蓋宏偉 張海琪

摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是兼顧醫(yī)院和養(yǎng)老院兩者優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代新型養(yǎng)老方式，是醫(yī)中設(shè)養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)合作，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型體驗(yàn)方式。布迪厄的場(chǎng)域分析理論有助于我們通過考察不同子場(chǎng)域之間的關(guān)系，場(chǎng)域、資本與慣習(xí)之間的關(guān)系使我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的新型養(yǎng)老方式向更加精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)?；?、系統(tǒng)化的方向發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);場(chǎng)域

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)域構(gòu)建可行性

布迪厄?qū)?chǎng)域定位為通過限定客觀位置的客觀關(guān)系中存在的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)或者一個(gè)建構(gòu)，其理論核心包括資本和慣習(xí)兩個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，布迪厄認(rèn)為資本就是內(nèi)在化的形式或者外在化的形式積累起來的勞動(dòng)，這一部分的資源作為社會(huì)的資源被行動(dòng)者和社群團(tuán)體所占有，而慣習(xí)是場(chǎng)域中一個(gè)很重要的部門，是場(chǎng)域?qū)嶋H運(yùn)行的行為機(jī)制，對(duì)于場(chǎng)域里各種力量的運(yùn)行起到了關(guān)鍵而有力的作用。如果把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)看作一個(gè)有自主性的，獨(dú)立的場(chǎng)域，那么醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐空間、實(shí)踐觀點(diǎn)、實(shí)踐工具都是相對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的子場(chǎng)域。實(shí)踐工具是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)得以實(shí)際運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如政策制度和資金都是有效的實(shí)踐工具。政策制度可以通過整合國家與社會(huì)，政治與行政，政府部門和非政府部門，決策環(huán)節(jié)和執(zhí)行環(huán)節(jié)等范疇形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)問題的政策環(huán)境和政治理念，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)問題的解決會(huì)產(chǎn)生直接而有力的影響。而資金的實(shí)際運(yùn)行為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老提供了有效的經(jīng)濟(jì)保障，為高質(zhì)量、精準(zhǔn)化、多樣化、差異化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)模式的建立提供了充足的資金支持。實(shí)踐空間是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的區(qū)域，而專業(yè)化的人才隊(duì)伍的建設(shè)和完善的退出和銜接機(jī)制的建立是實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的必要基礎(chǔ)。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)域構(gòu)建的制約因素

第一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)域?qū)嵺`基礎(chǔ)不足。首先，市場(chǎng)專業(yè)服務(wù)供給不足。根據(jù)布迪厄的場(chǎng)域理論，如果將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老看作一個(gè)大型的場(chǎng)域來看，那么大型場(chǎng)域中的任何一個(gè)小型場(chǎng)域的運(yùn)行因素都會(huì)影響整個(gè)場(chǎng)域的自主化水平。而我國目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的現(xiàn)狀是專業(yè)人員的匱乏，在職的絕大多數(shù)的養(yǎng)老服務(wù)人員都是社區(qū)退休的工作者，大部分都缺乏專業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，保健技能，心理慰藉方法等等。這樣的結(jié)果最終導(dǎo)致了越來越多的老年人甚至是家人的不信任，社會(huì)的認(rèn)可度越來越差。同時(shí)，由于養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)水平低下，沒有合理的，完善的薪酬保障機(jī)制作為實(shí)際運(yùn)行的后盾，養(yǎng)老服務(wù)人員的失業(yè)率，人員流失率也居高不下;其次，養(yǎng)老服務(wù)的銜接機(jī)制不完善。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)不僅僅是一個(gè)獨(dú)立的場(chǎng)域，更是養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐空間，需要完善的養(yǎng)老服務(wù)退出與銜接機(jī)制來承接這些老年人的繼續(xù)服務(wù)項(xiàng)目。因此應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的退出與銜接機(jī)制，促進(jìn)居家養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的順利銜接，保障我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的順利運(yùn)行。

第二、養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐基礎(chǔ)薄弱。一方面，缺乏必要的政策支持。我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方面沒有明確的法律法規(guī)，沒有形成一定的政策理念與政策的發(fā)展環(huán)境，于是我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)就缺乏相應(yīng)的制度支撐。由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策支持，我國政府各部門沒有達(dá)成合作的意愿，利益的共識(shí)，最終導(dǎo)致了部門之間的協(xié)調(diào)和配合存在很大的問題;另一方面，缺乏必要的資金支持。由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的福利性和低收益性，就需要政府和政策性金融機(jī)構(gòu)的大力支持。但是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐中缺乏相應(yīng)的專項(xiàng)資金的支持與引導(dǎo)，為此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品和服務(wù)沒有形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈，不能滿足老年人多樣化的實(shí)際需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金來源大多數(shù)是個(gè)人繳納費(fèi)用，慈善資金，個(gè)人或團(tuán)體捐助，政府補(bǔ)貼等等多種形式。但是由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有投資大、收益低、見效慢、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，這樣就對(duì)社會(huì)的金融資金吸引力不足，在保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之后，對(duì)于其他產(chǎn)業(yè)則沒有更大的吸引力，這樣就導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的多方籌資機(jī)制不完善，而且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的費(fèi)用分?jǐn)偙壤膊幻鞔_，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)至今沒有明確的費(fèi)用劃分標(biāo)準(zhǔn)，沒有形成體系化的運(yùn)行。

第三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)理念滯后。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐主體理念滯后。我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的模式較為單一，甚至很多都是模仿國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而我國大部分中小城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，對(duì)于建立相應(yīng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏必要的經(jīng)驗(yàn)和資金，并且在我國的大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，很多的老年人都對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在一些偏見，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員缺乏相應(yīng)的信任感。為此，要想把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)機(jī)制在我國很多地區(qū)實(shí)行下去，就必須根據(jù)因地制宜的原則，具體問題具體分析，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的特殊性和有效性;其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐客體理念滯后。首先，很多老年人受傳統(tǒng)文化如“安土重遷”，“養(yǎng)兒防老”等觀念的影響，認(rèn)為居家養(yǎng)老是最理想的養(yǎng)老服務(wù)模式，不愿意去養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，甚至是不愿意離開家庭，離開兒女。甚至有些老年人為了給孩子減輕家庭的負(fù)擔(dān)，減輕經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，不愿意接受醫(yī)療服務(wù)及長(zhǎng)期的康復(fù)治療。

三、基于場(chǎng)域理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建路徑

布迪厄指出，要想實(shí)現(xiàn)對(duì)某一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的場(chǎng)域進(jìn)行分析時(shí)，就必須經(jīng)過三個(gè)相互聯(lián)系，相互作用的步驟。首先，必須足夠重視權(quán)利場(chǎng)域，分析特定的場(chǎng)域與權(quán)利場(chǎng)域之間的關(guān)系。其次，必須建立相應(yīng)的場(chǎng)域內(nèi)部客觀結(jié)構(gòu)的圖，用來了解場(chǎng)域內(nèi)部的決定者在提高競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)自主化時(shí)資本的各種形式。最后，進(jìn)一步確定某一個(gè)場(chǎng)域內(nèi)部的“定勢(shì)系統(tǒng)”即場(chǎng)域中的慣習(xí)理論分析。

（一）理念維度的建構(gòu)途徑

第一、發(fā)展主體多元化，模式多樣化，特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。首先要根據(jù)我國的實(shí)際國情發(fā)展以政府為主導(dǎo)的，以多方參與為主體的主體多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的發(fā)展模式。充分的發(fā)揮社會(huì)的力量，社會(huì)團(tuán)體的作用，同時(shí)還要加強(qiáng)各個(gè)不同性質(zhì)部門之間的合作與協(xié)調(diào)，建立一個(gè)專門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的部門。其次，還要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的基礎(chǔ)之上推進(jìn)居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的相結(jié)合，為不同的老年人提供不同的養(yǎng)老模式，根據(jù)疾病的治療方式，來制定特別的養(yǎng)老模式，如大病治理，術(shù)后康復(fù)，慢性病的長(zhǎng)期護(hù)理等等，爭(zhēng)取為每一個(gè)老年人制定屬于合適自己的定制的養(yǎng)老服務(wù)。

第二、重視并支持居家養(yǎng)老的作用。由于老年人深受我國傳統(tǒng)文化影響，不愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)子女和父母同住，或者是近親同住，在精神上和物質(zhì)上給予老人更多的關(guān)懷與照顧，減少老年人的孤獨(dú)感和危機(jī)感。政府要規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行與發(fā)展，培養(yǎng)更多的專業(yè)人才，引進(jìn)更多的專業(yè)設(shè)備，發(fā)展多種模式，多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)方式，給老年人更多的信任感，吸引更多的老年人去入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)之上，要大力的發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，將社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老結(jié)合起來，使得老人可以不離開自己熟悉的居住環(huán)境來實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老的目的。社區(qū)養(yǎng)老在醫(yī)療康復(fù)，日常看護(hù)，生活服務(wù)方面做到更專業(yè)化、更系統(tǒng)化、更完善化、更好的為老年人服務(wù)。

（二）工具維度的建構(gòu)途徑

第一、建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的法律法規(guī)，監(jiān)督機(jī)制和行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式想要長(zhǎng)期的運(yùn)行下去，就需要有強(qiáng)有力的政策作為支撐。首先，政府應(yīng)該盡快出臺(tái)相關(guān)的法律政策通過稅收，融資，土地供應(yīng)，財(cái)政補(bǔ)貼等等多項(xiàng)優(yōu)惠政策來引導(dǎo)更多的社會(huì)力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提供中，來保證我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式長(zhǎng)期運(yùn)行。其次，也要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范化運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，如基礎(chǔ)設(shè)備的質(zhì)量把關(guān)，人員配置的水平，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的資格認(rèn)證，準(zhǔn)入與退出銜接機(jī)制的完善，經(jīng)營范圍等方面。將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)對(duì)象，服務(wù)內(nèi)容等等方面制定統(tǒng)一、完善的行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使得我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)模式有嚴(yán)格而明確的規(guī)定。最后，要加強(qiáng)各個(gè)不同部門之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，促進(jìn)資源整合，理清各個(gè)不同部門之間的職能，加強(qiáng)合作，激發(fā)部門之間的力量為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展貢獻(xiàn)更多的力量。

第二、拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金來源渠道。首先，要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金籌集中引入市場(chǎng)機(jī)制，讓更多的商業(yè)機(jī)構(gòu)，金融機(jī)構(gòu)，信托機(jī)構(gòu)，開展多樣化的投資運(yùn)行。允許商業(yè)銀行通過各種產(chǎn)品的形式參與到養(yǎng)老資金的實(shí)際運(yùn)行中，引入金融機(jī)構(gòu)和個(gè)人參與到養(yǎng)老保險(xiǎn)的資金管理。其次，要進(jìn)一步拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的投資的渠道和方式，引導(dǎo)養(yǎng)老保險(xiǎn)資金進(jìn)入貨幣市場(chǎng)和基本市場(chǎng)，來拓寬養(yǎng)老金的投資范圍。積極探索養(yǎng)老金進(jìn)入商業(yè)投資，商業(yè)貸款，股權(quán)投資等這個(gè)方面，讓更多的社會(huì)資本參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)領(lǐng)域。同時(shí)，還要逐漸的豐富有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的理財(cái)產(chǎn)品，聚集更多的社會(huì)資本參與到養(yǎng)老金的籌集之中，提升我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資金的投資國家水平，積極的開展境外養(yǎng)老資金的投資活動(dòng)。

（三）保障維度的建構(gòu)途徑

第一、建立專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)機(jī)制。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)的，定期的培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，職業(yè)化，技能化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方式的必要途徑。首先，各地政府要建立健全相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的人才培養(yǎng)制度。使得養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)成為一項(xiàng)長(zhǎng)期的，有計(jì)劃性的事業(yè)，并納入各地區(qū)政府以及相關(guān)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容之中。其次，進(jìn)一步完善與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)相關(guān)的學(xué)歷認(rèn)證，證書考核等問題。積極引導(dǎo)各類高校與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老組織合作，從實(shí)踐的方面來落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)方式。最后，各個(gè)相關(guān)部門應(yīng)該建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員的薪酬保障制度，使得養(yǎng)老的專業(yè)人才享受與其他行業(yè)工作者同樣的社會(huì)待遇，提高其工作滿意度，讓全體社會(huì)人員都對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作有了更新的認(rèn)識(shí)，從而提高老人以及家人的信任感。

第二、建立養(yǎng)老服務(wù)銜接機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老作為一個(gè)獨(dú)立的場(chǎng)域，它在實(shí)際的運(yùn)行中會(huì)存在很多的機(jī)制與環(huán)節(jié)，為此各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)就要不斷的完善自身的機(jī)制與環(huán)節(jié)的建設(shè)。尤其是養(yǎng)老服務(wù)的退出與銜接機(jī)制。為此，我們可以將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的病床根據(jù)老年人疾病的類型分為以下三種，首先是療養(yǎng)病床，是指需要接受長(zhǎng)期的療養(yǎng)服務(wù)的患者。其次是精神病床，是指患有精神病的老年人。最后是一般病床，通常的是指除去一些重大的疾病的患者，如精神病，感染疾病，結(jié)核病等等其他較重的病。并嚴(yán)格按照這些病床的級(jí)別提供有針對(duì)性的養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，可以按照不同種類的病床類型進(jìn)行劃分住院的天數(shù)，用來防止老人健康恢復(fù)后不愿意離開，導(dǎo)致病床沒有空位的現(xiàn)象，或者是醫(yī)院為了利益關(guān)系，強(qiáng)留老年人的問題發(fā)生。

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（作者單位：燕山大學(xué)文法學(xué)院）