張亞軍，郭小敏，蔣玉鳳

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種與自身免疫反應(yīng)相關(guān)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾?。?］，其發(fā)病可能與遺傳易感性和環(huán)境因素相關(guān)［2］。PBC 一般起病隱匿，進(jìn)展至終末期預(yù)后極差，若能在疾病早期及時診治，可大幅度降低該病死亡率。PBC 患者的甲狀腺自身抗體陽性率升高，且自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）的發(fā)生率高于普通人群［3］。甲狀腺功能測定或許可對PBC 的早期診斷及病情評估起一定的輔助作用，但目前尚未見甲狀腺激素及抗體與PBC 患者肝硬化、肝功能損害程度相關(guān)性的報道，因此本研究分析PBC 患者甲狀腺激素及抗體的臨床意義，以期為PBC 的早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2013 年6 月—2018 年7 月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的PBC 患者121 例。其中男12 例，女109 例；進(jìn)展為肝硬化者65 例，未進(jìn)展為肝硬化者56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009 年美國肝病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)和歐洲肝病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備下列3 項中的2 項即可診斷為PBC：（1）堿性磷酸酶（ALP）＞2倍參考范圍上限或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）＞5 倍參考范圍上限；（2）抗線粒體抗體（AMA）或抗線粒體抗體M2 亞型（AMA-M2）陽性；（3）存在特征性小膽管損害的病理學(xué)改變［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、藥物性肝損傷、甲狀腺腫瘤及其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、皮肌炎等，無手術(shù)、飲酒（飲酒史＞5 年，折合乙醇攝入量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2 周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇攝入量＞80 g/d）、嚴(yán)重應(yīng)激及感染病史。肝硬化診斷參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》［5］。按照Child-Pugh 改良肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)，總膽 紅 素＜68 μmol/L 計1 分，68～170 μmol/L 計2 分，＞170 μmol/L 計3 分，65 例肝硬化患者中Child-Pugh A級39 例（5～6 分）、Child-Pugh B 級19 例（7～9 分）、Child-Pugh C 級7 例（≥10 分）。

選取同期于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢的健康者101 例。其中男11 例，女90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無PBC 及其他類型自身免疫性肝病病史，1 年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾?。唬?）合并糖尿病、下丘腦和/或垂體病變等內(nèi)分泌疾?。唬?）有甲狀腺相關(guān)手術(shù)史；（4）1 年內(nèi)有放射性物質(zhì)密切接觸史；（5）合并獲得性人免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核分枝桿菌等特殊病原體感染；（6）合并腫瘤性疾病和/或正在使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

受試者均簽署知情同意書，本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 一般資料收集 收集受試者性別、年齡。

1.3 甲狀腺激素及抗體指標(biāo)收集及其檢測方法 收集受試者游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性情況。檢測方法：所有受試者于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血3～5 ml，使用東曹（上海）生物科技有限公司生產(chǎn)的型號為AIA-2000 LA 的全自動免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清FT3、FT4、TSH 水平及TPOAb、TGAb 陽性情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡比較

2.1.1 PBC 患者與健康者性別、年齡比較 PBC 患者與健康者性別、男性年齡、女性年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.1.2 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者性別、年齡比較 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者性別、男性年齡、女性年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.1.3 不同肝功能分級肝硬化患者性別、年齡比較 不同肝功能分級肝硬化患者性別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同肝功能分級肝硬化患者男性年齡、女性年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Child-Pugh C 級肝硬化患者男性比例大于Child-Pugh A 級肝硬化患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2 甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較

2.2.1 PBC 患者與健康者甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較 PBC 患者FT3、FT4水平低于健康者，TSH 水平及TPOAb、TGAb 陽性率高于健康者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.2.2 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者FT3、FT4、TSH 水平及TPOAb、TGAb 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。非肝硬化患者、肝硬化患者FT3、FT4水平低于健康者，TSH 水平及TPOAb、TGAb 陽性率高于健康者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肝硬化患者FT3、FT4水平及TGAb 陽性率低于非肝硬化患者，TSH 水平高于非肝硬化患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.2.3 不同肝功能分級肝硬化患者甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較 不同肝功能分級肝硬化患者FT3、FT4、TSH水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同肝功能分級肝硬化患者TPOAb、TGAb 陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Child-Pugh B 級、Child-Pugh C級肝硬化患者FT3水平低于A 級肝硬化患者，TSH 水平高于Child-Pugh A 級肝硬化患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Child-Pugh C 級肝硬化患者FT4水平低于Child-Pugh A 級肝硬化患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Child-Pugh C 級肝硬化患者FT3、FT4水平低于Child-Pugh B 級肝硬化患者，TSH 水平高于Child-Pugh B 級肝硬化患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

表1 PBC 患者與健康者性別、年齡比較Table 1 Sex and age differences between PBC and healthy subjects

表2 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者性別、年齡比較Table 2 Sex and age difference among patients with cirrhosis，patients without cirrhosis and healthy subjects

表3 不同肝功能分級肝硬化患者性別、年齡比較Table 3 Sex and age distributions in PBC patients with cirrhosis by Child-Pugh grade

表4 PBC 患者與健康者甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較Table 4 Thyroid hormone and antibody index differences between PBC and healthy subjects

3 討論

自身免疫性肝病患者可伴有肝外自身免疫性疾病，以AITD 最為常見。在MURATORI 等［6］的研究中，PBC 患者肝外自身免疫性疾病的發(fā)生率高達(dá)42.3%。SILVEIRA 等［7］發(fā)現(xiàn)PBC 患者甲狀腺疾病的發(fā)生率約為13%，高于普通人群。SUZUKI 等［8］發(fā)現(xiàn)某男性患者同時合并PBC 和Graves 病，提示二者可能存在共同致病抗體或免疫復(fù)合物。因此PBC 與AITD 可能為同一種疾病在不同靶器官上的不同表現(xiàn)形式。

排除年齡、性別對PBC 患者和健康者的干擾，本研究結(jié)果顯示，PBC 患者FT3、FT4水平低于健康者，TSH 水平及TPOAb、TGAb 陽性率高于健康者。甲狀腺過氧化物酶（TPO）是甲狀腺激素合成至關(guān)重要的酶，TPOAb 升高可導(dǎo)致TPO 破壞增多，從而引起FT3、FT4水平降低，TSH 水平升高。因此，筆者推測TPOAb 可能是引起PBC 患者甲狀腺功能異常的致病性抗體，但本試驗僅為橫斷面研究，PBC 患者甲狀腺激素水平改變的具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。非肝硬化患者、肝硬化患者FT3、FT4水平低于健康者，TSH 水平及TPOAb 陽性率高于健康者，進(jìn)一步說明PBC 患者合并甲狀腺激素水平及甲狀腺自身抗體陽性率改變，而與其是否進(jìn)展為肝硬化關(guān)系不大。本研究中男性PBC 患者肝硬化發(fā)生率較高，為58.3%，而女性PBC 患者肝硬化發(fā)生率為53.2%，這可能與男女性患者遺傳因素、激素差異或X染色體上的某一基因位點不同有關(guān)［9-10］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者FT3水平低于非肝硬化患者，TSH 水平高于非肝硬化患者。趙家軍［3］報道稱FT3水平降低可刺激膠原的合成，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2（IVIMP-2）的分泌，導(dǎo)致肝纖維化，可能加速肝硬化的發(fā)生。PETTA 等［11］發(fā)現(xiàn)TSH 在肝臟中可能有促纖維化作用。因此，推測TSH 對于PBC 患者肝硬化可能起到推動、促進(jìn)作用，合并FT3水平降低、TSH 水平升高的PBC患者更容易發(fā)生肝硬化。本研究中，肝硬化患者FT4水平低于非肝硬化患者，提示低水平FT4亦可能與肝硬化有關(guān)。有趣的是，非肝硬化患者、肝硬化患者TGAb 陽性率高于健康者，但肝硬化患者TGAb 陽性率低于非肝硬化患者，這可能與肝硬化后患者肝細(xì)胞合成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）、血漿白蛋白（Alb）、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）等血漿蛋白的能力減低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh B 級、Child-Pugh C 級肝硬化患者FT3水平低于A 級肝硬化患者，TSH 水平高于Child-Pugh A 級肝硬化患者；C 級肝硬化患者FT4水平低于Child-Pugh A 級肝硬化患者；C 級肝硬化患者FT3、FT4水平低于Child-Pugh B 級肝硬化患者，TSH 水平高于Child-Pugh B 級肝硬化患者；提示PBC 患者甲狀腺激素水平與肝功能分級有關(guān)，F(xiàn)T3水平降低、TSH水平升高可能不僅與發(fā)生肝硬化有關(guān)，更在一定程度上提示了肝功能損害嚴(yán)重程度。Child-Pugh C 級肝硬化患者男性比例大于Child-Pugh A 級肝硬化患者，而B 級肝硬化患者與Child-Pugh A、Child-Pugh C 級肝硬化患者性別間無差異，這可能與男性肝硬化患者樣本量過少有關(guān)。

表5 肝硬化患者、非肝硬化患者、健康者甲狀腺激素及抗體指標(biāo) 比較Table 5 Comparisons of thyroid hormones and antibody indices among patients with cirrhosis，patients without cirrhosis and healthy controls

表6 不同肝功能分級肝硬化患者甲狀腺激素及抗體指標(biāo)比較Table 6 Comparisons of thyroid hormones and antibody indices in patients with cirrhosis by Child-Pugh grade

本研究結(jié)果提示FT3、FT4、TSH 在PBC 患者病情評估中有一定意義，PBC 患者TPOAb、TGAb 陽性率亦不同于健康者，甲狀腺激素及抗體可用于評估PBC 患者病情。HASSAN 等［12］曾報道女性患者甲狀腺激素長期降低與肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。PERRA 等［13］研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素可作用于肝癌細(xì)胞多個分子靶點及信號通路，使處于癌前病變狀態(tài)的肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)入分化程序而發(fā)揮抗癌作用。因患者例數(shù)少，本研究未單獨對進(jìn)展為肝癌的PBC 患者進(jìn)行分組，故甲狀腺激素及抗體與肝癌患者病情的相關(guān)性尚不明確，可在后續(xù)的研究中進(jìn)行論證。本研究不足之處在于對PBC 患者診斷多依靠AMA-M2 陽性和堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，肝臟病理活檢例數(shù)較少，未能分析PBC 病理分期與甲狀腺激素及抗體相關(guān)性，且樣本量較小，使結(jié)果仍存在一定偏倚。

綜上所述，PBC 患者的甲狀腺激素及抗體與健康者存在差別；發(fā)生肝硬化的PBC 患者FT3、FT4水平降低，TSH 水平升高，提示TSH 可能有一定促肝纖維化作用，而FT3、FT4在PBC 患者肝纖維化進(jìn)展中可能存在負(fù)性作用；在PBC 肝硬化患者中，F(xiàn)T3水平隨PBC 患者肝功能分級升高而升高，TSH 水平隨PBC 患者肝功能分級升高而降低，F(xiàn)T3、TSH 水平側(cè)面反映了肝功能損害程度。因此，甲狀腺功能測定對評估PBC 病情有較大意義，值得臨床參考和應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：張亞軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)、資料收集、整理，撰寫論文；郭小敏進(jìn)行論文、英文的修訂；蔣玉鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。