從紫薇，楊陽，黃錦玲，曾志嶸*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是應(yīng)對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)挑戰(zhàn)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，滿足人民群眾對長期性、連續(xù)性健康照顧需求的關(guān)鍵，是分級診療制度改革中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)［1］。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作需要衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)的協(xié)同和支持，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭，聚集了區(qū)域優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，是縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的重要支撐。因此，縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展離不開縣（區(qū)）域醫(yī)療中心，本文擬從價值鏈和利益相關(guān)者的角度出發(fā)，對縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展過程中的角色與作用進行分析和討論，以期明確縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在家醫(yī)服務(wù)中的角色定位，使縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展過程中充分發(fā)揮作用，促進縣（區(qū)）域醫(yī)療中心和縣域家醫(yī)服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。

1 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價值鏈分析

在政策與文獻研究基礎(chǔ)上，用價值鏈分析法對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)容進行梳理，定位縣（區(qū)）域醫(yī)療中心的參與環(huán)節(jié)，進一步研究縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式與路徑。

1.1 價值鏈理論與家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 價值鏈由美國戰(zhàn)略管理學家PORTER 提出，該理論指出，在企業(yè)的各項活動中，并不是每個環(huán)節(jié)均創(chuàng)造價值，真正創(chuàng)造價值的活動是某些“戰(zhàn)略環(huán)節(jié)”，抓住了這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也就抓住了整個價值鏈。價值鏈的各環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，企業(yè)增值活動可被分為基本增值活動和輔助性增值活動兩大部分，基本增值活動即一般意義上的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)，輔助性增值活動包括組織建設(shè)、人事管理、技術(shù)開發(fā)和采購管理等輔助環(huán)節(jié)［2-3］。

在價值鏈模式下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以簽約居民健康價值最大化為目標，為簽約居民提供有價值的服務(wù)，核心業(yè)務(wù)主要包含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理。價值鏈強調(diào)整體的觀點，任何環(huán)節(jié)均可能對其他環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，各環(huán)節(jié)相互聯(lián)系、相互影響，要做好基本環(huán)節(jié)和輔助環(huán)節(jié)的配合，把握影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化整合各方活動，將權(quán)責利落實到每一節(jié)點，才能真正創(chuàng)造有價值的活動，以實現(xiàn)簽約居民健康價值的最大化。

1.2 縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的價值鏈分析 以向簽約居民提供有價值的服務(wù)作為目的，從價值鏈的角度對縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)容進行分解，將其概括為基本行為和支撐行為兩部分。

基本行為是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的整個流程，分為明確簽約主體、收付費機制、簽訂契約和提供服務(wù)4 大部分。明確簽約主體包含組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，明確職責、制度規(guī)范等內(nèi)容；收付費機制包括確定簽約服務(wù)費和明確分擔機制；簽訂契約包含明確簽約方式和期限、確定簽約雙方的權(quán)利與義務(wù)、簽訂契約等；簽約服務(wù)履行是指家庭醫(yī)生團隊根據(jù)簽約服務(wù)包內(nèi)容開展服務(wù)，主要包含提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、個性化健康評估和個性化健康管理計劃等內(nèi)容。

支撐行為是指為順利推進家庭簽約服務(wù)活動所開展的配套工作，通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策文件進行梳理，概括為以下6 方面：一是人才培養(yǎng)機制，主要包含加強全科醫(yī)生團隊能力建設(shè)、落實全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊、加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持力度和放開基層用人自主權(quán)。二是上下聯(lián)動機制，指通過建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、鎮(zhèn)村簽約服務(wù)一體化等醫(yī)療服務(wù)組織，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，使各級機構(gòu)分工協(xié)作，建立利益共同體。三是軟、硬件平臺建設(shè)，包含醫(yī)學檢驗、檢查、病理診斷等區(qū)域資源共享平臺建設(shè)、家庭醫(yī)生信息化管理體系建設(shè)和“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療"信息交流平臺建設(shè)。四是籌資支付機制，包含合理制定家庭醫(yī)生收費標準、醫(yī)保支付方式選擇和簽約服務(wù)費撥付規(guī)定。五是管理考核機制，包含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機制和績效考核機制。六是完善基本藥物目錄，做好基層醫(yī)療機構(gòu)和綜合或?qū)？菩葬t(yī)療機構(gòu)的用藥銜接。

1.3 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)價值鏈中的參與環(huán)節(jié) 現(xiàn)從基本行為和支撐行為兩個層面進一步具體定位縣（區(qū)）域醫(yī)療中心參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的環(huán)節(jié)。

1.3.1 基本行為活動部分 一是參與組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊組建過程中，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心選派醫(yī)師為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊共同為簽約居民提供服務(wù)。此外，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心可作為緊密型醫(yī)療聯(lián)合體成員，與基層醫(yī)療機構(gòu)組建簽約責任主體，為居民開展簽約活動。

二是參與聯(lián)動病房，賦予家庭醫(yī)生更多權(quán)限?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療機構(gòu)組建聯(lián)動病房，下轉(zhuǎn)康復(fù)治療及恢復(fù)期的患者，家庭醫(yī)生團隊定期共同查房，共同為簽約居民提供全程封閉式服務(wù)管理。向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放專家號源，給予家庭醫(yī)生團隊“三個優(yōu)先”的資源，即經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往縣（區(qū)）域醫(yī)療中心的患者，可享受優(yōu)先預(yù)約專家門診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院的服務(wù)。

三是參與轉(zhuǎn)診服務(wù)。對需要上轉(zhuǎn)的患者給予轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道，與基層?？茍F隊組成責任團隊，進行雙向轉(zhuǎn)診。

1.3.2 支撐行為活動部分 一是參與全科醫(yī)生團隊能力建設(shè)?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心派遣醫(yī)師定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接收家庭醫(yī)生定期進修，開展各類基層培訓項目，以提升家庭醫(yī)生團隊常見病、多發(fā)病的處理技能與臨床水平，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

二是參與構(gòu)建醫(yī)療共享平臺，提高優(yōu)質(zhì)資源可及性?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心擁有醫(yī)學檢驗設(shè)備、人才及診斷技術(shù)等優(yōu)質(zhì)資源，通過參與構(gòu)建資源共享平臺，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學檢驗、影像、病理診斷、遠程會診等服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診斷效率與質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性，為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支撐。

2 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要利益相關(guān)者分析

利益相關(guān)者是指在實現(xiàn)一個目標或完成一個項目時涉及的個體和團體，在公共政策方面是指相關(guān)利益者對這項政策可能產(chǎn)生的影響［4］。廣州市某縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利益相關(guān)者是指影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展、推行，或受該項工作影響的團體或個人。

從利益相關(guān)者的分類來說，按關(guān)系的密切程度劃分為主要利益相關(guān)者和次要利益相關(guān)者。衛(wèi)生和計劃生育局、醫(yī)保部門、財政部門、人社部門等行政部門是縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的主要政策制定者與執(zhí)行者，因此是縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要利益相關(guān)者；縣（區(qū)）域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊是縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的參與者，其扮演著重要角色，是縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要利益相關(guān)者；縣域居民和患者是政策目標的最終受益者，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的認知、接受度、滿意度等影響著簽約服務(wù)工作的順利開展，因此也是縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要利益相關(guān)者。區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、藥企、媒體對縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的影響較小，屬于次要利益相關(guān)者。

2.1 主要利益相關(guān)者

2.1.1 政府 政府是指包括衛(wèi)生和計劃生育局、醫(yī)保局等在內(nèi)的行政部門。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的直接推動力來自政府行政部門，政府承擔著維護人民群眾健康，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責任。政府在縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的工作主要體現(xiàn)在：制定縣（區(qū)）域醫(yī)療中心參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作方案等相關(guān)政策性文件，統(tǒng)籌區(qū)域不同層級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，安排配套資金、制定績效評價，使基層藥物目錄與上級醫(yī)療機構(gòu)銜接，完善配套的醫(yī)保政策，深化醫(yī)保付費方式，利用差異化的報銷比例等經(jīng)濟手段推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；整合醫(yī)療資源、加強對醫(yī)聯(lián)體工作的考核與監(jiān)管，上下聯(lián)動，提升基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)能力，提高資源使用效率，緩解看病難、看病貴問題。

2.1.2 案例縣（區(qū)）域醫(yī)療中心 案例縣（區(qū)）域醫(yī)療中心作為區(qū)域醫(yī)療龍頭，是區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，主要提供危急重癥和疑難雜病的診療任務(wù)，承擔著對基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓和技術(shù)指導(dǎo)的責任。在推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，主要通過雙向轉(zhuǎn)診通道接收家庭醫(yī)生團隊無法解決的患者，彌補團隊在醫(yī)療技術(shù)水平、人員缺乏等方面的不足，以滿足患者在不同階段的健康、醫(yī)療和康復(fù)需求。通過臨床帶教、進修、專題講座等途徑為家庭醫(yī)生提供業(yè)務(wù)培訓和技術(shù)指導(dǎo)，促進人員、技術(shù)、管理等醫(yī)療資源向基層流動，為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)人才。向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療檢驗、檢查設(shè)備資源，為經(jīng)過基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的簽約居民提供“一免三優(yōu)先”服務(wù)，加快醫(yī)療資源的縱向流動，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。

2.1.3 基層醫(yī)療機構(gòu)—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 基層醫(yī)療機構(gòu)是作為三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的網(wǎng)底，是居民接觸較多、最為熟悉的醫(yī)療機構(gòu)，為家庭醫(yī)生團隊提供軟、硬件支撐，是家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)工作的平臺。與上級醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，上下聯(lián)動，共同發(fā)展，實現(xiàn)資源共享和轉(zhuǎn)診預(yù)約的院際協(xié)同服務(wù)。

2.1.4 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供者，也是工作的執(zhí)行者?，F(xiàn)階段主要依托基層醫(yī)療機構(gòu)開展簽約服務(wù)，承擔著基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理工作，為超出團隊診療能力、范圍的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時也為下轉(zhuǎn)患者優(yōu)先提供康復(fù)或家庭病床服務(wù)等。另外，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員應(yīng)接受工作相關(guān)的技能培訓，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念，更新自身醫(yī)療服務(wù)知識，做好居民健康守門人的工作。

2.1.5 居民 居民作為簽約服務(wù)的接受者，居民的簽約意愿直接關(guān)系到簽約服務(wù)工作是否能夠順利推進。居民可自愿選擇1 個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約后可享受家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施會對患者的就醫(yī)方式產(chǎn)生影響，選擇不同的就診途徑會帶來不同的醫(yī)保報銷費用、不同的轉(zhuǎn)診通道。作為患者，由于掌握的資源和信息均較少，就醫(yī)選擇只能做到有限理性，其最大的需求是“少花錢、看好病、可及性高”，會考慮以最小的成本去獲得較大的收益?；颊咧约娂娏飨虼筢t(yī)院，主要是對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平不信任，擔心病情得不到及時治療。如果該區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能給患者帶來安全有效地診療且轉(zhuǎn)診方便及時，患者在基層首診、當?shù)鼐驮\將成為可能，有利于減少醫(yī)療費用支出、改善生活質(zhì)量［5］。

2.2 主要利益相關(guān)者的特征分析 對于政府而言，其職能是促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實現(xiàn)基層首診、分級診療，是縣（區(qū)）域醫(yī)療中心參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的推動者，可利用政策、醫(yī)保等手段促進上下聯(lián)動，影響力強?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心在醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)、居民信任度等方面擁有較大優(yōu)勢，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供方重要組成部分，利益訴求主要為擴大醫(yī)院影響力和穩(wěn)定病源，回歸縣（區(qū)）域醫(yī)療中心職能?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心與家庭醫(yī)生團隊通過綠色通道、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病長處方等合作對接，形成上下聯(lián)動的服務(wù)閉環(huán)，盡管一些慢性病和常見病患者會分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，但總體上有助于穩(wěn)定醫(yī)院病源，促進大病不出縣政策的落實；隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進，公立醫(yī)院取消藥品加成、醫(yī)療耗材加成，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心通過家庭醫(yī)生團隊將主要依靠基本藥物保障的慢性病和常見病患者分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，也符合雙方的分工和利益訴求，家庭醫(yī)生團隊通過全科-?？坡?lián)合門診、建立聯(lián)動病房、家庭病床等方式將縣（區(qū)）域醫(yī)療中心醫(yī)療服務(wù)延伸到居民；另外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利于分診患者，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心可借助雙向轉(zhuǎn)診功能篩選患者，減少普通病例服務(wù)，提升床位周轉(zhuǎn)率，增加疑難重癥門診和住院病例，回歸縣（區(qū)）域醫(yī)療中心職能，聚焦提高診療水平?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)（家庭醫(yī)生團隊）作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供者，利益訴求與政策預(yù)期基本吻合，對該項工作的影響力強、擁護程度高［6］。居民作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的受益者，對縣（區(qū)）域醫(yī)療中心較為信賴，對于縣（區(qū)）域醫(yī)療中心參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作擁護程度較強，但影響力一般，詳見表1。

3 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中的角色和作用

基于以上價值鏈和主要利益相關(guān)者分析，結(jié)合國家、廣東省、廣州市出臺的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策，歸納縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在縣域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中主要承擔以下角色和作用。

3.1 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)支撐平臺，為家庭醫(yī)生團隊提供診療技術(shù)支持和指導(dǎo) 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭，聚集了區(qū)域最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，承擔本區(qū)域居民危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診［7］。在縣（區(qū)）域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心接收家庭醫(yī)生團隊不能解決的危急重癥患者、手術(shù)患者及疑難病患者，解決家庭醫(yī)生團隊的“后顧之憂”。另外，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心擁有醫(yī)學檢驗設(shè)備、人才及診斷技術(shù)等優(yōu)質(zhì)資源，區(qū)域整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷、血液凈化機構(gòu)及消毒供應(yīng)中心等資源，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)檢驗服務(wù)一體化，實現(xiàn)檢查結(jié)果互認，推動各級醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作，并面向家庭醫(yī)生團隊開放，為家庭醫(yī)生團隊提供優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源，有利于提高診斷效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升區(qū)域服務(wù)均等化水平?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心還可以通過大力發(fā)展遠程服務(wù)項目，連通綜合（?？疲┽t(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提高優(yōu)質(zhì)資源的可及性和輻射能力，為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支撐［8］。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利益相關(guān)者分析Table 1 Analysis of stakeholders of contracted family doctor services

3.2 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是區(qū)域家庭醫(yī)生團隊的培訓提升主體，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的職業(yè)能力發(fā)展提供持續(xù)性學習保障 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心為縣域家庭醫(yī)生團隊提供專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓，派遣醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過臨床帶教、進修、專題講座等途徑提升家庭醫(yī)生團隊的常見病、多發(fā)病的處理技能與臨床水平，同時接收家庭醫(yī)生團隊輪流進修，加強家庭醫(yī)生團隊能力建設(shè)，提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力與水平，改進家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為做實、做好簽約服務(wù)工作打下基礎(chǔ)?？h（區(qū)）域醫(yī)療中心還可通過對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，結(jié)成長期穩(wěn)定的對口支援和協(xié)作關(guān)系，根據(jù)家庭醫(yī)生團隊需求，通過醫(yī)療聯(lián)合體等方式精準化對口幫扶，指導(dǎo)協(xié)助相關(guān)學科建設(shè)，提升家庭醫(yī)生團隊的核心勝任力。

3.3 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是區(qū)域家庭醫(yī)生團隊優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及服務(wù)的供給者，通過開放和共享優(yōu)質(zhì)資源為家庭醫(yī)生團隊賦能，提升簽約服務(wù)能力和吸引力 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的服務(wù)能力，賦予家庭醫(yī)生團隊一定比例的專家號源、預(yù)留床位、綠色通道等優(yōu)質(zhì)資源和優(yōu)先服務(wù)，為經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往縣（區(qū)）域醫(yī)療中心的患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，提供優(yōu)先預(yù)約專家門診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院的服務(wù)，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時間，為簽約居民轉(zhuǎn)診就醫(yī)提供便利，增強簽約服務(wù)吸引力。

3.4 縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是連續(xù)性家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，通過與家庭醫(yī)生團隊的聯(lián)動協(xié)同，為簽約居民提供連續(xù)、便捷、防治結(jié)合的連續(xù)性有價值的家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 一方面通過雙向轉(zhuǎn)診機制和通道，接收超出家庭醫(yī)生團隊診療范圍與能力的簽約居民，對于病情明確且處于康復(fù)期的患者給予下轉(zhuǎn)，與家庭醫(yī)生團隊提供互補服務(wù)，實現(xiàn)全科與專科的有效銜接，滿足居民在不同階段的健康、醫(yī)療和康復(fù)需求。另一方面，通過建立縣（區(qū)）域醫(yī)療中心與家庭醫(yī)生團隊的聯(lián)動機制，與家庭醫(yī)生組建聯(lián)動病房，以高血壓、糖尿病等慢性病患者簽約服務(wù)為切入點，設(shè)立慢性病聯(lián)合門診，定期到家庭醫(yī)生團隊進行共同查房，加強全科與?？频穆?lián)動，為簽約居民提供完整封閉的服務(wù)保障環(huán)，有助于打消居民簽約服務(wù)的思想顧慮，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的價值認同和信任度。

4 小結(jié)及建議

各級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)同與支持是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利開展的重要保障［5］，本文從價值鏈和利益相關(guān)者角度對縣（區(qū)）域醫(yī)療中心在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的角色和作用進行探討，總結(jié)縣（區(qū)）域醫(yī)療中心是區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)支撐平臺、培訓主體、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給者和連續(xù)性家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。然而，任何改革在基層的實施均需要轉(zhuǎn)化成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，如果未能建立配套的機制體系，縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將很難真正意義上的落實。為促使更好發(fā)揮其推動作用，可從以下幾個方面完善保障制度：（1）明確各級醫(yī)療機構(gòu)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給鏈中的角色定位和職責分工，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性，為居民提供全方位、全生命周期的衛(wèi)生健康服務(wù)，增強居民對簽約服務(wù)的獲得感。（2）制定規(guī)范的轉(zhuǎn)診標準和暢通的轉(zhuǎn)診機制、制度、流程，并建立相應(yīng)的評價和監(jiān)督機制，形成有效的約束與激勵。（3）從全局角度統(tǒng)籌規(guī)劃，理順縣（區(qū)）域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系，探索構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，建立風險分擔和利益共享的機制。（4）探索以醫(yī)聯(lián)體為結(jié)算主體的總額付費結(jié)算方式，完善基本藥物制度，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)與縣（區(qū)）域醫(yī)療中心的用藥銜接，完善績效評價制度，健全縣（區(qū)）域醫(yī)療中心推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保、醫(yī)藥、績效評價等配套政策。（5）構(gòu)建互聯(lián)互通的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

作者貢獻：從紫薇進行研究的組織實施、撰寫論文并對文章負責；楊陽、黃錦玲進行研究實施、評估、資料收集；曾志嶸進行研究設(shè)計、文章質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。