孟雪，鄭吉敏，王玉珍*

胰腺腫塊的診斷一直是臨床上難以攻關(guān)的難題。過(guò)去臨床上判斷胰腺腫塊的良惡性一般借助腹部CT、超聲及MRI 等影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物，而由于胰腺屬于腹膜后位器官，一般的影像學(xué)檢查有一定的局限性。隨著超聲內(nèi)鏡（EUS）的開(kāi)展，胰腺腫塊的診斷水平得到明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)，EUS 對(duì)胰頭癌的診斷準(zhǔn)確率在65.6%，高于B 超和CT，后兩者診斷準(zhǔn)確率分別為43.8%、59.4%［1］。EUS 對(duì)胰腺癌及壺腹周?chē)┑脑\斷具有較高的準(zhǔn)確性，胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率為95.2%［2］。本文報(bào)道了1 例孤立性化膿性胰腺膿腫患者，在臨床上較少見(jiàn)，對(duì)其臨床病例資料及治療過(guò)程進(jìn)行分析和探討，以期提高臨床認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，45 歲，主訴因間斷腹痛10 余天加重，伴發(fā)熱、黃疸2 d，于2018-03-26 就診于河北省人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者10 余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹部為著，持續(xù)性鈍痛，伴反酸、胃灼熱、乏力、食欲不振，夜間明顯，進(jìn)食后可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、黃疸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，給予四聯(lián)根除幽門(mén)螺桿菌治療，患者口服藥物3 d 后上述癥狀緩解自行停藥。2 d 前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹痛，以右上腹為著，持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，與體位變化有關(guān)，夜間明顯，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（具體體溫不詳）、尿黃。1 d 前就診于本院門(mén)診，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.24×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（N）91.6%，血紅蛋白（Hb）148 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）101×109/L。肝功能檢查結(jié)果：總膽紅素249.7 μmol/L，直接膽紅素138.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 99.3 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶136.2 U/L，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶933.4 U/L，堿性磷酸酶311.8 U/L。乙肝五項(xiàng)全陰性。腹部超聲：胰頭低回聲區(qū)，主胰管增寬，門(mén)靜脈內(nèi)等回聲（血栓？），膽囊沉積物，膽囊壁隆起樣病變？膽總管增寬伴沉積物，脾大，右腎囊腫，肝臟、左腎結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。以“胰頭占位”收入院。既往史：1 年前曾有血糖升高史，曾口服降糖藥，空腹血糖7 mmol/L，后自行停藥。查體：體溫38.8 ℃，心率102 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/78 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），急性病容，皮膚、鞏膜黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹軟，右上腹有明顯壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹部包塊，肝臟于肋下 3 cm 可觸及，脾肋下2 cm 可觸及，墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。入院后查血常規(guī)：WBC 7.01×109/L，N 95.30%，Hb 151.0 g/L，PLT 41×109/L，C 反應(yīng)蛋白225.61 mg/L，降鈣素原41.32 μg/L，紅細(xì)胞沉降率46 mm/1 h；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原5.77 μg/L，糖蛋白抗原（CA）199 106.6 U/ml，鐵蛋白1 409 μg/L；凝血指標(biāo)：纖維蛋白原含量6.31 g/L，D-二聚體16.61 mg/L；尿常規(guī)：潛血（±），葡萄糖（++++），酮體（++++）。生化指標(biāo)：總膽紅素229.5 μmol/L，直接膽紅素121.0 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90.6 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45.3 U/L，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶731.8 U/L，空腹血糖16.83 mmol/L。查MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）：胰頭區(qū)占位性病變，考慮胰腺癌可能性大。門(mén)靜脈栓子形成，癌栓？血栓？門(mén)腔間隙腫大淋巴結(jié)；膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；脾稍大；膽囊泥沙樣結(jié)石；右腎小囊腫（見(jiàn)圖1）。

患者N、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白較高，PLT 較低，考慮與其感染較重有關(guān)，肝功能提示總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較高，腫瘤標(biāo)志物中CA199 較高，腹部MRI 提示膽管擴(kuò)張，考慮患者胰腺癌可能性大并且存在急性化膿性膽管炎，預(yù)后極差。于2018-03-30 行內(nèi)鏡下膽管、胰管支架植入術(shù)，術(shù)后患者仍間斷寒戰(zhàn)高熱，PLT 進(jìn)行性下降，兩次血培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌；膽汁細(xì)菌培養(yǎng)示：糞腸球菌、碳青酶稀類(lèi)藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療。2018-04-02 查腹部增強(qiáng)CT 提示胰頭囊性病變。門(mén)靜脈主干及門(mén)靜脈右支條形低密度影，血栓？癌栓？（見(jiàn)圖2）。為進(jìn)一步明確診斷，于2018-04-03 行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（EUS-FNA），胰頭部可見(jiàn)一2.0 cm×2.5 cm、低回聲病變，內(nèi)部回聲欠均勻，局部包繞腸系膜上靜脈，胰頭外可見(jiàn)兩枚腫大淋巴結(jié)，1 枚直徑1.00 cm，另1 枚直徑0.85 cm，內(nèi)部回聲偏低，未見(jiàn)異常回聲（見(jiàn)圖3）。于EUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，穿刺出組織條1 條，膿液涂片兩張，（胰頭占位細(xì)針穿刺）活檢組織病理結(jié)果：鏡下為凝血塊及炎性壞死物，其間多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。膿液涂片示G-桿菌偶見(jiàn)，未見(jiàn)抗酸桿菌（見(jiàn)圖4）。2018-04-16 患者復(fù)查腹部增強(qiáng)CT：胰頭鉤突部飽滿(mǎn)，其內(nèi)類(lèi)橢圓形或短條狀低密度影及小鈣化灶，胰頭部類(lèi)橢圓形低密度影稍大，較前減小（見(jiàn)圖5）。

圖2 腹部增強(qiáng)CT 檢查圖像Figure 2 Enhanced CT image of abdomen

圖3 超聲內(nèi)鏡檢查圖像Figure 3 EUS examination

結(jié)合以上輔助檢查，修正診斷：（1）梗阻性黃疸，胰頭膿腫；（2）急性化膿性膽管炎；（3）2 型糖尿病，糖尿病酮癥；（4）門(mén)靜脈血栓；（5）血流感染。根據(jù)膽汁培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素控制感染，膽管、胰管支架植入術(shù)解除梗阻，低分子肝素抗凝、輸注血小板等一系列為期22 d 的治療后，患者癥狀逐漸減輕，腹痛、黃疸消失，體溫降至正常，炎性指標(biāo)及影像學(xué)變化均較前好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。

2 討論

胰腺膿腫是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。胰腺膿腫可來(lái)源于胰腺的局限性壞死液化感染，通常在胰腺炎發(fā)病4～6 周后形成，或胰腺炎發(fā)病很久之后；也可以來(lái)自胰腺假性囊腫繼發(fā)感染。無(wú)胰腺炎的孤立性化膿性胰腺膿腫較罕見(jiàn)，可由結(jié)核病、沙門(mén)菌等感染所致，常見(jiàn)于糖尿病患者［3-5］。本例患者無(wú)胰腺炎病史，發(fā)病時(shí)間短，發(fā)病后血淀粉酶正常，CT 未提示急性胰腺炎，可排除由急性胰腺炎并發(fā)膿腫的可能?；颊呒韧醒巧卟∈?，可能存在潛在糖尿病。有研究顯示，糖尿病與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降和體液免疫紊亂有關(guān)，可能增加各種類(lèi)型的細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)和嚴(yán)重程度，其中包括由感染所致的膿腫［6-7］。本例患者間斷高熱，血培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷白桿菌陽(yáng)性，診斷為血流感染，考慮可能與其潛在糖尿病增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在糖尿病基礎(chǔ)上，血流感染到達(dá)胰頭，形成膿腫壓迫膽總管，導(dǎo)致梗阻性黃疸以致化膿性膽管炎，感染進(jìn)一步加重并形成門(mén)靜脈血栓。住院期間監(jiān)測(cè)患者血糖，明確糖尿病的診斷并積極控制血糖，根據(jù)血培養(yǎng)及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療，而后胰頭膿腫減小，膽總管受壓減輕，從而控制感染。

圖4 顯微鏡下膿液涂片（蘇木素-伊紅染色，A×4，B×10）Figure 4 A microscopic smear of pus

圖5 2018-04-16 患者腹部增強(qiáng)CT 檢查圖像Figure 5 Enhanced CT examination of abdominal in April 16，2018

孤立性化膿性胰腺膿腫的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查是非特異的，其臨床癥狀可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，伴WBC 升高；影像學(xué)檢查，包括CT、MRI，不能鑒別胰腺膿腫和胰腺惡性腫瘤。本例患者入院時(shí)體溫較高，皮膚鞏膜黃染，入院后查CA199升高，MRI 提示胰腺癌可能性大，筆者最初認(rèn)為可能為胰腺癌。胰腺惡性腫瘤是一種預(yù)后較差的疾病，其5 年生存率＜8%［8］。而胰腺腫塊通過(guò)病理檢查可以確診，方法包括腹腔鏡探查、超聲、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢及EUS-FNA 等［9］。目前EUS-FNA 應(yīng)用廣泛，尤其在鑒別胰腺疾病方面作用突出。EUS、EUS-FNA 在胰腺占位性病變?cè)\斷中具有良好應(yīng)用價(jià)值，具有以下優(yōu)越性：（1）可繞開(kāi)機(jī)體重要臟器和血管，降低對(duì)組織的創(chuàng)傷性；（2）病灶定位準(zhǔn)確；（3）可獲得充足的細(xì)胞、組織學(xué)及囊液標(biāo)本，穿刺成功率高；（4）與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查比較，EUS-FNA 診斷胰腺占位性病變的靈敏度、特異度更高，且并發(fā)癥少，本例患者也是依靠EUS-FNA 才明確胰腺膿腫的診斷。在治療方面，EUS引導(dǎo)下置入引流管的安全性較高［10-13］。 因此，EUS-FNA 在明確胰腺占位性病變的診斷中是可行和安全的，同時(shí)具有較高的臨床診斷價(jià)值，但仍存在一定的缺點(diǎn)。首先，該操作技術(shù)難度較大，其學(xué)習(xí)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程［14］；其次，能否獲取足夠細(xì)胞學(xué)標(biāo)本也比較困難；最后，雖然EUS 或EUS-FNA 對(duì)胰腺囊性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率較CT、MRl分別提高36%和54%［15］，但不能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌，因此仍不能代替CT 和MRI，而應(yīng)聯(lián)合CT 和MRI 以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合診斷疾病。由于一般的影像學(xué)檢查無(wú)法分辨胰腺腫瘤與胰腺膿腫，臨床醫(yī)生應(yīng)在糖尿病患者中胰腺占位的鑒別診斷中考慮到胰腺膿腫可能，并應(yīng)用EUS-FNA 技術(shù)明確診斷。

綜上所述，孤立性化膿性胰腺膿腫是一種臨床特異性表現(xiàn)較差的疾病，極易誤診和漏診，隨著EUS-FNA 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，孤立性化膿性胰腺膿腫逐漸被人們認(rèn)識(shí)，并在疾病診斷治療過(guò)程中起到重要作用，但仍需結(jié)合腹部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物明確診斷，多學(xué)科協(xié)作，從而早期診斷、早期治療。孤立性化膿性胰腺膿腫在國(guó)內(nèi)較罕見(jiàn)，其病因尚未研究清楚，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其可能的病因?yàn)榻Y(jié)核病、沙門(mén)菌等感染，尤其常見(jiàn)于糖尿病患者。本文中報(bào)道的患者存在糖尿病、血流感染，筆者認(rèn)為這些因素可能是誘發(fā)孤立性化膿性胰腺膿腫的原因，希望通過(guò)本例報(bào)道能為臨床醫(yī)生對(duì)孤立性化膿性胰腺膿腫的診治提供幫助。

作者貢獻(xiàn)：孟雪、鄭吉敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、文獻(xiàn)資料整理，并撰寫(xiě)論文；鄭吉敏進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；鄭吉敏、王玉珍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。