黃先濤 湯學勤 王晨宇 潘利民 薛 軍

1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院四總支六支部，河北張家口 075000；2.張家口市第五醫(yī)院內(nèi)科，河北張家口 075000

醫(yī)療服務質量與就醫(yī)群眾的個人利益息息相關，對衛(wèi)生事業(yè)和人民群眾身體健康的可持續(xù)性發(fā)展也有著非常重要的意義[1-2]。“以患者為中心”的醫(yī)療服務理念最早于1986 年提出[3]，其主要指導方向是促進醫(yī)務人員提高醫(yī)療服務質量，營造溫馨而舒適的就醫(yī)環(huán)境，并在醫(yī)療水平和倫理道德范圍內(nèi)最大限度地滿足患者和家屬對健康保障的需求。目前，隨著社會經(jīng)濟和人民生活水平的不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務質量也有了越來越高的要求和期待，醫(yī)院在改善患者就醫(yī)環(huán)境的同時，也要尋求有效提升服務能力的理論支持及評價標準。隨著信息化的不斷發(fā)展，調(diào)查統(tǒng)計和大數(shù)據(jù)越來越成為各級衛(wèi)生健康行政部門和各級醫(yī)院管理層所依賴的工具，因此，調(diào)查統(tǒng)計和大數(shù)據(jù)仍是各方學者研究的重點內(nèi)容[4-5]。根據(jù)《國務院關于深化醫(yī)療體制改革的指導意見》[6]中所提出的各項要求，各級醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應積極建設覆蓋范圍廣、服務質量較高的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，有效提高醫(yī)療服務質量[7-8]。因此本研究將針對河北省三級醫(yī)院2 所、二級醫(yī)院3 所，初步建立實用性強、可行性高、準確且有效的醫(yī)療質量關鍵指標，為提高醫(yī)院服務質量，改善患者就醫(yī)體驗打下良好的基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用中國知網(wǎng)對2010～2018 年國內(nèi)外相關研究領域的文獻進行查閱，并選擇醫(yī)療衛(wèi)生管理人員為研究對象，采用德爾菲法建立以患者就醫(yī)體驗為基礎的醫(yī)療質量評價模式。咨詢專家的選定以研究目的為核心，結合相關政策指導意見及河北省醫(yī)學院校專家的專業(yè)領域特點，主要選擇衛(wèi)生健康行政管理、三甲醫(yī)院管理層領導、醫(yī)院管理學專家等具有醫(yī)療管理研究深度和實踐經(jīng)驗較為豐富的專家，并對其進行為期2 輪的咨詢。本研究共對134 名專家進行了咨詢，其中管理學專業(yè)專家占比較高，為46.3%，本科學歷和正高級職稱比例較高，分別為70.9%和41.0%。見表1。

1.2 方法

本研究采用的方法如下[9]，首先，向全部專家提供咨詢資料，資料以本研究將要建立的基于患者體驗的醫(yī)療質量關鍵指標相關背景材料和指導意見為主，并初步制訂含有指標的專家咨詢表。對可能采納的各項一級指標由專家進行重要性和可行性評價，采用評分制，10 分為非常重要或可行性很高，0 分為不重要或無可行性。對每個一級指標與專家的專業(yè)相關性進行評價，5 分為非常熟悉，0 分為不熟悉，每位專家對3 分及以上的一級指標所包含的二級指標進行影響程度評價，采用5 分制，分數(shù)越高表明該二級指標對一級指標的影響成度越大。在首輪咨詢中，可以請專家對相關領域的空缺指標進行補充，對無效指標進行刪改。計算首輪專家意見對各項指標的評價度，反饋后進行第二輪咨詢，最終確定各級指標內(nèi)容。

表1 咨詢專家基本情況

本研究專家咨詢積極性良好，共發(fā)出咨詢問卷2 次，每次134 份，咨詢問卷回訪率較高，首次為97.0%，第二次為97.8%。問卷失訪原因主要為專家日程安排緊密，無法按期完成問卷咨詢。見表2。

表2 咨詢專家積極性評價

1.3 觀察指標

對選定的河北省三級醫(yī)院2 所、二級醫(yī)院3 所，2018 年1～6 月住院患者進行年齡、性別、就診科室等因素分層抽樣，共發(fā)放400 份調(diào)查問卷，回收400 份，回收率400%，請患者對每項二級指標在評價醫(yī)療服務質量過程中的重要性進行1～5 分的評價，5 分為非常重要，1 分為不重要。計算每項指標的認同度（指標評價≥4 分患者的比例）和評價權重（權重=指標評分均值÷每個指標均值的和）。

2 結果

本研究中共設計一級指標5 個，分別為醫(yī)院客觀環(huán)境、就診流程、醫(yī)務人員態(tài)度、醫(yī)療服務質量和患者權益保障。各研究領域專家根據(jù)自身專業(yè)經(jīng)驗將一級指標進行有效展開，形成28 個可以直接進行調(diào)查訪問的二級指標，每個指標可以直接作為問題，由就診患者進行1～5 分的等級評價。被調(diào)查的400 名患者對醫(yī)務人員態(tài)度、醫(yī)療服務質量和患者權益保障的重要性評分較高。見表3。

表3 醫(yī)療服務質量關鍵指標

3 討論

隨著醫(yī)療模式的轉變和市場經(jīng)濟的發(fā)展，患者對醫(yī)療服務的要求越來越高。醫(yī)院管理的重要內(nèi)容不僅僅是“以患者為中心”的服務理念，更重要的是患者的體驗管理和醫(yī)療品質的內(nèi)涵提升?；颊叩膶嶋H需求和就診體驗，日益成為醫(yī)療機構以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要影響因素。對患者的就醫(yī)體驗進行客觀測評是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，促進服務水平持續(xù)提升，從而提升醫(yī)院整體品質的重要手段。醫(yī)療質量又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務質量，它不僅包含了醫(yī)院診療質量，也包含了醫(yī)院運行相關的醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、系統(tǒng)性與安全性等。隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的進行，醫(yī)療質量問題如醫(yī)療安全隱患，護理質量、院內(nèi)感染管理等逐漸進入視線，國內(nèi)醫(yī)療質量管理提上日程。國家《醫(yī)療質量管理辦法》[10]第三十一條明確提出，“醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示”。因此，構建基于患者體驗為中心的醫(yī)療質量關鍵指標不僅是國家的要求，也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的重要評價手段和策略。

3.1 文獻調(diào)查及德爾菲法在評價模式設計過程中的應用

本研究所選擇的專家主要包括衛(wèi)生健康行政部門的科級及處級干部、醫(yī)院職能部門管理干部、醫(yī)院管理學專家以及醫(yī)院主要科室主任及門診管理人員等。所選擇的專家在各個領域都具有較為突出的貢獻。同時本研究廣泛查閱了萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase 和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中關于“醫(yī)療服務質量評價”的相關文獻，綜合國內(nèi)外先進的研究成果，綜合制訂出以5 個一級指標和28 個二級指標為主的醫(yī)療質量評價模式。德爾菲法是評估和預測評價指標的有效方法之一，可以有效收集重要信息，因此設計表的優(yōu)劣對最終指標的確定具有重要的影響[11-15]。本研究在專家調(diào)查表設計階段，對問題措辭的準確和精確進行了詳細的研究，含義模糊、易引發(fā)歧義、與指標制訂無關的相關問題確保不出現(xiàn)。問題排序采用由簡單到復雜，先整體后細節(jié)的基本原則，為專家提供的背景資料和臨床信息充分，詳細且簡潔，從而保證專家提出有效而可靠的建議。首輪咨詢中的問卷回收率為97.0%，次輪回收率為97.8%，共有89 人次的專家對各級指標提出了修改增補意見，可以說本次基于患者體驗的醫(yī)療質量關鍵指標構建過程中，專家樣本較大，專業(yè)范圍覆蓋面廣，問卷回收率滿意，有效保證了咨詢結果的準確和高效。

3.2 基于患者體驗的醫(yī)療質量關鍵指標

我國自20 世紀九十年代開始關注國外相關領域的研究進展，并對國內(nèi)患者的就醫(yī)體驗開始進行相關測評和總結分析，以促進醫(yī)療服務質量的進展，相關成果在醫(yī)療服務、醫(yī)院管理等方面開始應用?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)療服務理念的主要指導方向是促進醫(yī)務人員提高醫(yī)療服務質量，營造溫馨而舒適的就醫(yī)環(huán)境，并在醫(yī)療水平和倫理道德范圍內(nèi)最大限度地滿足患者和家屬對健康保障的需求[16-19]。美國研究首先采用患者調(diào)查問卷的方式，對患者的價值觀、愛好和期望，醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)，信息溝通的順暢和宣教，軀體舒適度，心理支持和降低負面情緒，親友參與度，診療的延續(xù)性，醫(yī)療服務普及型等8 個方面進行調(diào)查，從而綜合評價患者對就醫(yī)全程的個人感受[20-23]。英國也采用8 個維度的調(diào)查問卷對患者自入院至出院全過程進行調(diào)查，共涵蓋約80 個問題。問卷采用信訪調(diào)查方式，并最終由英國醫(yī)療質量監(jiān)督委員會負責總結公布。澳大利亞采用的量表則包含醫(yī)療服務覆蓋范圍、尊重患者并維護患者尊嚴、住院治療總體情況、信息交流和健康教育、參與醫(yī)療決策及隨訪等6 個維度[13]，患者根據(jù)個人就醫(yī)經(jīng)歷和見聞對相關問題作出滿意程度的評價。

我國最先由北大醫(yī)學部對患者滿意度檢測（VPSM）工具進行本土化研究，制作并應用了PKU-VPSM 患者滿意度監(jiān)測工具，此外還有CHEPSM 工具也應用于患者滿意度調(diào)查[24]。本研究共確立醫(yī)院客觀環(huán)境、就診流程、醫(yī)務人員態(tài)度、醫(yī)療服務質量和患者權益保障等5 項一級指標和28 項二級指標，與目前其他主要應用的量表既有差異性也有統(tǒng)一性。相關指標將進一步形成有效的患者滿意度監(jiān)測工具，及時而準確地反應患者在就醫(yī)過程中所遇到的問題，并促使醫(yī)院進行快速調(diào)整。通過關鍵指標的構建，將促進醫(yī)院提高醫(yī)療服務質量，關注患者就醫(yī)過程中的各項需求，提高醫(yī)療服務效果，促進醫(yī)療服務的良性發(fā)展。