于長(zhǎng)生，劉漢山

（日照頸腰椎病醫(yī)院，山東日照 276800）

對(duì)于下肢缺血性疾病的治療，臨床多采取破壞腰交感神經(jīng)的方法，這樣做的目的是促使下肢血管擴(kuò)張，起到改善下肢局部供血與組織缺氧的目的。而常規(guī)經(jīng)手術(shù)方式切除腰交感神經(jīng)的話，造成創(chuàng)傷較大，而且因手術(shù)的侵入性造作，還容易誤傷四周血管與神經(jīng)[1]。近些年來經(jīng)由局部注射無水乙醇等試劑來實(shí)施化學(xué)損害的方法也在臨床得到普遍應(yīng)用，但并發(fā)癥發(fā)生情況比較多。由此，該次實(shí)驗(yàn)研究以2016年1月—2019年1月為研究段，提出采用對(duì)比分析方法，評(píng)價(jià)于CT引導(dǎo)下，經(jīng)射頻熱凝法、無水乙醇化學(xué)法兩種治療方法予以做腰交感神經(jīng)損毀治療，對(duì)其獲得的不同治療效果進(jìn)行下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次實(shí)驗(yàn)研究病例共計(jì)12例，為該院收治的下肢缺血性疾病患者，按隨機(jī)奇數(shù)偶數(shù)法的分組原則分成兩組，分組后實(shí)驗(yàn)組患者6例，男性4例、女性2例，年齡范圍在 44～81 歲間，均值年齡（62.3±5.1）歲，發(fā)病時(shí)間最短是3個(gè)月、最長(zhǎng)是16個(gè)月，均值發(fā)病時(shí)間（9.2±0.8）個(gè)月。對(duì)照組患者6例、男性5例、女性1例，年齡范圍自 45～81 歲間，均值年齡（63.1±5.2）歲，發(fā)病時(shí)間最短的是2個(gè)月、最長(zhǎng)的是15個(gè)月，均值發(fā)病時(shí)間（8.7±0.7）個(gè)月。兩組患者皆有程度各異的靜息痛表現(xiàn)，且術(shù)前均核查并無良好流出道，無搭橋等手術(shù)機(jī)會(huì)。在臨床資料方面，兩組相近，有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 該組患者在CT引導(dǎo)下行腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療，具體操作方法：患者在CT掃描床上取俯臥位，做L2、L3、L4椎體軸位像掃描，層厚設(shè)定在2.5 mm。于L2椎體旁中下1/3交界點(diǎn)的層面、L3椎體旁中上1/3交界點(diǎn)的層面、L4椎體旁上下1/2交界點(diǎn)的層面，確定各個(gè)層面的前外側(cè)緣作為穿刺靶點(diǎn)。通過監(jiān)視器上的影像設(shè)計(jì)，進(jìn)針途徑盡可能避開關(guān)鍵的血管、神經(jīng)與臟器處，對(duì)進(jìn)針的深度和角度加以測(cè)量。皮膚表面處相應(yīng)設(shè)置好金屬標(biāo)記，于CT掃描下確定椎體平面、做好標(biāo)記。常規(guī)消毒和鋪巾處理后，實(shí)施局麻，手執(zhí)射頻電極套管針，依據(jù)設(shè)計(jì)好的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針途徑慢慢做穿刺處理，并借助CT掃描確定針尖已經(jīng)到達(dá)了預(yù)先設(shè)計(jì)好的靶點(diǎn)處，回抽未見有血和腦脊液，由套管針注入2 mL的造影劑，做CT掃描，確定造影劑彌散僅在椎體側(cè)前緣的部位，觀察針尖有無進(jìn)入到血管、臟器與肌肉當(dāng)中，排除掉這些后提示穿刺位置精準(zhǔn)。與射頻治療儀相連接，先輸出100 Hz、0.3 V的感覺神經(jīng)刺激，當(dāng)患者自覺有下部腰酸脹感出現(xiàn)，但腹股溝區(qū)或是下肢并無放射痛時(shí)，確定損毀區(qū)中不再有感覺神經(jīng)，之后再予以2 Hz、1 V運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激，臀部、下肢肌肉沒有抽搐，表示損毀區(qū)不存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。這時(shí)把穿刺針從原本42℃的溫度漸漸升溫到72℃，進(jìn)行2次時(shí)長(zhǎng)180 s的熱凝治療，治療后將穿刺針拔除掉，予以消毒，做無菌敷料包扎。

1.2.2 對(duì)照組 該組在CT引導(dǎo)下行腰交感神經(jīng)化學(xué)毀損術(shù)。穿刺體位的采取、定位、設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備都與實(shí)驗(yàn)組相同。實(shí)施局麻，起效后執(zhí)17G穿刺針做緩慢穿刺處理，進(jìn)針方法和造影方法也與實(shí)驗(yàn)組相同。反復(fù)確定好穿刺的位置之后，經(jīng)由穿刺針注射5 mL的無水乙醇，注射后拔除掉穿刺針，行常規(guī)消毒、做無菌敷料包扎。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）疼痛程度評(píng)價(jià)，借助VAS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，取長(zhǎng)為10 cm的尺作為標(biāo)尺，兩端分別是0、10，0代表無痛、10代表劇烈疼痛，囑患者按自覺疼痛程度在標(biāo)尺相應(yīng)位置劃出記號(hào)，分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。（2）并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該次研究中所得到的有關(guān)于兩種治療方案的療效評(píng)價(jià)比較，使用t與χ2分別檢驗(yàn)計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，相應(yīng)的以[n(%)]及（±s）的模式闡述。 使用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者治療前、后VAS評(píng)分的改變

表1數(shù)據(jù)顯示：相較于治療前，兩組患者治療后VAS評(píng)分皆顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），檢驗(yàn)值有確切的統(tǒng)計(jì)意義；但實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組間在治療后VAS評(píng)分差異的比較上并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 對(duì)比兩組患者治療前、后VAS評(píng)分的改變[（±s），分]

表1 對(duì)比兩組患者治療前、后VAS評(píng)分的改變[（±s），分]

分組 術(shù)前 術(shù)后t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=6）對(duì)照組（n=6）t值P值6.1±0.55.7±0.42.794＞0.052.2±0.32.1±0.21.240＞0.0529.91236.000＜0.05＜0.05

2.2 比較術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組6例患者并無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組6例患者發(fā)生2例并發(fā)癥，分別是1例生殖股神經(jīng)損傷和1例股神經(jīng)損傷；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，2例患者均見有好轉(zhuǎn)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%要高于實(shí)驗(yàn)組的 0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=2.400）。

3 討論

腰交感神經(jīng)的主要組成是腰交感神經(jīng)干與第3～5對(duì)腰交感神經(jīng)，起到支配下腹部臟器、下肢、腰與骶管血管運(yùn)動(dòng)與感覺的重要作用，同時(shí)在對(duì)疼痛信號(hào)的傳遞上，交感神經(jīng)也發(fā)揮著重要作用，如果離斷交感神經(jīng)，便可使有關(guān)區(qū)域的痛覺消失不見[3]。在調(diào)節(jié)疼痛有關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放當(dāng)中，交感神經(jīng)亦有積極參與，例如緩激肽、白介素-8和神經(jīng)生長(zhǎng)因子等[4]。另外，交感神經(jīng)在血管舒縮調(diào)節(jié)上也有很重要的參與，交感神經(jīng)毀損后，能消除掉下肢血管痙攣問題，對(duì)下肢循環(huán)障礙的改善有積極影響，從而緩解缺血性疼痛[5]。

化學(xué)性腰交感神經(jīng)毀損術(shù)治療下肢缺血性病癥在臨床已有多年應(yīng)用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，效果雖然值得肯定、但卻伴有有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]原因來看，化學(xué)藥物是存在流動(dòng)性的，基于化學(xué)藥物的流動(dòng)，會(huì)造成毗鄰神經(jīng)損傷，針對(duì)這種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，一般患者皆可好轉(zhuǎn)[6]。化學(xué)毀損因藥物流動(dòng)性影響，毀損范圍是不可預(yù)計(jì)、不可控的，所示這也是該術(shù)式治療不可避免的一個(gè)缺點(diǎn)[7]。

射頻熱凝技術(shù)則屬于是一種物理技術(shù)，安全且有效，其本質(zhì)在于通過破壞神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)治療。相較于化學(xué)損毀術(shù)而言，射頻熱凝術(shù)并不會(huì)形成顯著瘢痕組織，且存在可反復(fù)采用的優(yōu)點(diǎn)，不僅能有效毀損腰交感神經(jīng)節(jié)，而且在X線透視指引下進(jìn)行穿刺，有利于保證穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

上文實(shí)驗(yàn)當(dāng)中我們便對(duì)化學(xué)損毀術(shù)、腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)兩種治療方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)比，研究結(jié)果提示：相較于治療前，兩組患者治療后VAS評(píng)分皆顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），檢驗(yàn)值有確切的統(tǒng)計(jì)意義；但實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組間在治療后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，這兩種治療方法對(duì)下肢缺血性疼痛的治療效果差異并不明顯，患者疼痛度差異性不強(qiáng)。但實(shí)驗(yàn)組6例患者并無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組6例患者發(fā)生2例并發(fā)癥，分別是1例生殖股神經(jīng)損傷和1例股神經(jīng)損傷，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%要高于實(shí)驗(yàn)組的0.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一點(diǎn)數(shù)據(jù)結(jié)果又表明，射頻熱凝法治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低、臨床治療安全性更高。而對(duì)照組2例并發(fā)癥發(fā)生患者，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，均在3～7天內(nèi)見有好轉(zhuǎn)。

該次實(shí)驗(yàn)研究局限性在于：收錄患者僅為該院2016年1月—2019年1月收治的12例患者，樣本量比較小，臨床觀察時(shí)間也比較短，尚缺乏中心大樣該研究，所以遠(yuǎn)期治療效果有待于做進(jìn)一步的觀察。

綜上所述，腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療下肢缺血性疾病，相較于化學(xué)毀損術(shù)治療，并發(fā)癥更少、安全性更高，能有效改善患者下肢組織血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)供給，緩解患者疾病疼痛。