李曉冬，王鉞，許晶晶

滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū) 影像科，河北 滄州 061000

引言

急性闌尾炎是急診科中引起腹痛的常見(jiàn)原因。美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography，CT）評(píng)估闌尾炎患者（孕婦和兒科患者除外），很大程度上是因?yàn)槠湓\斷準(zhǔn)確性較高[1]。但CT 的電離輻射對(duì)患者是有危害的，流行病學(xué)研究顯示，1.5%～2%美國(guó)癌癥患者可能歸因于CT 掃描[2]。因此，無(wú)電離輻射成像方式，包括超聲檢查和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）被提議替代CT。最近的研究評(píng)估MRI 在闌尾炎診斷中的應(yīng)用，結(jié)果顯示條件性或即刻MRI 和條件性CT 的準(zhǔn)確性類似[3]。目前采用非對(duì)比劑增強(qiáng)MRI 診斷孕婦闌尾炎已得到廣泛認(rèn)可[4]。此外，最近meta 分析MRI 和其他檢查方法診斷非妊娠患者闌尾炎，顯示出較高的準(zhǔn)確性[5]。然而，目前還無(wú)研究系統(tǒng)的比較增強(qiáng)CT 和MRI 診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率。因此，本研究目的是比較MRI 和腹部增強(qiáng)CT 診斷成人和青少年急性闌尾炎的準(zhǔn)確性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2017 年3 月至2018 年10 月在我院急診科因急性腹痛就診的66 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥12 歲患者；② 疑似急性闌尾炎但臨床缺乏典型表現(xiàn)；③ 平掃后進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 增強(qiáng)劑使用禁忌癥；② 患者有金屬植入物；③ 妊娠女性；④ 不同意進(jìn)行MRI 檢查患者。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均行腹部平掃和增強(qiáng)CT 掃描?；颊逤T 檢查后1 h 進(jìn)行MRI 掃描。3 名放射科醫(yī)生獨(dú)立查看所有MR和CT 圖像。評(píng)估闌尾炎可能性評(píng)分（1：絕對(duì)不；2：可能不是；3：不確定或可能；4：可能；5：肯定）；闌尾位置（盲腸/結(jié)腸旁、髂窩、內(nèi)側(cè)延伸或聯(lián)合）；闌尾寬度最大短軸；闌尾壁增厚（是、不或不確定）；闌尾腔內(nèi)液體（是、不或不確定）；附屬物存在（是、不或不確定）；闌尾周圍炎癥程度（無(wú)、輕度、中度或重度）；彌散加權(quán)成像闌尾信號(hào)增加（是、不或不確定）。

1.3 腹部增強(qiáng)CT

采用荷蘭飛利浦公司CT 機(jī)，掃描部位為劍突下至恥骨聯(lián)合平面，根據(jù)患者體重肘靜脈注射60～100 mL 非離子型對(duì)比劑（碘海醇350），維持注射速度3.5 mL/s，于注射藥物后30 s 對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直為0.5 mm，螺距因子為53，有效層厚為0.5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)為0.4 s，掃描時(shí)間定為6～9 s。

1.4 MRI

采用西門子公司MAGNETOM Spectra 3.0T MRI 系統(tǒng)。梯度場(chǎng)強(qiáng)30 mT/m，梯度切換率150 mT/ms，采用相控陣體部線圈?；颊呷⊙雠P位，相控陣體線圈放置于患者的前后位，體線圈中心置于回盲部，在屏氣下掃描。應(yīng)用半傅里葉采集單次激發(fā)RARE，T2 加權(quán)序列（T2-HASTE）行冠狀位掃描定位闌尾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

研究對(duì)象中，包括女性38 例（57.6%）；平均年齡為（31.7±14.3）歲；年齡范圍12～80 歲；闌尾炎發(fā)病率31.8%（21/66）?；颊逤T 及MRI 掃描圖像，見(jiàn)圖1～2。不同年齡段患者數(shù)量及闌尾炎發(fā)病率，見(jiàn)表1。

圖1 典型CT和MRI對(duì)腹痛患者的掃描

圖2 典型CT和MRI對(duì)右下腹痛患者的掃描

表1 患者特征及闌尾炎發(fā)病率

2.2 MRI和CT比較

當(dāng)可能性評(píng)分≥3 時(shí)，MRI 的敏感性和特異性分別為96.9%（95%CI：88.2%～99.5%） 和81.3%（95%CI：73.5%～87.3%）；CT 的敏感性和特異性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）。當(dāng)可能性評(píng)分≥4 時(shí)，MRI 的敏感性和特異性分別為96.9%（95%CI：88.2%～99.5%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）；CT 的敏感性和特異性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和93.3%（95%CI：87.3%～96.7%）。MRI 和CT 的預(yù)測(cè)值和似然比，見(jiàn)表2。MRI 與CT 相比，當(dāng)可能性評(píng)分≥3 時(shí)，特異性8.2%（95%CI：1.8%～14.6%）和正似然比0.55（95%CI：0.35～0.57）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)可能性評(píng)分≥4 時(shí)，MRI 與CT 相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 Kappa統(tǒng)計(jì)量評(píng)估

我們采用Kappa 統(tǒng)計(jì)量評(píng)估MRI 和CT 診斷闌尾炎的一致性，見(jiàn)表3。當(dāng)可能性評(píng)分≥3 時(shí)，MRI 的k 值范圍在0.69～0.78 之間，CT 的k 值范圍在0.78～0.87 之間；當(dāng)可能性評(píng)分≥4 時(shí)，MRI 的k 值范圍在0.78～0.82 之間，CT的k 值范圍在0.85～0.91 之間。

表2 MRI和CT檢測(cè)特征 [%（95%CI）]

表3 各放射科醫(yī)師一致性分析

2.4 ROC曲線分析

曲線分析顯示（圖3），MRI 單個(gè)放射科醫(yī)師AUC 值為0.91～0.96 之間，所有放射科醫(yī)師AUC 值為0.93；CT單個(gè)放射科醫(yī)師AUC 值0.96～0.98 之間，所有放射科醫(yī)師的AUC 為0.97。

圖3 ROC曲線分析

3 討論

急性闌尾炎首發(fā)癥狀通常為急性腹痛，臨床上一般根據(jù)典型癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作出急性闌尾炎診斷。但大約1/3患者由于性別、年齡差異，闌尾及其尖端位置變異及病變所處的階段不同，致使臨床表現(xiàn)變化多端可和其他急腹癥混淆，比如胃腸炎和急性胰腺炎等，甚至卵巢、輸卵管和盆腔病變[6-7]。為此需采用影像學(xué)掃描，從而進(jìn)一步確診急性闌尾炎，為治療方案制定和預(yù)后改善提供重要依據(jù)。目前臨床診斷急性闌尾炎的影像學(xué)方法多為多層螺旋CT 和超聲檢查。CT 具有較高分辨力及良好解剖結(jié)構(gòu)顯示能力，因而是診斷急性闌尾炎的重要手段[8]。但是闌尾穿孔后導(dǎo)致周圍組織粘連時(shí)，闌尾的形態(tài)顯示不清，這時(shí)平掃診斷急性闌尾炎就有一定的局限性，增強(qiáng)CT 掃描的診斷價(jià)值即可體現(xiàn)[9]。所以綜合應(yīng)用CT 平掃和增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確診斷急性闌尾炎，并提升其診斷的敏感性及特異性[10]。而目前在臨床上采用MRI 對(duì)急性闌尾炎患者進(jìn)行檢查的較少。主要是由于患者對(duì)闌尾MRI 檢查優(yōu)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不充分，以及主觀認(rèn)為MRI 檢查較貴。

本研究結(jié)果表明，MRI 和腹部增強(qiáng)CT 診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。特別是當(dāng)可能性評(píng)分≥4 時(shí)，MRI 和CT 在敏感性和特異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，3 位放射科醫(yī)師評(píng)估MRI 和腹部增強(qiáng)CT 掃描圖像具有一致性。雖然一些研究已經(jīng)評(píng)估了MRI 在闌尾炎診斷中的應(yīng)用，包括孕婦、兒童和闌尾切除術(shù)患者。而本研究中研究對(duì)象比較招募比較廣泛，僅僅是年齡≥12 歲患者。然而最近有研究報(bào)道MRI 診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性，但患者年齡≤21歲[7]。以往一些研究報(bào)道闌尾炎發(fā)病率超過(guò)60%[11-13]，而本研究中闌尾炎發(fā)病率為25%?？赡苁怯捎诒狙芯恐醒芯繉?duì)象比較廣泛。我們通過(guò)3 名放射科醫(yī)師直接比較MRI 和CT 掃描圖像，醫(yī)師對(duì)患者病情不知情。此外，不像以前的研究中只有1 位放射科醫(yī)師，我們的研究要求3 位放射科醫(yī)師解釋所有MR 和CT 圖像，允許評(píng)估MRI 和CT 之間的一致性。雖然MRI 和腹部增強(qiáng)CT 診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性相似，但是MRI 技術(shù)在急性闌尾炎診斷上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，MRI 都能清楚顯示闌尾位置特別是同回盲部關(guān)系密切的闌尾，如漿膜下闌尾或者異位闌尾，這為手術(shù)操作者選擇切口位置和入路提供了可靠依據(jù)[14]。其次，MRI可廣泛用于臨床上腹痛疾病鑒別診斷，特別是孕婦和兒童。此外，MRI 對(duì)闌尾滲出的顯示優(yōu)于CT，因?yàn)殛@尾組織炎癥和水腫改變，導(dǎo)致T1 和T2 弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，于T1 加權(quán)像上胰腺信號(hào)降低，在T2 加權(quán)像上則呈高信號(hào)；而且闌尾炎發(fā)生后，闌尾水腫的同時(shí)會(huì)伴有盲腸末端水腫和擴(kuò)張，在MRI 檢查中，水腫顯示非常明顯[15]。但是闌尾積氣在MRI 和CT 顯示上無(wú)明顯差異，MRI 在氣體的顯示方面也有很大優(yōu)勢(shì)，因?yàn)門1W 和T2W 上都是黑色無(wú)信號(hào)；同樣CT 在密度計(jì)算上，很容易把氣體和其他組織區(qū)分[16]。另外，MRI 診斷闌尾糞石方面不如CT 診斷。

總之，本研究表明，可能性評(píng)分≥4 時(shí)，MRI 和增強(qiáng)CT 掃描診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性相似。因而，MRI 可能是診斷急性闌尾炎的影像學(xué)方法之一。