劉建華，董繼革，黃寶靚

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院運動療法科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復治療中心，北京市 100102；4.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢市430022

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，大多數患者年齡超過40 歲，已成為我國主要的致命性疾病之一[1]?；颊叱Ｓ兄w麻痹，嚴重影響運動能力[2]。這不僅給患者帶來巨大痛苦，而且還帶來焦慮和抑郁等不良情緒，延長住院時間，增加醫(yī)療負擔，給患者及家人帶來更大的經濟壓力。

近年來，隨著藥物、手術和康復的發(fā)展，疾病的死亡率和致殘率有所下降。但腦卒中患者的整體康復效果仍然不理想。其中一個原因可能與心血管疾病有關，在過度重視患者運動功能的康復時，心肺功能恢復經常被忽視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年2 月至2019 年2 月，選取在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院和北京博愛醫(yī)院治療的腦卒中患者作為研究對象。

診斷符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術會議(1996)腦卒中診斷標準[3]。

納入標準：①首次發(fā)??；②恢復期；③均簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)嚴重心血管疾病(如心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、嚴重心衰、嚴重肺氣腫等)；②并發(fā)老年性癡呆或嚴重認知功能障礙；③肝腎功能不全、嚴重代謝紊亂等嚴重性疾??；④拒絕或終止本次研究。

剔除和脫落標準：治療過程中退出、出院等。

本研究經中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會批準。

共納入100 例患者，根據臨床治療方法分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組中，男性39 例，女性11 例；年齡34～75 歲，平均(65.9±1.5)歲；病程6.5～9.8 個月，平均(7.3±1.5)個月。觀察組中，男性36例，女性14例；年齡32～77歲，平均(62.8±2.1)歲；病程5.4～9.4 月，平均(6.8±1.1)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎上增加心肺康復訓練。

1.2.1 常規(guī)康復

1.2.1.1 健康宣傳

由康復治療師給患者講解腦卒中的相關知識，并發(fā)放相關手冊，詳細介紹常見的疾病類型，并對其日常飲食進行指導，避免進食不當和食用不宜食物。鼓勵患者平時多鍛煉，以提高自身體質，降低相關疾病的發(fā)病率[4]。宣教10 min左右，每周1次。

1.2.1.2 心理指導

加強與患者的溝通，了解他們的內心。腦卒中患者心理壓力一般較大，容易出現焦慮、抑郁等不良心理，康復治療師應耐心與他們交流并解答患者的疑問，減少他們的異常情緒[5]。心理輔導10 min 左右，每周2次。

1.2.1.3 康復訓練

治療師根據患者的情況給予不同的康復訓練，以促進患者患側肢體神經功能的恢復。再根據患者障礙的范圍及程度、對治療的配合性、對肢體功能要求不同而制定個體化的目標和方案。均要遵循循序漸進、先易后難、先被動后主動的原則。

①良肢位擺放。良肢位是對抗恢復后期痙攣發(fā)生的良好體位，除進行康復訓練外，其余床上時間患者均應保持良肢位。即上肢保持肩關節(jié)向前伸，肘關節(jié)伸直，前臂旋后，腕關節(jié)背屈、指關節(jié)伸展；下肢采用膝關節(jié)微屈，防止髖關節(jié)外旋。

②肢體被動運動。在腦卒中急性期，進行維持關節(jié)活動練習，有利于保護關節(jié)功能，改善肌肉和軟組織狀態(tài)，為將來的康復打下基礎。幫助患者被動運動時在無痛范圍內做各關節(jié)正常范圍內的活動，避免加劇疼痛。除此之外，可指導患者做雙手指交叉，以健側帶動偏癱上肢做肩關節(jié)屈曲、肘關節(jié)伸展的上舉動作。被動擠壓關節(jié)囊，促進肌張力恢復，誘發(fā)主動運動出現。

③軀干核心力量訓練。進行翻身、起坐、坐位平衡、橋式運動等練習，可以提高軀干穩(wěn)定性，為將來站立和步行打下良好的基礎。

④主動運動。當患肢可以主動抬起時，就要把重點放到糾正異常姿勢上?？梢灾笇Щ颊咦錾现鲃由煺沟膭幼?，如手心向上、五指伸開、手腕上抬，下肢主動完成屈髖屈膝，站立位患側下肢髖膝關節(jié)控制和負重練習等。

⑤步行訓練。當患側下肢負重良好后，可以進行負重、重心轉移、邁步練習。糾正在行走過程中常見的問題，如提髖、髖膝關節(jié)屈曲不充分、小腿外擺拖地等錯誤。步行訓練先從平行杠中進行，逐漸過渡到手杖保護下進行，最終實現獨立行走。出院前還要進行上下臺階的指導，上臺階時先邁健側腿，下臺階時則相反，先下患側。

⑥進行日常生活能力的訓練。鼓勵患者主動參與照料自己的活動，可指導患者利用健側手協(xié)助患側手進行洗臉、刷牙、吃飯、更衣等日常動作，減少對他人的依賴。

⑦語言訓練。部分右側偏癱的患者，常會出現語言理解或表達障礙。家屬應該在早期與患者加強非語言溝通，激發(fā)患者講話的欲望。語言練習同樣遵循循序漸進原則，首先進行/a/、/i/、/u/發(fā)音及是否表達的練習，從名詞向動詞過渡，從單詞向句子過渡，提高患者言語表達能力。

以上訓練均需要根據具體病情制定個性化方案。每次40 min，每周5次以上，共8周。

1.2.2 心肺康復訓練

1.2.2.1 運動訓練

訓練前，首先進行心肺功能的評估和危險分層的評估，再根據運動負荷試驗的結果制定個體化的運動處方，處方包括運動強度、頻率、類型和時間等。訓練強調主動和被動訓練結合的方式，高危患者需要在心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測下進行訓練。

運動訓練以有氧訓練為主，運動類型可以根據不同患者肢體活動障礙情況選擇，如徒手、踏車或手足聯動踏車等，并適當加以阻抗運動、柔韌性訓練和平衡訓練。

訓練強度根據運動負荷試驗測定的最大心率的60%～80%來確定，并一定要結合患者的自感勞累評分來調節(jié)運動強度[6]。每次30 min，每周5 次，共8周。

1.2.2.2 呼吸訓練

正確指導患者做擴胸運動訓練，當胸廓擴大的時候讓患者吸氣，反之呼氣，并配合做髖關節(jié)的伸縮運動，在運動的時候配合好呼吸節(jié)奏。同時指導患者做負重的呼吸運動，讓患者平臥，并在腹部根據患者情況放置不同重量的沙袋，以患者可以承受無明顯壓力感為宜，使腰椎背伸縮運動，同時配合好呼吸做運動[7]。

呼吸訓練需要在安靜的、空氣質量良好、無特殊呼吸性過敏原的場地進行，防止患者發(fā)生呼吸道疾病干擾治療。由治療師指導患者面向鏡子，觀察理解自身的呼吸輔助肌的活動。身體最大限度前傾并保持平衡。訓練前，治療師負責向患者及其家屬講解呼吸訓練的目的及作用，促進患者積極配合練習，達到更好的訓練效果。

縮唇呼吸法：患者根據病情選擇坐位或站位，放松身體，兩手放在腹部。訓練中始終保持嘴部緊閉，用鼻子進行呼氣和吸氣。呼氣時保持平穩(wěn)而緩慢，吸氣與呼氣時間比例為1∶2，逐漸減慢呼吸頻率達1∶4，8～10次/min，每次15～20 min，每天2次。

腹式呼吸法：患者取仰臥位，使其膝、髖關節(jié)處于輕微屈曲的舒適位置進行鍛煉，患者利手置于腹部，另一只手置于上胸部。治療師把握患者呼吸節(jié)律，根據患者斜角肌的收縮把握患者呼吸類型，開始時不要深呼吸。吸氣時治療師發(fā)出指令，患者將置于腹部手上抬，而在呼氣結束時則由治療師迅速對患者的膈肌進行震動及伸張，以促進呼吸肌收縮，每次5～10 min，每天2次，共8周。

輔助呼吸法：患者仰臥，治療師雙手置于上胸廓的鎖骨稍下或下胸廓的肋弓上。開始的2～3 次呼吸應把握患者的呼吸節(jié)奏，在患者輕呼氣時開始給予壓迫，沿呼氣運動方向進行，逐漸增加壓迫強度。詢問患者有無不適感，吸氣時讓胸廓有彈性、自然地去除壓迫。利用神經生理學的易化手段，在橫膈胸廓處吸氣時瞬間施加壓力，以提高肋間肌、頸部肌群的穩(wěn)定節(jié)律。每次5～10 min，每天2次，共8周。

胸廓放松法：主要包括肋間肌松動和胸廓松動術。肋間肌松動時一手沿肋骨向下走行放置，另一手放在相鄰肋骨處固定，像擰毛巾一樣，在呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫。從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行伸張，左右兩胸廓分別進行。胸廓松動時，一手置于患者肩下，固定肩關節(jié)，另一手置于骨盆處，做胸廓捻揉。每次5～10 min，每天2次，共8周。

1.3 觀察指標

分別在治療前后，對患者以下指標進行評估。

1.3.1 Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA 評定患者運動功能，評分越高患者運動功能越好。

1.3.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)

采用SAS和SDS評估患者的焦慮和抑郁情況，評分越低，癥狀越輕。

SAS 總分低于50 分為正常；50～60 分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

SDS評分總分為100分，≤40分為非抑郁癥，40～50分為可疑抑郁癥；50分以上為抑郁癥篩查陽性。

1.3.3 肺功能評定

采用便攜式肺功能儀進行肺功能測試。囑患者采取舒適坐位，夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內空氣，測定患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 秒鐘用力肺活量(forced expiratory volume in 1second,FEV1)及FEV1/FVC，并做好記錄[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示。組間比較用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 FMA評分

治療前，兩組FMA 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA 評分均升高(P＜0.05)，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 SAS和SDS評分

治療前，兩組SAS 和SDS 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組SAS 和SDS 評分均下降(P＞0.05)，觀察組明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3、表4。

2.3 肺功能評分

治療前，兩組FVC、FEV1 及FEV1/FVC 均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組上述指標大多數升高(P＜0.05)，觀察組均高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表2 兩組治療前后FMA評分比較

表3 兩組治療前后SAS評分比較

表4 兩組治療前后SDS評分比較

3 討論

腦卒中是一類由腦血管疾病引起的綜合征，其危害相對嚴重并且有著較高的致死率，造成患者不同程度的神經功能障礙，導致患者不能自理，需要家人不同程度的照顧，對患者的心理造成壓力，因此，大部分患者會出現一定的焦慮和抑郁等情緒[9]。一般認為，如果腦卒中患者盡早介入康復，能夠有效促進腦部功能的恢復和重組，科學地進行早期康復訓練，加速腦部的微循環(huán)，并且能挖掘相關腦組織和器官的潛能，以代替相關功能或者進行自我修復，以幫助恢復患者最基本的運動功能[10]。

由于身體活動障礙，腦卒中患者經常因為躺在床上時間較長，心血管疾病的風險增加。另一方面，腦卒中患者經?；加行难芗膊?，因此恢復心肺功能是康復治療中不可忽視的問題。有研究表明[11]，心肺康復可以顯著提高患者最大吸氧量，改善患者的心肺功能，從而顯著降低患者的死亡率，對改善患者的生活質量、運動功能和生活產生積極影響。然而，介入心肺功能恢復訓練的患者在沒有適當指導的情況下也容易出現一些副作用。例如，從長遠來看，康復應該多次進行，出于身體和耐力原因，通常無法取得良好效果，這就需要檢測和評估，合理設置訓練強度。

表5 兩組治療前后肺功能評分比較

有研究顯示[12]，3/4腦卒中患者出現不同程度的心肺功能下降，心肺功能下降對患者的影響比腦卒中本身更大?；颊咂c后有氧代謝能力顯著下降，進一步影響其呼吸功能，進而出現一系列的惡性循環(huán)[13]。除此之外，由于體力活動明顯減少，運動耐力也會顯著降低，腦卒中峰值耗氧量會下降，大腦損傷6 個月后恢復緩慢。有研究顯示[14]，維持日常運動功能的最低耗氧量不低于10 ml/(kg·min)，偏癱患者有氧能力顯著下降影響運動功能及其康復的程度。因此提高有氧代謝水平對偏癱者運動功能的改善非常重要。

采取適當的心肺康復訓練可以提高偏癱患者有氧代謝水平，提高患者的心肺功能，患者能夠較好地適應康復訓練的運動負荷，有氧訓練對心理調節(jié)及治療依從性也有很大改善，有利于腦卒中預后。康復踏車訓練可有效提高患者有氧運動耐力，屬于心肺康復訓練[15]。心肺運動測試與有氧代謝水平有關的指標包括峰值耗氧量、無氧閥、氧脈搏等，這些指標可以通過四肢聯動康復訓練系統(tǒng)、功率自行車等得到準確數據[16]。因偏癱患者很難使用跑步機訓練，故有氧運動訓練多采用四肢聯動或踏車的形式進行，心肺運動訓練可以有效提高峰值耗氧量，改善心肺功能。因此常規(guī)康復訓練的基礎上加心肺康復訓練對偏癱患者綜合功能康復更有益。偏癱患者心肺運動測試阻力設置臨床中一般每分鐘可以增加5～10 W。心肺康復訓練的不良反應目前報道非常少，通過四肢聯動裝置、功率自行車或單獨踏車進行心肺康復訓練可有效提高有氧運動能力，且安全可控[17]。

美國胸科學會將心肺康復定義為在一個在全面系統(tǒng)評估患者病情后進行的個體化綜合干預，干預內容可以包括運動訓練、健康教育、心理干預和營養(yǎng)支持等，目的是為了提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況[18]。因此，目前心肺康復主要還是應用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復治療中。

許多研究已經證實，心肺功能的恢復可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量。目前，在我國對神經系統(tǒng)疾病患者，特別是腦卒中患者的心肺康復知識不足，因此缺乏必要的關注，所以大量醫(yī)療費用用于預防二次腦卒中。隨著肺康復研究的不斷發(fā)展，腦卒中患者心肺功能的恢復已成為當前腦卒中患者的共識。

腦卒中患者的特點是發(fā)病率高，愈后不良。其中，腦卒中患者的運動功能障礙較為常見。因此，改善患者的運動功能、日常生活活動，提高生活質量，改善心理狀態(tài)均具有重要意義。隨著患者心肺功能恢復，身體控制和平衡功能的發(fā)展，患者在腦卒中后呼吸紊亂也逐漸出現，呼吸肌在核心穩(wěn)定性中起重要作用?；谠黾雍粑】刂频暮诵姆€(wěn)定性訓練逐漸受到關注。相關研究發(fā)現[19]，腦卒中后患者的呼吸功能明顯下降，呼吸強度僅為正常人群的50%左右?；颊吆粑δ苷系K的原因包括大腦神經損傷和肌肉力量減弱[20]。例如，隔膜可能有膈肌痙攣低于健側。另一方面，患者在疾病發(fā)作前有頭傾斜和胸部后凸的表現，影響胸部的活動和呼吸功能。

呼吸功能障礙會一定程度影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能，對于患者的肢體功能恢復有一定的限制作用。所以，對于腦卒中患者，通過呼吸訓練可以提高患者的呼吸功能，改善患者呼吸肌的力量，提高咳嗽、排痰的能力等；通過提高軀干的力量，可改善機體運動控制能力。膈肌、呼吸肌的訓練使得腹部肌肉收縮自如，可以增加腹內壓，使腹腔變硬，與機體的被動穩(wěn)定系統(tǒng)，包括椎體、椎間關節(jié)、韌帶等固有結構形成了一個圓柱，在此基礎上，又在神經系統(tǒng)的協(xié)調控制下，保持軀干的生物力學位置，共同維持軀干靜止或運動狀態(tài)時的協(xié)調穩(wěn)定[21]。呼吸肌支撐著人們的姿勢，反之亦然。腹肌和膈肌是人們參與呼吸活動最主要肌肉，也是參與維持姿勢穩(wěn)定的重要肌肉。同時，有研究表明[22]，科學合理的呼吸模式和頻率的訓練對呼吸肌也有相當重要的作用。因此，加強患者的呼吸功能訓練，不僅提高軀干的穩(wěn)定性和姿勢控制能力，也為腦卒中患者的運動提供穩(wěn)定，提高了患者運動能力。

本研究結果顯示，治療后兩組FMA 評分均升高，SAS 和SDS 評分均降低，肺功能評分均升高，觀察組均優(yōu)于對照組。說明治療后心肺康復能夠進一步提高患者運動功能，并幫助減少患者的焦慮和抑郁情緒，值得臨床推廣。