梁忠，魏振宏，虎衛(wèi)東，朱子江，金剛

高原地區(qū)空氣干燥，是呼吸道疾病的高發(fā)地區(qū)，而高原地區(qū)氧含量低，又會(huì)加重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病。肺氣腫、肺大泡、肺動(dòng)脈高壓本身就對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成較大影響。高原地區(qū)的低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓患者，其病理生理過程與低海拔地區(qū)患者有較大不同，肺減容術(shù)面對(duì)的問題和困難也有較大差別。國(guó)內(nèi)外研究主要集中在內(nèi)科藥物治療、胸腔鏡下肺減容術(shù)（LVRS）以及肺移植手術(shù)［1］，而對(duì)高原地區(qū)LVRS 所面對(duì)的更嚴(yán)重、復(fù)雜的問題，目前研究很少。本研究旨在探討慢性阻塞性肺氣腫肺動(dòng)脈高壓行LVRS 治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)美國(guó)醫(yī)療研究委員會(huì)（MRC）修訂的呼吸困難指數(shù)分級(jí)［3］，患者呼吸困難指數(shù)為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)；（3）體檢均為桶狀胸，X 線檢查示肋間增寬、膈肌低平、肺紋理稀疏；（4）高分辨CT 檢查示肺氣腫，均為非均質(zhì)改變，存在靶區(qū)肺組織透亮度高；（5）未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料 選擇2009 年9 月—2016 年12 月甘肅省人民醫(yī)院收治的56 例慢性阻塞性肺氣腫肺動(dòng)脈高壓患者，其中男50 例，女6 例；年齡45～76 歲，平均（55.3±13.2）歲；呼吸困難指數(shù)：Ⅳ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)21 例；均有多年咳嗽、咳痰、喘息病史，部分呼吸困難患者需要吸氧；查體桶狀胸，雙肺呼吸音減弱；胸部增強(qiáng)CT 示肺氣腫分布非均質(zhì)改變，病變以肺上葉為主，多呈大泡性邊緣型肺氣腫征象；患者術(shù)前均行霧化吸入、吸氧、戒煙、術(shù)前控制感染等治療；行1 周呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練后，大部分患者血氧飽和度及呼吸耐力明顯增強(qiáng)，氣急癥狀改善，但肺功能無(wú)明顯改善；約有1/3患者不符合肺功能檢查要求，因此無(wú)肺功能參數(shù)；患者術(shù)前均行心臟彩超檢查，肺動(dòng)脈高壓最高為92 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），肺動(dòng)脈高壓者請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，以排除心源性肺動(dòng)脈高壓，降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 手術(shù)方法 本研究患者均符合美國(guó)胸科委員會(huì)（ATS）標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)指征［4］，均行胸腔鏡下LVRS，其中單側(cè)LVRS 40 例，雙側(cè)LVRS 16 例。

患者行氣管雙腔插管靜脈復(fù)合全身麻醉，留置深靜脈插管，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，單側(cè)LVRS 者取術(shù)側(cè)向上臥位，胸部墊高，腋中線第7肋間做1.0 cm切口為觀察孔，腋前線與鎖骨中線之間第3 肋間或第4 肋間做2.0 cm 切口，肩胛下角線處第7 肋間或第8 肋間做2.0 cm 長(zhǎng)切口為操作孔；同期雙側(cè)LVRS 者取術(shù)側(cè)向上臥位，手術(shù)切口同單側(cè)LVRS；術(shù)畢變換體位，保持術(shù)側(cè)引流管通暢，再行另一側(cè)手術(shù)。胸腔鏡下用腔鏡直線切割縫合器行上葉肺尖倒U 字形肺氣腫肺大泡切除，切除后盡量保持肺原有形狀，松解下肺韌帶，壁層胸膜摩擦，放置胸引管，良好膨肺后關(guān)胸。

術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵、吸氧、霧化吸入、抗感染等對(duì)癥支持治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、根?jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，出院時(shí)復(fù)查心臟彩超。

1.4 臨床效果 觀察患者術(shù)后一般情況，比較患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、肺動(dòng)脈壓、每搏輸出量、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、登樓試驗(yàn)。

1.5 生活質(zhì)量 觀察患者接受治療前后飲食、睡眠、平臥、胸悶氣短、登樓試驗(yàn)的改善情況（以患者主觀感受肯定或者否定）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 40 例行單側(cè)LVRS 患者，2 例半年內(nèi)分期行雙側(cè)LVRS 患者，14 例同期行雙側(cè) LVRS 的患者中2 例死亡。術(shù)中切除每側(cè)肺容積的20%～70%，切除每側(cè)肺標(biāo)本重32.3～86.5 g，平均（47.7±15.2）g；7 例患者于術(shù)后入ICU 監(jiān)護(hù)1～3 d，術(shù)后7～22 d 出院；術(shù)后40 例漏氣（1～8 d），2 例肺感染，2 例呼吸機(jī)支持 （7～10 d）。

2.2 臨床效果 3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)FEV1、肺動(dòng)脈壓、每搏輸出量、PaO2、PaCO2及登樓試驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中術(shù)后2 周、2 個(gè)月FEV1、每搏輸出量、PaO2及登樓試驗(yàn)均高于術(shù)前，肺動(dòng)脈壓、PaCO2低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 患者LVRS 前后各檢測(cè)指標(biāo)比較（n=56，Table 1 Comparison of various indices of patients before and after LVRS

表1 患者LVRS 前后各檢測(cè)指標(biāo)比較（n=56，Table 1 Comparison of various indices of patients before and after LVRS

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；FEV1=第1 秒用力呼氣末容積，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa；b 為1 例患者死亡

時(shí)間 FEV1（L）肺動(dòng)脈壓（mm Hg）每搏輸出量（ml）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）登樓試驗(yàn)（層）術(shù)前 1.04±0.16 57±16 51.43±9.26 52±5 43±4 0.5±0.7術(shù)后2 周 2.47±0.66a 29±10a 73.71±5.20a 78±9a 37±3a 3.1±1.0a術(shù)后2 個(gè)月b 2.47±0.56a 24±5a 73.21±4.19a 75±6a 40±1a 4.2±0.7a F 值 147.799 127.686 208.591 225.947 61.093 330.589 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 生活質(zhì)量 患者睡眠、登樓試驗(yàn)改善率由術(shù)后2周的60%左右升高到90%左右及以上，胸悶氣短改善率由術(shù)后2 周的75%左右升高到90%左右，詳見表2。

表2 患者術(shù)后生存質(zhì)量改善率〔n=56，n（%）〕Table 2 Improvement rate of patients' postoperative quality of life

3 討論

胸腔鏡下LVRS 目前在國(guó)內(nèi)外以及高原地區(qū)和平原地區(qū)均有開展，高原地區(qū)研究報(bào)道文獻(xiàn)極少。主要因患者身體條件差，基礎(chǔ)疾病比較多，肺功能極差，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力不同，以及醫(yī)生對(duì)手術(shù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同，而使這項(xiàng)工作開展的并不廣泛。

本研究證實(shí)胸腔鏡下LVRS 患者術(shù)前心臟彩超、血?dú)夥治鍪鞘中g(shù)適應(yīng)證的重要檢查，通常因?yàn)橥庋鞅戎凳Ш?，?dǎo)致患者氧飽和度低，患者PaO2低及PaCO2高，因?yàn)樾厍荤R下LVRS 就是矯正患者通氣血流比值，改善心臟每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)，降低肺動(dòng)脈高壓，提高 FEV1值，因此血?dú)夥治鯬aO2低及PaCO2高不能作為手術(shù)適應(yīng)證的否定指標(biāo)，其只能作為術(shù)前患者病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)。相如果術(shù)前患者PaO2高及PaCO2低或者二者皆正常，而患者影像學(xué)檢查很重，提示這可能是手術(shù)禁忌患者，因?yàn)檫@種患者可能是：有通氣功能無(wú)血液循環(huán)肺組織對(duì)通氣血流比值升高和有血液循環(huán)無(wú)通氣功能肺組織對(duì)通氣血流比值減少，達(dá)到平衡造成的虛假現(xiàn)象，是患者肺功能已經(jīng)接近毀損的表現(xiàn)。如果不能辨識(shí)這種情況。盲目手術(shù)必然破壞這種動(dòng)態(tài)平衡導(dǎo)致患者死亡。同時(shí)，最重要的提示就是肺動(dòng)脈壓的改善，只有肺動(dòng)脈壓改善，患者的病情才會(huì)緩解。不論是手術(shù)近期還是遠(yuǎn)期對(duì)肺動(dòng)脈壓的糾正均是手術(shù)成功和患者獲益的終極指標(biāo)，選擇手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)計(jì)肺動(dòng)脈壓糾正明顯，患者影像學(xué)檢查為以周圍型為主的不均質(zhì)型的重度肺氣腫，有明確的手術(shù)靶區(qū)，存在被壓縮的相對(duì)正常肺組織，認(rèn)真計(jì)算切除病變肺后對(duì)肺功能的改善；醫(yī)生同時(shí)掌握手術(shù)禁忌證，做好術(shù)中精細(xì)輕柔操作，術(shù)后抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，已達(dá)到預(yù)期治療效果。

本研究同時(shí)證實(shí)胸腔鏡下LVRS 患者術(shù)后，患者飲食、睡眠、平臥、胸悶氣短、登樓試驗(yàn)均較術(shù)前明顯改善，其主要原因是患者胸膜腔容積較術(shù)前增大，患者胸廓呼吸動(dòng)度、膈肌呼吸幅度較術(shù)前均增大?；颊哂捎诓糠謮浩鹊姆螐?fù)張，呼吸面積增加，殘留肺組織小氣道輕度過度擴(kuò)張，肺通氣量增加，二氧化碳潴留及缺氧明顯改善。同時(shí)由于患者胸膜腔容積較術(shù)前增大，胸廓呼吸動(dòng)度、膈肌呼吸幅度較術(shù)前均增大，由此患者回心血量增加，每搏輸出量增加，患者全身血流灌注明顯增加，從而改善全身各系統(tǒng)功能、登樓平臥改善情況；神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧改善，患者睡眠及內(nèi)分泌好轉(zhuǎn)；消化系統(tǒng)血流增加，患者胃腸消化吸收功能改善，飲食量增加；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肌肉運(yùn)動(dòng)能力增加，患者四肢無(wú)力好轉(zhuǎn)。

甘肅地區(qū)海拔1 500～5 000 m，由于空氣氧稀薄、氣候干燥寒冷、冬季長(zhǎng)等原因，慢性支氣管炎肺氣腫、肺源性心臟病的發(fā)病率分別為平原地區(qū)的3 倍和9 倍［5］。由于長(zhǎng)期缺氧，正常人的PaO2、血氧飽和度均低于平原地區(qū)。世居該地區(qū)的人們肺活量增大，處于功能性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓，血液流變學(xué)具有高血色素、高黏滯性、高凝特點(diǎn)［6-7］。高原地區(qū)患者出現(xiàn)病理性肺氣腫、肺大泡、肺動(dòng)脈高壓，會(huì)增加肺工作負(fù)荷，病理性肺氣腫與功能性肺氣腫達(dá)到某一極限時(shí)出現(xiàn)失代償期，出現(xiàn)呼吸功能不全。LVRS可減少病理性肺氣腫、肺大泡范圍，增加殘余病理性肺氣腫與功能性肺氣腫工作效率，改善通氣血流比值，從病因上緩解病情，起到改善患者癥狀及生活質(zhì)量的作用。高原地區(qū)患者地處低氧、低氣壓、干燥寒冷環(huán)境，經(jīng)歷低氧慢性影響而獲得了更有效的適應(yīng)。因此，高原地區(qū)患者外周化學(xué)感受器（主要是頸動(dòng)脈體）對(duì)低氧刺激的敏感性降低，對(duì)低氧的通氣反應(yīng)出現(xiàn)衰退現(xiàn)象［8］，術(shù)后早期的肺組織代償性過度通氣不明顯，術(shù)后肺功能恢復(fù)較平原地區(qū)患者緩慢。導(dǎo)致與平原地區(qū)患者相比，術(shù)后早期的容量通氣明顯降低。再加上長(zhǎng)期病理性肺氣腫、肺大泡，患者對(duì)缺氧的耐受性較正常平原患者要好，因此患者麻醉前后與圍術(shù)期各項(xiàng)生理指標(biāo)與平原患者不同，生理指標(biāo)恢復(fù)也不同。麻醉前的插管指征及麻醉后拔管指征均與普通患者指征不同。術(shù)后護(hù)理具體內(nèi)容與其他胸科術(shù)后患者也有所不同。也要注意高原手術(shù)較平原手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要大，需要醫(yī)護(hù)人員積累經(jīng)驗(yàn)。

肺氣腫、肺心病是高原呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，難治愈，重度或終末期肺氣腫內(nèi)科治療效果不理想，患者5 年生存率僅為25%左右［9］。胸腔鏡下LVRS 可以短期內(nèi)解除肺氣腫、肺大泡對(duì)心臟及正常肺組織的壓迫，從而改善肺循環(huán)阻力和體循環(huán)血流灌注。改善術(shù)后患者通氣血流比值，降低肺動(dòng)脈高壓，改善心臟每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)，提高FEV1。這種改善僅是相對(duì)于肺氣腫患者肺組織漸進(jìn)性毀損引起的生理性肺功能、心功能降低而言的［10］?；颊咝g(shù)前肺動(dòng)脈高壓主要是由于肺氣腫肺大泡擠壓引起的肺循環(huán)阻力增加，以及肺氣腫、肺大泡對(duì)心臟的擠壓，因此肺動(dòng)脈壓的改善是本組患者所有指標(biāo)改善的基礎(chǔ)。術(shù)前必須進(jìn)行患者殘余肺組織肺氣腫嚴(yán)重程度及呼吸面積評(píng)估，評(píng)估方法主要是核素肺灌注顯像和核素肺通氣顯像，這種評(píng)估主要缺點(diǎn)是缺少無(wú)功能肺組織的精確定位及范圍，現(xiàn)在采用低劑量增強(qiáng)胸部CT 來評(píng)估無(wú)功能肺組織，包括有壓迫正常肺組織、有通氣功能無(wú)血液循環(huán)肺組織和有血液循環(huán)無(wú)通氣功能肺組織以及無(wú)通氣功能和血液循環(huán)的肺組織。同時(shí)觀察有無(wú)肺動(dòng)脈壁增厚狹窄等不可逆的組織改變。重點(diǎn)是殘余肺組織和術(shù)后解放肺組織能否維持生命，根據(jù)以往左全肺和右全肺切除經(jīng)驗(yàn)確定殘余肺組織和術(shù)后解放肺組織的呼吸面積至少大于50%以上，而且不能以術(shù)前殘余肺組織，或者術(shù)前肺氣腫、肺大泡的面積作為手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是在目前肺功能的基礎(chǔ)上，手術(shù)可以改善肺功能指標(biāo)的程度［10］。

胸腔鏡下LVRS 能明顯改善高海拔地區(qū)患者病情及生活質(zhì)量，是適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸高原地區(qū)治療肺氣腫肺動(dòng)脈高壓的治療方法。

作者貢獻(xiàn)：梁忠進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；魏振宏、朱子江、金剛進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；虎衛(wèi)東進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。