史凌燕，盧尚欣，夏時俊，杜昕，張宏家*

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化的加劇和生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率和病死率持續(xù)增長，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。在臨床實踐過程中，心血管醫(yī)生根據(jù)自己對醫(yī)學(xué)知識的理解為患者闡述如何防止心血管疾病進(jìn)展，達(dá)到使患者對心血管疾病充分了解、緩解其不適癥狀的目的［2］，而患者通過在就診過程中對醫(yī)生解答內(nèi)容的理解，進(jìn)行下一步診療計劃。LEE 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生認(rèn)為96%的乳腺癌患者可能會優(yōu)先選擇化療，而對患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有59%的患者認(rèn)同此看法。因此，在就診過程中，醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真聽取患者意見，避免在患者不需要或不想進(jìn)行的治療上浪費時間和資源［4］。然而，目前國內(nèi)外鮮有研究探討社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的影響因素。因此本研究通過對近年來于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的社區(qū)患者進(jìn)行調(diào)查，以探討影響心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的因素，為臨床實踐提供指導(dǎo)及幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012 年10—12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的社區(qū)患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18 歲，既往曾診斷為心血管疾病，能獨立表達(dá)個人意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本調(diào)查，或有認(rèn)知功能障礙，不能理解問卷內(nèi)容。參與調(diào)查的患者在調(diào)查前均簽署知情同意書，自愿參與本調(diào)查，同意調(diào)查問卷所涉及的信息用于臨床研究。此外，調(diào)查員告知患者調(diào)查均為匿名，接診醫(yī)生不會知道此次調(diào)查的結(jié)果。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會的 審查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容如下（1）患者的基本資料：年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、子女個數(shù)、醫(yī)保類別、家庭月收入；（2）患者的疾病狀況：日常生活受疾病影響程度；（3）就診過程：包括醫(yī)生是否初次接診、就診途徑、診療醫(yī)生級別、診療醫(yī)生性別和患者對診治醫(yī)生的信任程度；（4）此次就診患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度，包括完全理解、不能完全理解或完全不理解；（5）患者醫(yī)囑執(zhí)行情況。

1.3 分組 根據(jù)患者對本次就診過程醫(yī)生解答內(nèi)容的理解程度，將其分為完全理解組，不能完全理解或完全不理解組，在本研究中將不能完全理解和完全不理解的患者歸為一組。

1.4 醫(yī)囑執(zhí)行情況 采用問卷調(diào)查的形式，通過詢問患者就診后是否愿意執(zhí)行接診醫(yī)生的醫(yī)囑從而反映其執(zhí)行醫(yī)囑的可能性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查內(nèi)容采用EpiData 3.0 進(jìn)行雙錄入，并設(shè)置邏輯糾錯功能。采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析及多因素Logistic 回歸分析探討患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共調(diào)查258 例患者，患者均同意參與此調(diào)查，1 例患者缺失“醫(yī)生是否為患者初次就診”的數(shù)據(jù)，167 例患者缺乏“就診醫(yī)生級別”的信息。入選患者的平均年齡為64.1 歲，其中55.8%的患者為男性，文化程度為高中以下的患者占51.9%（見表1）。

2.2 分組 通過調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，有106 例患者完全理解接診醫(yī)生的解答內(nèi)容（完全理解組），有152 例患者不能完全理解或完全不理解接診醫(yī)生的解答內(nèi)容（不能完全理解或完全不理解組）。

2.3 影響社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的單因素分析 與完全理解組患者相比，不能完全理解或完全不理解組患者高中以下比例較低，日常生活受疾病影響明顯，醫(yī)生初次接診比例較高，診療醫(yī)生為男性的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 影響社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的多因素Logistic 回歸分析 以單因素分析中有差異的指標(biāo)為自變量（賦值見表3），以患者是否對醫(yī)生解答內(nèi)容理解為因變量（賦值：患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解=1，患者對醫(yī)生解答內(nèi)容不能完全理解或完全不理解=0），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者文化程度為高中以下、日常生活受疾病影響明顯、醫(yī)生初次接診、診療醫(yī)生性別為男性是社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.5 社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度對其對醫(yī)囑執(zhí)行情況的影響 完全理解組患者中95 例（89.6%）會執(zhí)行醫(yī)囑，11 例（10.4%）不會執(zhí)行醫(yī)囑；不能完全理解或完全不理解組患者中121 例（79.6%）會執(zhí)行醫(yī)囑，31 例（20.4%）不會執(zhí)行醫(yī)囑。兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.598，P=0.032）。

表1 被調(diào)查患者的基本資料Table 1 Baseline characteristics of patients enrolled in this study

表2 影響社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解的單因素分析 〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of risk factors influencing patients' understanding of doctors' explanation

3 討論

在臨床實踐過程中，醫(yī)生根據(jù)自身對醫(yī)學(xué)知識的理解向患者解釋其病情及注意事項，患者通過對解答內(nèi)容的理解程度執(zhí)行下一步診療計劃。正確的藥物治療方法及生活方式的改變，是治療及預(yù)防心血管疾病加重的前提，若患者不能堅持執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，會直接導(dǎo)致藥物療效降低，不能達(dá)到治療預(yù)期的目的和效果，甚至造成患者病情的加重，使醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療支出增加，給國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)和勞動力損失。本研究采用問卷調(diào)查門診就診的心血管疾病患者，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)文化程度為高中以下、日常生活受疾病影響明顯、診療醫(yī)生性別為男性及醫(yī)生初次接診是社區(qū)心血管疾病患者不能理解醫(yī)生解答內(nèi)容的影響因素。

3.1 患者文化程度 本研究單因素及多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)文化程度低于高中水平是社區(qū)心血管疾病患者不能完全理解醫(yī)生解答內(nèi)容的危險因素。患者文化程度低，其對心血管疾病需要長期服藥及改變生活方式的認(rèn)識不足［5］，不能正確理解心血管疾病二、三級預(yù)防的重要性，因此其在就診過程中對醫(yī)生的解答內(nèi)容不易理解。本研究結(jié)論提示，醫(yī)生在門診接診文化程度較低的患者時，應(yīng)盡可能解釋得通俗易懂，并且應(yīng)及時評價患者對解答內(nèi)容的掌握情況，加強教育以提高其對就診內(nèi)容的理解程度。

表3 影響社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors influencing patients' understanding of doctors' explanation

3.2 患者日常生活受疾病影響程度 本研究發(fā)現(xiàn)不能完全理解或完全不能理解組日常生活受疾病影響程度明顯患者比例較高，且日常生活受疾病影響明顯是社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的影響因素。這可能與患者日常生活受所罹患疾病影響明顯時，易產(chǎn)生焦慮、躁狂和抑郁等情緒，因此在就診過程中，不易理解醫(yī)生的解答內(nèi)容，并對就診醫(yī)生產(chǎn)生懷疑等情況相關(guān)。

3.3 診療醫(yī)生性別 本研究發(fā)現(xiàn)若接診醫(yī)生為男性，患者對其解答內(nèi)容的理解較差，這可能與男性醫(yī)生耐心度較差，解答病情時較為嚴(yán)肅或措辭不規(guī)范相關(guān)。男性醫(yī)生耐心較差，在診療過程中言語直接，目的明確，且態(tài)度較嚴(yán)肅，患者提問較少，通常只聽醫(yī)生的建議，沒有更多的交流。女性醫(yī)生相對而言態(tài)度和藹，診療氣氛輕松，醫(yī)生患者交流較多，患者更容易接受，對醫(yī)生信任程度更高。近年來國內(nèi)有研究表明在進(jìn)行醫(yī)療活動時，同性醫(yī)患關(guān)系融洽，醫(yī)療效果良好，異性醫(yī)患間缺乏溝通，醫(yī)療效果沒有同性的好［6］。

3.4 醫(yī)生是否初次接診 本研究發(fā)現(xiàn)若醫(yī)生初次為心血管疾病患者診治，患者對其解答內(nèi)容理解較差。醫(yī)生若初次為接診患者，患者對醫(yī)生信任度不高，同時醫(yī)生對患者基本疾病及生活方式不了解，導(dǎo)致患者不能完全理解醫(yī)生的解答內(nèi)容，不能按照醫(yī)囑執(zhí)行下一步診療計劃。HAYES 等［7］對美國150 名心血管醫(yī)生就其知識、態(tài)度、對心血管危險程度評估、治療和管理方面進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生專業(yè)水平越高越有助于醫(yī)患溝通、提高患者對其所患疾病的認(rèn)識和理解。本研究調(diào)查的258 例心血管疾病患者，僅收集了90 例為其就診醫(yī)生的級別，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

綜上，本研究首次探討了社區(qū)心血管疾病患者對醫(yī)生解答內(nèi)容理解程度的影響因素，結(jié)果顯示，文化程度高中以下，日常生活受疾病影響明顯、醫(yī)生初次接診、診療醫(yī)生性別為男性是其影響因素，提示臨床醫(yī)生在診治過程中應(yīng)加強溝通，避免嚴(yán)肅、冷漠等態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對于文化程度較低、病情較重的患者應(yīng)尤為關(guān)注，從而提高患者依從性，達(dá)到實現(xiàn)有效、安全的高效率醫(yī)療服務(wù)的目的。

作者貢獻(xiàn)：史凌燕、杜昕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；史凌燕、盧尚欣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；史凌燕、盧尚欣、夏時俊進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；史凌燕撰寫論文；杜昕進(jìn)行文章的修訂；張宏家對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。