，結(jié)果顯示治療前兩組患者NFDS、ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組GOS評(píng)分（4.63±0.82）分優(yōu)于對(duì)照組（3.52±0.68）分（t=-5.414，P=0.000），研究組手術(shù)時(shí)間（1.86±0.21）h、出血量（46.52±5.69）mL、血腫清除率（93.52±9.85）%、入住ICU時(shí)間（7.58±1.47）d均優(yōu)于對(duì)照組（3.65±0.35）h、（170.47±18.96）mL、（73.41±7.52）%、（14.52±2.01）d（t=22.788、32.536、-8.432、14.481，P=0.000、0.000、0.000、0.000），治療后研究組GQOL-74評(píng)分心理功能（75.54±6.34）分、物質(zhì)生活（75.65±6.54）分、軀體功能（77.54±6.54）分、社會(huì)功能（81.27±7.11）分高于對(duì)照組（64.34±7.65）分、（66.45±7.54）分、（64.54±7.45）分、（70.43±8.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.857、-4.789、-6.814、-5.062，P=0.000、 0.000、0.000、0.000）。小骨開(kāi)顱術(shù)視野有限，尤其是在進(jìn)入腦部深處后，手術(shù)中光線較差，尤其進(jìn)入腦部深處后，難以觀察到出血位置，使得殘余血腫殘留在腦部，使得臨床應(yīng)用受限[7]。其中神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛，在清除顱內(nèi)血腫上療效較小，患者不會(huì)出現(xiàn)粘連，但由于神經(jīng)內(nèi)鏡在清除上，存在明顯的優(yōu)勢(shì)，也逐漸被臨床肯定。內(nèi)鏡手術(shù)期間照明良好，手術(shù)清晰度較高，能夠有效清除腦內(nèi)血腫，術(shù)中使用的透明套管，管徑小，材質(zhì)較輕薄，避免牽拉到腦組織，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)期間不會(huì)對(duì)患者腦血管造成牽拉，有效避免術(shù)后腦水腫，降低術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)切口較小，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)能夠減少出血量，有助于患者早期康復(fù)，減少顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的切口小，可縮短顱腦開(kāi)、關(guān)時(shí)間，減小顱內(nèi)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。而小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)光線隨著腦內(nèi)深部發(fā)生衰減，肉眼尋找出血點(diǎn)相對(duì)困難，術(shù)野暴露差，止血不確切，因此較易遺留殘余血腫。陳果等[9]學(xué)者在研究中指出，結(jié)果顯示內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間（1.5±1.1）h較小骨窗開(kāi)顱組短（3.5±1.5）h，術(shù)中出血量（325.1±56.7）mL顯著低于對(duì)照組（41.8±18.2）mL，內(nèi)鏡組患者預(yù)后整體療效優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱組，這類(lèi)研究結(jié)果與該文結(jié)果一致。內(nèi)鏡組術(shù)后感染率顯著低于小骨窗開(kāi)顱組，該文未進(jìn)行研究;但血腫清除率則明顯高于小骨窗開(kāi)顱組，與該文結(jié)果存在一定的差異，可能是由于選取例數(shù)存在一定的差異。

綜上所述，針對(duì)幕上高血壓腦出血患者，可采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且出血量較少，手術(shù)損傷較小，神經(jīng)功能較大程度得到恢復(fù)，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王朝平，吳杰，周敏，等.微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（18）：4494-4495.

[2]? 陽(yáng)建國(guó)，鐘興明.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下控制性減壓在軟通道穿刺引流術(shù)治療長(zhǎng)期服用阿司匹林的高血壓腦出血中的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（5）：507-511.

[3]? 朱寶成，萬(wàn)鵬.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（13）：1581-1583.

[4]? 伍學(xué)斌，康強(qiáng)，李敏，等.3D-Slicer聯(lián)合sina軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國(guó)腦血管病雜志，2018，15（3）：134-139.

[5]? 閆西剛，徐建林，王云峰，等.腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)與腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在幕上高血壓腦出血患者的應(yīng)用價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（15）：1117-1119.

[6]? Mohrien Kerry M，Elijovich Lucas，Venable Garrett T，et al.Intensive blood pressure control during the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage in patients at risk for resistant hypertension： A retrospective cohort study[J].Journal of critical care，2015，30（2）：369-374.

[7]? 王國(guó)飛，康眼訓(xùn)，蔡甜甜，等.低T3綜合征及GCS評(píng)分與高血壓腦出血生存率及再出血的關(guān)系研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（7）：699-704.

[8]? Inamasu Joji，Moriya Shigeta，Oheda Motoki，et al.Role of catecholamines in acute hypertensive response： subarachnoid hemorrhage versus spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Blood Pressure Monitoring，2015，20（3）：132-137.

[9]? 陳果，董偉.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015（7）：51-54.

（收稿日期：2019-05-22）