田 露 蒲俊材 劉藝昀 鐘小鋼 桂思雯 徐韶華 宋學(xué)冕 王海洋 周 維 謝 鵬，3，5

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016;2重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究中心，重慶，400016;3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶，400016;4重慶醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)院，重慶，400016;5中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會，北京，100010

職業(yè)倦怠反映的是個體在長時間工作和人際情感壓力下形成的一種身心疲憊、耗竭的狀態(tài)[1]。從事服務(wù)型工作的群體，特別是醫(yī)務(wù)工作者，更容易經(jīng)歷倦怠[2]。醫(yī)師職業(yè)倦怠對醫(yī)生和患者都有危害，長期的工作壓力和緊張的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)生情感衰竭、待人冷漠，使醫(yī)師的心理健康受損，進而影響醫(yī)師與患者、家人、同事之間的人際關(guān)系[3]。隨著人口老齡化程度加深，患有神經(jīng)退行性疾病和腦血管疾病的人群迅速增多，社會對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的需求也不斷提高。已有研究表明神經(jīng)內(nèi)科是為數(shù)不多的高倦怠率、低滿意度的專業(yè)之一[4]，因此有效地干預(yù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠，保證醫(yī)師身心健康，是應(yīng)對當(dāng)前腦疾病嚴峻挑戰(zhàn)的重要舉措。國內(nèi)外研究者使用聚類分析對教師、律師等進行類型學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠可分成不同亞型[5-7]，影響亞型分類的因素也不同，這對研究神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠具有參考價值。因此，本研究以全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為例，科學(xué)地識別神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的倦怠亞型，綜合探究職業(yè)倦怠亞型的影響因素，有助于醫(yī)院等相關(guān)部門合理地開展針對化和差異化的防御措施，實現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防和干預(yù)”。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會2014年9月至2015年3月進行的第一次全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)研[4]。調(diào)研面向全國30個省份，共收集5590份問卷，其中221份由于Maslach職業(yè)倦怠量表數(shù)據(jù)缺失予以排除，最終納入5369份問卷。

1.2 研究方法

職業(yè)倦怠采用Maslach職業(yè)倦怠量表測量，評價體系包括情緒耗竭、去人性化、低成就感3個維度，共15題，每題0(完全不符合)-6(完全符合)級計分，當(dāng)情緒耗竭維度≥27分或去人性化維度≥10分時，則認為被試者存在倦怠癥狀[8]。心理健康狀況采用一般健康問卷(GHQ-12)測量，主要評估神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的心理健康水平，共12個條目，總分范圍為0-12分，累計得分≥4分則認為存在心理健康問題。工作壓力、工作滿意度以等級結(jié)果表示，工作壓力分為:沒有壓力、壓力較小、壓力一般、壓力較大、壓力很大；工作滿意度分為:非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、一點也不滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進行描述性分析、聚類分析、Pearson相關(guān)性分析、秩和檢驗和卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

5369名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本情況見表1。

2.2 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及分型

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠率高達53.2%，相關(guān)性分析表示倦怠各維度之間存在顯著相關(guān)性，且符合正態(tài)分布，具備進行聚類分析的條件(表2)。本文使用兩步聚類方法對倦怠三個維度進行快速聚類(聚類前，先將各維度得分轉(zhuǎn)化為Z分數(shù))，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)自動聚為兩種亞型(見表3)。非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示，亞型1在低成就感維度中的得分最高，而情緒耗竭和去人性化維度得分較低，因此將其解釋為低成就感型；亞型2中情緒耗竭、去人性化維度的得分較高，低成就感維度的得分偏低，可理解為系統(tǒng)將情緒耗竭和去人性化維度中得分較高的自動聚為一類，因此將其解釋為情緒耗竭/去人性化型。

2.3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師人口學(xué)特征在職業(yè)倦怠亞型上的分布

20-35歲的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中比例最高(χ2=56.424，P<0.001)，而35-50歲的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在低成就感型中比例最高；中級職稱在情緒耗竭/去人性化型中的比例最高(χ2=61.135，P<0.001)，高級職稱者在低成就感型中的比例最高；在情緒耗竭/去人性化型中，月收入8000元以下的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(χ2=36.291，P<0.001)占比最高；工作時間>55h的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠發(fā)生率高于工作時間短的醫(yī)師(χ2=18.195，P<0.001)，且工作時間>55h的醫(yī)師占比最高，具體見表1。

2.4 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型分類的影響因素

表1的結(jié)果顯示：不同的年齡、職稱、受教育程度、婚姻狀況、月收入、每月夜班次數(shù)、每周工作時間，以及是否有小孩這些因素在倦怠亞型分布上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)。另外心理健康狀況、工作壓力、工作滿意度與職業(yè)倦怠亞型分布相關(guān)。其中，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率(χ2= 2035.347，P<0.001)高于低成就感型，以及心理問題發(fā)生率(χ2=591.825，P<0.001)也高于低成就感型(表4)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本情況

注：a若總?cè)藬?shù)少于5369，則為缺失值所致；b亞型1,低成就感型；c亞型2，情緒耗竭/去人性化型。

表2 倦怠與心理健康狀況、工作滿意度、工作壓力的相關(guān)性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

表3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亞型的倦怠特征和心理健康狀況

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

表4 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型的單因素分析

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

在壓力度等級中，壓力非常大在情緒耗竭/去人性化型中占比65.3%，壓力越大，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率越高(P<0.001)；在滿意度等級中，一點也不滿意和比較不滿意都主要聚集在情緒耗竭/去人性化型中，分別占比83.9%和59.7%，滿意度越低，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率越高(P<0.001)(表5)。

表5 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型的單因素分析

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠程度嚴重，科學(xué)分型以辨別倦怠群體異質(zhì)性

結(jié)果顯示我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的職業(yè)倦怠狀況較為嚴重，倦怠率達53.2%。聚類分析可辨別出職業(yè)倦怠者的群體異質(zhì)性，是對既往現(xiàn)狀描述、因素分析和關(guān)聯(lián)研究的有效補充。已有研究根據(jù)職業(yè)倦怠嚴重程度劃分亞型[6]，而本研究根據(jù)倦怠各維度的得分構(gòu)成來劃分亞型，將我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師群體分為低成就感型和情緒耗竭/去人性化型，側(cè)重于倦怠內(nèi)在結(jié)構(gòu)的差異，這與Bauernhofer[9]劃分標(biāo)準(zhǔn)是相同的，各亞型在職業(yè)倦怠維度得分的差異表明亞型之間有較高的異質(zhì)性。本次研究沒有識別出情緒耗竭型和疲倦型，研究[8-9]顯示情緒耗竭型是倦怠特征最嚴重的，而疲倦型是倦怠特征較輕的，結(jié)果顯示兩種倦怠亞型屬于中等偏高水平，這也可以側(cè)面顯示出我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠程度整體處于中等偏高水平，必須引起醫(yī)師和管理者的重視。

3.2 人口學(xué)特征影響神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠分型

以往研究[10]發(fā)現(xiàn)男性醫(yī)師的倦怠發(fā)生率顯著高于女性醫(yī)師，而本研究發(fā)現(xiàn)性別因素在倦怠亞型中的分布無統(tǒng)計學(xué)差異，這表明男性和女性醫(yī)師在高強度的工作壓力之下，均存在發(fā)展為倦怠者的危險性。青年醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中比例高于低成就感型，而中年醫(yī)師在低成就感型中比例較高。原因可能是青年醫(yī)師初入職場，高期望值與現(xiàn)實之間存在差距，面對新角色和環(huán)境，以及工作、家庭生活帶來的系列壓力，青年醫(yī)師更易出現(xiàn)倦怠癥狀,這與楊平[11]的研究結(jié)果一致；而中年醫(yī)師在事業(yè)上已獲得一定成就，發(fā)展出對成就的鈍感力，且因為期待高、時間少、自我提升空間變小，所以個人成就感較低。此外工作時長是影響職業(yè)倦怠的重要因素，工作時間越長，醫(yī)師的倦怠發(fā)生率越高，且工作時間>55小時的醫(yī)師，在情緒耗竭/去人性化型中所占比例高于低成就感型。相關(guān)研究[4]也表明工作時間延長會導(dǎo)致倦怠和抑郁，影響工作態(tài)度和工作效率。

3.3 心理健康狀況、工作壓力、工作滿意因素影響神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠分型

倦怠嚴重影響醫(yī)務(wù)人員的身心健康和工作效率，本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師心理健康狀況與倦怠顯著相關(guān)，這與前期研究[4]的結(jié)果一致。情緒耗竭/去人性化型的心理健康狀況得分≥4分，表明情緒耗竭/去人性化型對醫(yī)師心理健康狀況的損害程度比低成就感型嚴重；以及工作壓力大、工作滿意度低的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中的比例最高，因此可以認為情緒耗竭/去人性化型的倦怠嚴重程度高于低成就感型，是職業(yè)倦怠預(yù)防和干預(yù)的重點?？梢哉J為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的工作壓力與工作滿意度一定程度上均能預(yù)測心理健康狀況。作為一種典型的壓力反映，職業(yè)倦怠最主要的誘因就是臨床工作壓力，醫(yī)務(wù)人員工作壓力越大，工作滿意度越低，職業(yè)倦怠水平就越高。聚類亞型對醫(yī)師進行職業(yè)倦怠及心理健康評估具有重要意義，表明對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠和心理健康狀況干預(yù)，應(yīng)關(guān)注倦怠亞型的分類，以減壓為基礎(chǔ)，提升其工作滿意度，從而針對性地解決職業(yè)倦怠和心理健康問題。

4 建議

結(jié)果影響顯示，情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師倦怠嚴重程度高于低成就感型，因此管理者和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)倦怠亞型的差異性，制定針對性的、具體的干預(yù)措施。首先，中年醫(yī)師和較高職稱的醫(yī)師主要屬于低成就感型，因此管理者應(yīng)積極引導(dǎo)他們參與組織管理、充分發(fā)揮經(jīng)驗與智慧，如開展學(xué)術(shù)交流、教學(xué)講座等，實現(xiàn)對其成就的認可；對于低成就感醫(yī)師本身而言，首先要對自己和工作有清晰的認知，明白自己擅長和需要改進的地方，隨時保持對工作的熱忱，積極參與外出進修學(xué)習(xí)的機會，努力突破工作的瓶頸。其次，對于情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師，應(yīng)減少其工作壓力、心理壓力,如重新規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的工作流程，促進科室內(nèi)部人力資源的合理流動，合理縮短值班時間和減少夜班次數(shù)等，減輕醫(yī)師的工作強度；對于情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師本身而言，主要就是緩解倦怠感，保持良好的心態(tài)，學(xué)會緩解壓力，培養(yǎng)自己生活中的興趣愛好，在繁重的工作之余轉(zhuǎn)移注意力，從而達到舒緩工作壓力的效果。