吳立紅，蒲川

健康是個(gè)體生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是衡量人類生活質(zhì)量和社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)。然而隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，農(nóng)村地區(qū)由健康惡化所造成的“因病致貧”“因病返貧”的惡性循環(huán)現(xiàn)象卻日益增多［1-3］。為解決農(nóng)村“因病致貧”“因病返貧”的問(wèn)題，降低農(nóng)村貧困人口的脆弱性，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)建設(shè)和推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化進(jìn)程，2016 年國(guó)家從“提高醫(yī)療保障水平”及“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”兩個(gè)方面提出了針對(duì)開(kāi)展健康扶貧的要求，為確保農(nóng)村貧困人口能夠在2020 年同步進(jìn)入小康社會(huì)提供健康保障［3］。其中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為健康扶貧的一項(xiàng)重要措施，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口精準(zhǔn)化救治和管理，推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)分級(jí)診療制度開(kāi)展的關(guān)鍵一環(huán)［2，4］。然而目前，農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展緩慢，成效不明顯，在實(shí)踐中仍舊存在諸多問(wèn)題［5-6］。本文根據(jù)系統(tǒng)的政策問(wèn)題確認(rèn)思路［7］，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)目前農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理，結(jié)合TOPSIS 法對(duì)其中的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，以期為之后農(nóng)村地區(qū)更有針對(duì)性地開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)健康扶貧的實(shí)施，提升農(nóng)村人口健康水平提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2018 年8—9 月，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)中檢索2012 年1 月—2018 年9 月公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，末次檢索日期為2018-09-22。以“農(nóng)村+家庭醫(yī)生”“農(nóng)村+家庭醫(yī)生簽約+問(wèn)題/現(xiàn)狀/研究/調(diào)查”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共得到文獻(xiàn)1 823篇。在閱讀標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要的基礎(chǔ)上獲得的57 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步檢查其是否符合研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開(kāi)發(fā)表的、可獲得的文獻(xiàn)；（2）研究?jī)?nèi)容為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文章；（3）只針對(duì)單一機(jī)構(gòu)、單一人群、單一疾病開(kāi)展的相關(guān)的研究文獻(xiàn)；（4）綜述類、會(huì)議類、公報(bào)類的文獻(xiàn)。經(jīng)反復(fù)篩選，最終得到文獻(xiàn)18 篇［8-25］。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

1.2 方法與步驟

1.2.1 問(wèn)題庫(kù)的形成 運(yùn)用Excel 2016 建立文獻(xiàn)評(píng)閱數(shù)據(jù)庫(kù)，閱讀文獻(xiàn)并摘錄文獻(xiàn)中對(duì)問(wèn)題的不同表述，在此基礎(chǔ)上通過(guò)小組討論，將問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，形成相關(guān)問(wèn)題庫(kù)。

1.2.2 問(wèn)題嚴(yán)重性和重要性的判斷 本次研究根據(jù)政策問(wèn)題確認(rèn)的基本原理［7］，重要且嚴(yán)重的問(wèn)題必然是關(guān)鍵問(wèn)題［26-27］，從問(wèn)題的嚴(yán)重性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此判斷問(wèn)題是否為關(guān)鍵問(wèn)題。

1.2.2.1 嚴(yán)重性判斷 嚴(yán)重性是指某個(gè)社會(huì)問(wèn)題正在對(duì)社會(huì)造成的影響程度，即問(wèn)題受社會(huì)關(guān)注的程度，一般認(rèn)為可以從問(wèn)題的影響傳播范圍進(jìn)行判斷［27］。根據(jù)問(wèn)題提及次數(shù)（即n）、涉及地域范圍（即di，分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、基層縣級(jí)及以下）、作者級(jí)別（即ji，分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、基層縣級(jí)及以下）對(duì)問(wèn)題的嚴(yán)重性進(jìn)行判斷。將各個(gè)問(wèn)題涉及地域范圍以及研究者單位層次賦予一定數(shù)值，計(jì)算各個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性指數(shù)（Si），

1.2.2.2 重要性判斷 重要性是指問(wèn)題對(duì)系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響力大小，表明問(wèn)題的主次關(guān)系［7，27］。通過(guò)九標(biāo)度法，結(jié)合衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、公共管理等相關(guān)領(lǐng)域10 名專家咨詢?cè)u(píng)分情況及建議，對(duì)問(wèn)題的重要性進(jìn)行兩兩比較，建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造相應(yīng)判斷矩陣并進(jìn)行計(jì)算，利用和積法求得最大特征根相應(yīng)的特征向量，結(jié)算結(jié)果歸一化處理后得到問(wèn)題的重要性指數(shù)（Ii），并進(jìn)行一致性驗(yàn)證。

1.2.3 關(guān)鍵問(wèn)題的確認(rèn) TOPSIS 法是一種依據(jù)理想方案相似性的順序優(yōu)選技術(shù)，其被廣泛應(yīng)用于效益評(píng)價(jià)、衛(wèi)生決策和衛(wèi)生事業(yè)管理等領(lǐng)域［28-30］，是目前我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域研究推廣度和認(rèn)可度較高的一種評(píng)價(jià)方法，代亞君等［28］、李寧秀等［29］、劉浩然等［30］均曾運(yùn)用TOPSIS 法對(duì)我國(guó)健康衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析。其對(duì)所用資料無(wú)特別的要求，能較好地定量評(píng)價(jià)被評(píng)價(jià)對(duì)象相對(duì)的優(yōu)劣。本文以問(wèn)題的重要性和嚴(yán)重性為指標(biāo)，認(rèn)為兩項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重相同［27-30］，通過(guò)TOPSIS 法，評(píng)價(jià)每個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重且重要的綜合程度，計(jì)算各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的接近程度Ci，找出目前亟待解決的問(wèn)題，即確認(rèn)關(guān)鍵問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)題庫(kù) 在對(duì)18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀后，課題組共摘錄61個(gè)問(wèn)題，通過(guò)進(jìn)一步整理歸納，并結(jié)合小組討論和專家咨詢意見(jiàn)，最終納入問(wèn)題庫(kù)的問(wèn)題共17 個(gè)，各個(gè)問(wèn)題對(duì)應(yīng)嚴(yán)重性及重要性指數(shù)見(jiàn)表1。

2.2 農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵問(wèn)題確認(rèn) 以上文獻(xiàn)依據(jù)TOPSIS 法優(yōu)先排序可得，排名靠前的3 個(gè)問(wèn)題依次是：“問(wèn)題6：家庭醫(yī)生數(shù)量不足”（Ci=0.997）、“問(wèn)題10：信息化建設(shè)滯后，信息管理系統(tǒng)缺乏”（Ci=0.898）和“問(wèn)題4：農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生能力水平不高”（Ci=0.800）；即為目前農(nóng)村地區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最需要優(yōu)先解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

表1 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問(wèn)題庫(kù)Table 1 Database of problems during the implementation of contracted family doctor services in rural areas

3 討論

通過(guò)對(duì)2012—2018 年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)7 年間的學(xué)術(shù)論文進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)，但當(dāng)前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在制度設(shè)計(jì)、資源保障和實(shí)施過(guò)程中均存在不足。特別是農(nóng)村地區(qū)工作進(jìn)展依舊緩慢，其中醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，家庭醫(yī)生人數(shù)不足、整體服務(wù)能力偏低和信息化建設(shè)滯后是阻礙農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步順利開(kāi)展的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.1 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，注重人才培養(yǎng) 全科醫(yī)學(xué)人才缺乏是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的瓶頸［8-9］。目前，我國(guó)約有3 萬(wàn)名全科醫(yī)生，比照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)——每3 000 名居民配備1 名全科醫(yī)生，我國(guó)大概需要43 萬(wàn)名全科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的93%左右［31］。農(nóng)村地區(qū)受其本身經(jīng)濟(jì)發(fā)展限制，地區(qū)自身醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)落后，擁有的全科醫(yī)生數(shù)量更為匱乏，這導(dǎo)致實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)人才稀缺，目前的家庭醫(yī)生多由以前的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任，年齡較大，總體素質(zhì)較低，技術(shù)水平參差不齊［10-11，32］；有些醫(yī)生以臨床診療工作為主，公共衛(wèi)生工作參與較少，甚至從未接觸過(guò)，距離家庭醫(yī)生“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面、連續(xù)、及時(shí)且個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧”的要求尚有較大差距［11-13］。因此加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加大人才培養(yǎng)力度，建立固定的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)亟待落實(shí)。一方面需鼓勵(lì)高校開(kāi)展全科醫(yī)生教育，與區(qū)縣簽訂訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)，特設(shè)崗位計(jì)劃、考核招聘等方式，儲(chǔ)備和吸收人才［33-34］；另一方面要強(qiáng)化本地區(qū)家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)等再教育，完善本地區(qū)自身的人才培養(yǎng)體系［13-14］。

3.2 加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè) 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代地來(lái)到，以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)已成為改革熱點(diǎn)。然而在這樣的整體趨勢(shì)下，農(nóng)村地區(qū)信息化建設(shè)仍舊停滯不前，縣鄉(xiāng)信息系統(tǒng)尚未完全實(shí)現(xiàn)對(duì)接，各個(gè)機(jī)構(gòu)部門(mén)間的信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)互通，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺(tái)尚未建立［9，11-13］，這導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一些應(yīng)有的作用在滯后的信息化建設(shè)的情況下無(wú)法發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)還導(dǎo)致家庭醫(yī)生在工作中具有顯著的重復(fù)勞動(dòng)現(xiàn)象［15］。要在農(nóng)村地區(qū)落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立起區(qū)域信息平臺(tái)，做好上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生管理系統(tǒng)、健康扶貧管理系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通是必要條件［32］。同時(shí)完善居民健康檔案，使家庭醫(yī)生能在醫(yī)生工作站、移動(dòng)設(shè)備等平臺(tái)上及時(shí)掌握簽約居民的健康信息動(dòng)態(tài)，并與簽約居民及時(shí)交流，真正實(shí)現(xiàn)全程、連續(xù)、長(zhǎng)期服務(wù)。

3.3 加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，強(qiáng)化居民健康意識(shí) 對(duì)于教育水平普遍不高的農(nóng)村人口，由于固定的就醫(yī)觀念［8］，對(duì)新制度的接受能力有限，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)際理解存在認(rèn)識(shí)偏差，對(duì)服務(wù)的開(kāi)展表現(xiàn)出很強(qiáng)的抗拒性和不信任 性［14，18］。因此，要想開(kāi)展農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，前期的政府宣傳準(zhǔn)備工作不能忽視［16］。各級(jí)基層政府和有關(guān)部門(mén)要加大宣傳力度，認(rèn)真講解相關(guān)政策概念，充分利用村委廣播、電視、戶外宣傳欄等多種渠道，開(kāi)展多種形式的宣講活動(dòng)和健康知識(shí)傳播活動(dòng)，強(qiáng)化居民健康意識(shí)。也可與教育部門(mén)、民政部、人社部門(mén)共同協(xié)作，在農(nóng)村地區(qū)大力宣傳引導(dǎo)新的現(xiàn)代就醫(yī)觀念，讓人們充分認(rèn)識(shí)到在農(nóng)村實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的必要性。

3.4 完善頂層設(shè)計(jì)，確保政策落實(shí) 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及人員選派、部門(mén)對(duì)接、經(jīng)費(fèi)支持等方方面面的工作［8］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理和分配制度不合 理［14，18］，沒(méi)有明確和細(xì)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作職責(zé)［16-17］，前期服務(wù)包設(shè)計(jì)缺陷［13，23-24］，費(fèi)用籌資與支付制度的缺少［19-20］等均是農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展的阻礙。政府作為政策的宏觀指揮者，需要不斷完善相關(guān)政策文件，做好家庭醫(yī)生制度與現(xiàn)有農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有效銜接，形成一個(gè)有序的政策體系［23-25］。明確各項(xiàng)任務(wù)的具體分工，組織體系，為家庭醫(yī)生服務(wù)提供的可及性、綜合性及持續(xù)性服務(wù)提供可靠的政策支持。

4 小結(jié)

隨著農(nóng)村地區(qū)的健康扶貧工作進(jìn)入攻堅(jiān)階段，如何做好農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作成為現(xiàn)下提升農(nóng)村人口健康水平，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)村“因病致（返）貧”問(wèn)題的關(guān)鍵。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀模型［7］，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的邏輯鏈可知，目前農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問(wèn)題主要集中在強(qiáng)化基層全科醫(yī)生人才建設(shè)和區(qū)域內(nèi)信息化建設(shè)部分，因此，強(qiáng)化基層全科醫(yī)生人才建設(shè)和區(qū)域內(nèi)信息化建設(shè)將是之后工作的重點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：吳立紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，文章的撰寫(xiě)；吳立紅、蒲川進(jìn)行文章的修訂；蒲川對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，進(jìn)行控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。