郭凱，張春燕，錢敏，廉雯，唐鍵，成瑋，周尊海*

我國對于慢性病管理的理論及實踐研究起步較晚，尚未形成統(tǒng)一、權威的管理體系［1-3］。據(jù)美國疾病控制與預防中心統(tǒng)計，1988—2009 年，糖尿病患病率逐年上升，但確診的糖尿病患者住院率卻呈下降趨勢［4-5］；而反觀我國，根據(jù)張長寧等［6］對住院糖尿病患者的調(diào)查顯示，2007—2012 年糖尿病患者住院人數(shù)逐年遞增，平均年增速達到了13.86%，表明我國目前糖尿病患者的管理模式仍存在許多不足，尚有很大的進步空間。近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務中心的不斷發(fā)展和構建分級診療制度的要求［7-8］，目前多家三級醫(yī)院逐步探索“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式［9-10］。

區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的糖尿病管理是指在一定區(qū)域內(nèi)，以糖尿病為慢性病研究對象，通過對糖尿病管理模式的深入探討，整合各種醫(yī)療資源，并通過一定的運作模式，實現(xiàn)資源互補和資源利用最大化，使醫(yī)療機構互相協(xié)作、協(xié)同發(fā)展［11］。近些年上海市在構建分級診療體系、推進雙向轉診方面著力頗多［12-14］，在此背景下，同濟大學附屬楊浦醫(yī)院從2017 年1 月起與長白、江浦社區(qū)團隊合作，構建糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式，現(xiàn)將該管理模式1 年來的運行狀況予以分析，旨在為基層糖尿病患者管理提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1—12 月在同濟大學附屬楊浦醫(yī)院及上海市楊浦區(qū)長白、江浦社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的符合納入標準的198 例糖尿病患者為研究對象，進行前瞻性隨訪研究。納入標準：（1）符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標準［15］；（2）年齡18～75 歲；（3）生活自理，并有一定學習能力；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）嚴重心、腦、腎、神經(jīng)方面的糖尿病并發(fā)癥；（2）臨床資料不全。

依據(jù)患者意愿分為兩組，即采取糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式的試驗組（n=70）和繼續(xù)保持目前就醫(yī)方式、以社區(qū)管理為主的對照組（n=128）。患者入組時均簽署知情同意書，本研究經(jīng)同濟大學附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式的建立及應用

1.2.1 團隊組建及干預 由?？漆t(yī)生、護士與社區(qū)衛(wèi)生服務人員共同組成固定的聯(lián)合診治團隊，并進行相關培訓。由培訓合格的社區(qū)衛(wèi)生服務人員錄入糖尿病患者系統(tǒng)管理信息，三級醫(yī)院專科醫(yī)生、護士對數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，并針對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對采取個體化的糖尿病防治干預措施，對整體糖尿病控制提出階段性指導意見。

1.2.2 建立糖尿病分級診斷標準 以糖化血紅蛋白（HbA1c）為主要分級依據(jù)、各種影響因素為主要分層依據(jù)，建立糖尿病分級診斷標準（詳見表1）。

轉診流程：參照《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊（糖尿病分冊）2015 年版》［16］和《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［17］原則，對患者進行積極的血糖、血脂和血壓治療。社區(qū)衛(wèi)生服務中心對于符合轉診情況的糖尿病患者開具轉診單，轉診至二、三級醫(yī)院門診，并安排內(nèi)分泌科醫(yī)生接診。對于二、三級醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者，返回社區(qū)衛(wèi)生服務中心，繼續(xù)由原醫(yī)生隨訪治療（詳見圖1～2）。

轉二、三級醫(yī)院標準：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)難以進行糖尿病分級診斷和危險因素分層診斷的患者；（2）Ⅲ級糖尿病患者；（3）伴有3 個及以上危險因素的Ⅱ級糖尿病患者。

轉社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準：（1）糖尿病患者的血糖達到控制良好標準（HbA1c＜7%）；（2）糖尿病危險因素得到良好控制；（3）糖尿病并發(fā)癥得到改善；（4）糖尿病急性并發(fā)癥治愈；（5）重要靶器官功能損害得到恢復和穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

1.3.1 通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者的一般資料，包括性別、年齡。

1.3.2 在項目啟動和干預后的第12 個月時，分別抽取患者空腹靜脈血，采用全自動生化儀及糖化血紅蛋白分析儀檢測兩組患者干預前后空腹血糖（FBG）、HbA1c、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并記錄患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）等。FBG 采用葡萄糖氧化酶測定法，HbA1c采用高壓液相法測定，血脂指標采用酶法測定。

1.3.3 采用自行設計的調(diào)查問卷了解患者健康行為情況，包括健康知識掌握（包括運動知識、飲食知識、基本知識、用藥知識4 個項目，共計25 個題目，正確率≥80%記為掌握）、規(guī)律飲食（每日3 餐，定時定量）、定期監(jiān)測血糖（每周≥3 次）、堅持運動（每周運動≥5 d，且每次運動時間＞30 min）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，干預前后的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。干預前后比較的重復測量數(shù)據(jù)，若基線不等采用協(xié)方差分析進行檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 糖尿病患者分級診斷標準Table 1 Grading diagnostic criteria for diabetics by HbA1c level

圖1 糖尿病患者由社區(qū)向?qū)？漆t(yī)院轉診路徑流程圖Figure 1 Pathway for referral from the community hospital to the specialty hospital for diabetic patients

圖2 糖尿病患者由?？漆t(yī)院向社區(qū)轉診路徑流程圖Figure 2 Pathway for referral from the specialty hospital to the community hospital for diabetic patients

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡比較 試驗組患者中，男32 例（45.7%），女38 例（54.3%）；平均年齡（72.4±11.0）歲。對照組患者中男49 例（38.3%），女79 例（61.7%）；平均年齡（73.1±11.1）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.034、t=0.440，P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比較 兩組患者干預前BMI、WHR、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者干預前HbA1c高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者干預后BMI、FBG、TG、LDL-C 低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組患者干預后WHR、HbA1c、TC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

干預前后對照組組內(nèi)BMI、WHR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后對照組FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于同組干預前，HDL-C 高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前后試驗組組內(nèi)WHR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C 低于同組干預前，HDL-C 高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者干預后健康行為情況比較 試驗組干預后健康知識掌握、規(guī)律飲食、定期監(jiān)測血糖、堅持運動患者的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者干預前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL 比較〔M（QR）〕Table 2 BMI，WHR，F(xiàn)BG，HbA1c，TG，TC，HDL and LDL at the baseline and follow-up study in two groups

表3 兩組患者干預前后健康行為情況比較〔n（%）〕Table 3 Health behaviors at the baseline and follow-up study in two groups

3 討論

我國糖尿病患者人數(shù)眾多，來自瑞金醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國糖尿病患者總數(shù)達到1.09 億人，占全球首位［18］。但我國糖尿病患者普遍缺乏規(guī)范有效的治療，2005年研究顯示，我國糖尿病患者血糖達標率僅為11.5%，患者接受較規(guī)范治療的比例不到三成［19］。而根據(jù)2009—2010 年中華醫(yī)學會糖尿病分會連續(xù)2 年在全國范圍內(nèi)進行橫斷面調(diào)查的結果顯示，糖尿病患者血糖的達標率為20.2%和16.8%，提示我國在糖尿病管理方面仍存在許多的不足［20-21］。近年來，在國家新一輪醫(yī)改背景下，一些地區(qū)和三級醫(yī)療機構紛紛著力于糖尿病管理模式的優(yōu)化，在實現(xiàn)和完善糖尿病分級診療體系方面做出了許多有益的嘗試［22-23］。但是在實施過程中存在一些不足，例如基層醫(yī)療機構資源配置（基礎設施、藥品等）欠缺、醫(yī)療機構功能定位不明、居民缺乏分級就診意識，以及醫(yī)療機構間無序競爭、缺乏激勵約束機制等［24-25］，因此難以有效提高糖尿病患者的治療效果。

本研究中提出的基于區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展的糖尿病管理新模式正是基于我國目前的國情所提出的，其主要針對糖尿病及糖尿病前期人群，由三級醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生中心團隊共同開展合作，試圖在糖尿病管理、并發(fā)癥篩查、數(shù)據(jù)庫建立和管理、健康教育、雙向轉診等方面形成合力，從而有效提高糖尿病管理水平，減少衛(wèi)生資源的消耗。本研究結果顯示，通過糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式干預的患者，其血糖、血脂等代謝指標均明顯改善，優(yōu)于國內(nèi)相關研究［26］，說明該模式在糖尿病慢性病管理中具有良好的效果，這也與本課題組前期的研究成果相一致［27］。分析原因可能為本研究通過糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理平臺強化了患者的自我管理教育，幫助患者全面、系統(tǒng)地掌握自我管理技能。對于血糖控制欠佳或出現(xiàn)并發(fā)癥患者，及時通過平臺轉入三級醫(yī)院診治，保證了治療效果的及時性和有效性。通過建立健康檔案，加強了醫(yī)院治療后的社區(qū)管理隨訪，避免了慢性病管理中常見的知識遺忘和管理松懈等問題，保證了患者日常行為管理的長效性，提高了患者的疾病控制水平。戴慧敏等［28］研究顯示，通過分級診療協(xié)作管理模式可以改善門診患者的血糖管理，但未對雙向轉診患者的血糖管理情況做進一步的觀察分析。本研究通過對雙向轉診的糖尿病患者進行隨訪血糖、血脂等指標，起到了有益的補充。本研究結果顯示，試驗組患者HbA1c水平由干預前的7.2%降至6.8%，雖然與對照組相比降幅不明顯，分析原因可能同入組時患者HbA1c的基線水平較低、觀察時間較短有關，后續(xù)研究將會對不同HbA1c水平的患者做更進一步、細致地研究。

另外本課題組前期曾在社區(qū)開展了以糖尿病患者三位一體的自我管理模式，并且取得了良好效果，但在實施過程中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在病程演變過程中存在重要性認識不足、相關核心知識欠缺的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為患者對HbA1c、血脂及腎功能自我監(jiān)測行為方面的下降［27］。而在本研究中，干預后試驗組患者的BMI 雖然有一定下降，但WHR 無明顯變化，此外對照組患者干預前后BMI、WHR 無明顯改善，說明患者在長期疾病管理過程中，多數(shù)僅注重與疾病相關指標的改善，而缺乏對生活方式的管理，因此提醒臨床治療過程中，不論是?？漆t(yī)生還是社區(qū)醫(yī)生，在改變糖尿病患者控制飲食、增加體力運動等方面還需進行更長期的管理。

本研究在前期研究的基礎上，旨在建立一種能夠在社區(qū)和基層充分發(fā)揮三級醫(yī)院技術水平優(yōu)勢，提高糖尿病規(guī)范治療和管理效果的新型診治模式。與其他模式相比，該模式具有明顯優(yōu)勢：（1）加強醫(yī)院與社區(qū)間合作的連貫性：通過制定明確的規(guī)章制度，做實上級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)師的技術與資源的支撐。各級轉診醫(yī)護人員之間建立了良好的合作關系，每周均有1～2 名副高以上專家進行帶教，不斷提高社區(qū)醫(yī)師的糖尿病綜合診治水平。將三級醫(yī)院專家在社區(qū)門診的出勤率及轉診率納入考核機制，避免合作流于形式。（2）建立雙向轉診的標準及流程：通過構建相應的雙向轉診制度，明確各級診療機構的職責，避免社區(qū)醫(yī)生轉診混亂和轉診患者難以回歸社區(qū)的現(xiàn)象，減少了各級醫(yī)療機構搶奪資源的可能，從而提高了有效轉診比例。此外對于社區(qū)轉診患者開設綠色通道，優(yōu)先安排床位等措施，提高了患者及社區(qū)醫(yī)師的積極性。（3）加強醫(yī)院間信息溝通：通過建立專業(yè)數(shù)據(jù)庫隨訪、登記、統(tǒng)計軟件，提高了有價值數(shù)據(jù)的利用率，為雙向轉診提供便利。

本研究尚存在以下不足：（1）患者WHR 在干預后無明顯改善，考慮可能與干預和觀察的時間較短有關；另外患者HbA1c雖然較干預前有所下降，但與對照組相比，并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢，分析原因可能與研究中對餐后血糖的管理不足，導致HbA1c改善效果不明顯；因此在未來的研究中需進一步完善和加強對餐后血糖的監(jiān)測、管理與分析。（2）在患者核心知識的掌握程度、遺忘速度以及患者自我管理行為的保持性方面，本研究還缺乏必要的后期跟蹤。（3）本研究觀察人數(shù)較少，且受時間短、范圍小、政策調(diào)控等諸多因素的影響，長期效果還有待進一步研究觀察。

綜上所述，目前分級診療在國內(nèi)尚處于起步階段，還缺乏有效的轉診機制和詳細的診療規(guī)范，本研究中提出糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式在糖尿病管理中的初步療效確切，主要體現(xiàn)在體質(zhì)量、血糖及血脂的控制方面及健康行為的依從方面，同時為基于分級診療的糖尿病管理上提供一項有益的嘗試。如何合理借鑒國外有效經(jīng)驗，探索一種適合我國國情的糖尿病管理模式，仍是今后糖尿病及其慢性并發(fā)癥防治工作的重點。

作者貢獻：郭凱進行文章的構思與設計、結果分析與解釋、撰寫論文及論文修訂；成瑋進行研究的實施與可行性分析；張春燕、錢敏、廉雯進行數(shù)據(jù)收集；唐鍵進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學處理；周尊海負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。