張 穎 段利忠 周渝金 張崇旭 盧 奇

1.北京積水潭醫(yī)院呼吸科，北京 100096；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；3.北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100048

2016 年7 月1 日，國(guó)家發(fā)改委等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431 號(hào)），由此掀開(kāi)新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的熱潮。各省市根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，在遵循“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整；有升有降，逐步到位”的原則基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制訂了適合本地區(qū)的改革原則和改革思路[1]。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入發(fā)展新常態(tài)，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增長(zhǎng)，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不斷納入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制范圍過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制訂和管理方面仍存在諸多問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展了有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的相關(guān)研究，但是大多集中于理論的探討和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革之后對(duì)醫(yī)院的影響[2-4]，很少關(guān)注在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過(guò)程中患者的獲得感[5-6]。本研究通過(guò)調(diào)查京津冀魯遼五地區(qū)的患者對(duì)本地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的態(tài)度，以期探究五地區(qū)患者對(duì)本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的獲得感，發(fā)現(xiàn)五地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年9 月～2018 年2 月，研究團(tuán)隊(duì)在京津冀魯遼五省利用方便抽樣法分別選擇一家公立醫(yī)院，以在該醫(yī)院就診的患者或親屬為研究樣本；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

采用自填式問(wèn)卷調(diào)查的方法，當(dāng)面填寫(xiě)的方式調(diào)查門(mén)診和住院患者。問(wèn)卷設(shè)計(jì)流程：①通過(guò)搜集文獻(xiàn)，梳理總結(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)影響因素；②編制調(diào)查問(wèn)卷初稿，并通過(guò)面對(duì)面和郵件形式征求20 位相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，包括醫(yī)院、高校和科研院所副高職稱(chēng)及以上專(zhuān)家，并匯總專(zhuān)家意見(jiàn)，確定研究問(wèn)卷具有很好的內(nèi)容效度；③形成問(wèn)卷初稿，在北京市朝陽(yáng)區(qū)某三甲醫(yī)院進(jìn)行初調(diào)查；④匯總調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)問(wèn)卷信度，克朗巴赫系數(shù)檢驗(yàn)得知問(wèn)卷中各個(gè)條目的α 系數(shù)均大于0.93，提示問(wèn)卷具有良好的信度，確定最終的問(wèn)卷內(nèi)容。

問(wèn)卷內(nèi)容包括4 個(gè)主要方面，16 個(gè)具體條目。主要包括，①被調(diào)查者基本信息：基本人口學(xué)特征、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、所參保類(lèi)型、工作單位類(lèi)型；②當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行現(xiàn)狀：對(duì)本地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的整體看法、現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策合理程度、獲取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的途徑、希望政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的掌控度和個(gè)人負(fù)擔(dān)應(yīng)占總收入的比重；③當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的執(zhí)行效果調(diào)查：患者對(duì)醫(yī)院、政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、辦事效率及當(dāng)前政策的推行建議等方面；④開(kāi)放性題目：被調(diào)查者對(duì)本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的建議。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前，采用專(zhuān)家訪談法，對(duì)選取的北京市20 位相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行訪談，以期確定調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容；經(jīng)過(guò)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查和專(zhuān)家咨詢最終確定問(wèn)卷內(nèi)容，其中設(shè)計(jì)了必填項(xiàng)以確保問(wèn)卷內(nèi)容的完整性。調(diào)查中，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員展開(kāi)調(diào)查；針對(duì)填寫(xiě)問(wèn)卷有困難的患者，將轉(zhuǎn)為調(diào)查同病房或同科室的患者。調(diào)查結(jié)束后，本研究團(tuán)隊(duì)利用Excel 2016 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入；數(shù)據(jù)清理中，對(duì)于字跡不清或漏填的問(wèn)卷進(jìn)行剔除、對(duì)于題目答案連續(xù)5 個(gè)相同的問(wèn)卷進(jìn)行剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，描述性統(tǒng)計(jì)分析中，采用頻數(shù)和構(gòu)成比相結(jié)合的方法進(jìn)行描述。交叉分析中，當(dāng)分層變量為無(wú)序多分類(lèi)時(shí)，無(wú)序資料采用R×C χ2檢驗(yàn)；當(dāng)分層變量為有序分類(lèi)時(shí)，采用單向有序資料的χ2檢驗(yàn)（cochran-mantelhaenszel statistic，CMH）；在多因素的影響因素分析中，采用逐步回歸的方式進(jìn)行自變量篩選（αin=0.05，αout=0.10），采用多重線性回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查對(duì)象基本信息及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策單因素分析

調(diào)查團(tuán)隊(duì)共發(fā)放650 份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷638 份，問(wèn)卷有效率為98.2%；被調(diào)查對(duì)象的基本信息如表1。將被調(diào)查者基本人口學(xué)特征變量與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策合理程度變量進(jìn)行交叉單因素分析可得，除了性別、所參保類(lèi)型和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變量之外，其余變量在不同分層下對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的合理程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 被調(diào)查者對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)價(jià)情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)6 項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的總體評(píng)分為3.86 分，高于“合理”評(píng)價(jià)，趨向于“比較高”程度；在具體項(xiàng)目?jī)r(jià)格的評(píng)價(jià)中，手術(shù)費(fèi)和檢查費(fèi)均高于“比較高”程度；相比于其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，患者對(duì)體現(xiàn)醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)評(píng)價(jià)最低為3.53 分。見(jiàn)表2。

2.3 被調(diào)查者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革執(zhí)行效果評(píng)價(jià)情況

從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和媒體4 個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分相對(duì)靠前的條目為能夠從媒體獲得醫(yī)療服務(wù)改革進(jìn)展（3.69 分）、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程更加簡(jiǎn)便和就醫(yī)環(huán)境更好；評(píng)分排名靠后的條目是關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收取更合理和看病費(fèi)用降低，見(jiàn)表3。評(píng)分的高低說(shuō)明了被調(diào)查者對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的執(zhí)行的滿意度，被調(diào)查者對(duì)改革進(jìn)展的宣傳、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程和就醫(yī)環(huán)境的滿意度相比來(lái)說(shuō)較高。

表1 被調(diào)查對(duì)象基本信息及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策單因素分析[例（%）]

表2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)價(jià)得分情況（n=638）

2.4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)分和價(jià)格改革執(zhí)行效果影響因素分析

以患者就醫(yī)綜合費(fèi)用評(píng)價(jià)總分為因變量，性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、個(gè)人平均月收入、工作單位、醫(yī)療保障措施、是否還擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)為自變量，采用多重線性回歸分析探究其影響因素，自變量賦值情況詳見(jiàn)表4?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡和是否擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為就醫(yī)綜合費(fèi)用評(píng)價(jià)的影響因素（P <0.05）。其中，被調(diào)查對(duì)象所在年齡分組越大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)價(jià)總分越低，即被調(diào)查者越易認(rèn)為就診醫(yī)療花費(fèi)較高；沒(méi)有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越易認(rèn)為就診醫(yī)療費(fèi)用較高，見(jiàn)表5。

表3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革執(zhí)行效果滿意度分布情況（n=638）

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革執(zhí)行效果的影響因素分析，回歸分析結(jié)果顯示就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和是否擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為價(jià)格改革執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的影響因素（P <0.05）。被調(diào)查對(duì)象就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)越低，更易對(duì)改革后效果變好呈肯定態(tài)度；沒(méi)有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更易對(duì)改革后效果變好呈消極態(tài)度。見(jiàn)表6。

2.5 被調(diào)查者獲取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策途徑的不同層次檢驗(yàn)

不同性別和不同年齡關(guān)注醫(yī)療政策的方式分布采用分類(lèi)資料關(guān)聯(lián)性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.280，P=0.0001），年齡與性別相關(guān)，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為Gramer V=0.174，性別可能為不同年齡關(guān)注醫(yī)療政策的方式分布的混雜因素。見(jiàn)表7。

表4 多重線性回歸分析的自變量賦值情況

表5 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)價(jià)總分影響因素分析結(jié)果

表6 改革后綜合效果總分影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

2.6 性別分層下不同年齡組政策獲取途徑分布差異性CMH 檢驗(yàn)

在不同性別層次下，不同年齡分組的被調(diào)查者獲取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策途徑的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。不同性別情況下，不同的年齡分組中患者獲取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的途徑是不同的。見(jiàn)表8。

3 討論

隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度等不斷投入財(cái)力和人力，患者就醫(yī)過(guò)程中的滿意度正逐漸提高，患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程較之前也有所簡(jiǎn)化，提高了報(bào)銷(xiāo)效率。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革相關(guān)信息推廣起到了一定的效果，但在醫(yī)生服務(wù)積極性、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策上，患者持肯定態(tài)度的比例較低。一方面說(shuō)明醫(yī)生服務(wù)積極性影響患者的就醫(yī)質(zhì)量，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用的設(shè)立體現(xiàn)了醫(yī)療工作人員的勞務(wù)價(jià)值，是為了從利益上引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員努力提高技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；另一方面也應(yīng)明確醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分配主要根據(jù)醫(yī)生門(mén)診數(shù)及主管患者數(shù)確定，這部分薪酬能夠較好地體現(xiàn)按勞分配有助于提高醫(yī)療工作人員的服務(wù)積極性。由結(jié)果來(lái)看，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并沒(méi)有顯著促進(jìn)醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)積極性[7-9]。

表7 不同分層下被調(diào)查對(duì)象獲取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策途徑[例（%）]

表8 性別分層下不同年齡組政策獲取途徑分布差異性CMH 檢驗(yàn)[例（%）]

根據(jù)多重線性回歸分析，是否擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、最近就診機(jī)構(gòu)等級(jí)是影響改革后綜合效果總分的重要因素，最近就診機(jī)構(gòu)等級(jí)越低，患者更易對(duì)改革后效果呈肯定態(tài)度，患者對(duì)改革效果的感知最直接的來(lái)自于其就診時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況，這一結(jié)果應(yīng)該與醫(yī)保政策和分級(jí)診療有關(guān)[10]。結(jié)合調(diào)查問(wèn)卷中收集的患者建議與本研究分析結(jié)果得出下列建議：

3.1 降低藥品成本，完善診查程序和行為的規(guī)范化與合理化

調(diào)查表明患者已感受到藥品價(jià)格降低的效果，但對(duì)就醫(yī)過(guò)程中整體費(fèi)用評(píng)價(jià)依然較高，一方面說(shuō)明老百姓的醫(yī)療需求不斷增加，收入的增長(zhǎng)已經(jīng)滿足不了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用給老百姓增加不少的負(fù)擔(dān)；另一方面也反映了醫(yī)療定價(jià)和補(bǔ)償仍然存在不合理之處，即使在藥品零差價(jià)情況下，一些藥品及衛(wèi)生材料依舊價(jià)格較高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，部分醫(yī)院無(wú)法從藥品上取得經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)并在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政上也得不到足夠補(bǔ)償?shù)那闆r下，大多采用多開(kāi)檢查和增加高額醫(yī)用耗材消耗獲得回扣的方式作為補(bǔ)償渠道，導(dǎo)致“看病貴”的惡性循環(huán)，加劇醫(yī)患矛盾；另外，醫(yī)療糾紛處理中新的舉證責(zé)任倒置，也使各醫(yī)院倍加小心，為了留下書(shū)面證據(jù)而在治療流程上增加相關(guān)的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，從而也增加了患者在化驗(yàn)檢查項(xiàng)目上的費(fèi)用，這也與本研究中檢查費(fèi)用和檢驗(yàn)費(fèi)用普遍被評(píng)價(jià)偏高相一致[11-12]。

進(jìn)一步通過(guò)落實(shí)藥品分類(lèi)采購(gòu)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度，鼓勵(lì)跨區(qū)域和專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，帶預(yù)算采購(gòu)；完善國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制，完善藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享機(jī)制等手段降低醫(yī)院采購(gòu)藥品成本，降低就醫(yī)費(fèi)用。調(diào)整社會(huì)醫(yī)保制度使患者就醫(yī)費(fèi)用有升有降，總體不變甚至降低。同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材的源頭管理，實(shí)行醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制，采用醫(yī)用耗材打包收費(fèi)等方式遏止增加高額醫(yī)用耗材消耗獲得回扣的不正之風(fēng)[11,13]。

3.2 利用互聯(lián)網(wǎng)加大醫(yī)改相關(guān)政策的主動(dòng)宣傳力度

醫(yī)療行業(yè)具有特殊性，醫(yī)患雙方所掌握或了解的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)信息的存在巨大的差異。這種醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)越嚴(yán)重，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療過(guò)程中一些處理措施和醫(yī)療花費(fèi)的認(rèn)知度和認(rèn)同度的差異就越大，因而造成許多不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛，影響患者對(duì)改革良性效果的滿意度[14]。公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)信息的價(jià)值在于：提高患者解決就醫(yī)的知情權(quán)，例如醫(yī)院有哪些特色專(zhuān)科，費(fèi)用是否合理，效率如何；這些信息的獲取使患者能夠更好地進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而使醫(yī)院增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)；減少不規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)，進(jìn)而降低患者就醫(yī)費(fèi)用[15]。

媒體應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)宣傳方式的基礎(chǔ)上，利用多渠道、多方式科普醫(yī)改知識(shí)，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)低成本、環(huán)保、流傳快、覆蓋面廣的特點(diǎn)加大相關(guān)政策的主動(dòng)宣傳力度。同時(shí)由于不同患者關(guān)注醫(yī)療政策的方式不同，應(yīng)依據(jù)受眾群體的特點(diǎn)進(jìn)行信息宣傳[16-18]。

3.3 鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合

就醫(yī)綜合費(fèi)用評(píng)價(jià)和改革后綜合效果評(píng)價(jià)中，沒(méi)有擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者較擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更易認(rèn)為就醫(yī)綜合費(fèi)用較高和改革后綜合效果較差，這也體現(xiàn)出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以有效提高患者的醫(yī)療滿意度和對(duì)醫(yī)藥改革的滿意度，保障患者醫(yī)療需求和醫(yī)療質(zhì)量；從這層面來(lái)講，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)居民在擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

通過(guò)調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障制度具有“廣覆蓋、低保障”的特性，但并不能完全滿足老百姓的需求，而商業(yè)保險(xiǎn)不會(huì)過(guò)分嚴(yán)格限制投保人范圍，它以全體公民作為自身的受眾對(duì)象，對(duì)于當(dāng)今社會(huì)不同階層的投保人具有不同類(lèi)型的需求這一特點(diǎn)，能夠?yàn)橥侗Ｈ酥朴喿顬榉掀鋫€(gè)人實(shí)際情況的方案，能夠高標(biāo)準(zhǔn)，高效率地完成投保人對(duì)于醫(yī)療的幾乎所有需求，剛好可以填補(bǔ)基本醫(yī)療保障與實(shí)際費(fèi)用之間的差額部分。2016 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)46 344.9 億元，其中個(gè)人衛(wèi)生支出13 337.9 億元，而同年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付全國(guó)商業(yè)醫(yī)保規(guī)模已達(dá)3648 億元，雖然較2015 年相比增速超50%，但在整個(gè)保險(xiǎn)收入與醫(yī)療總支出費(fèi)用的占比依然很小。商業(yè)保險(xiǎn)仍有較大市場(chǎng)，這也說(shuō)明老百姓對(duì)于基本醫(yī)療保障制度范圍外的醫(yī)療保障的需求。因此鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合既是對(duì)于患者醫(yī)療費(fèi)用中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法承擔(dān)的部分的補(bǔ)貼，提高患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用接受度和滿意度，提高就醫(yī)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)具有自負(fù)盈虧的特點(diǎn)，若能與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，不但可以減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政支出風(fēng)險(xiǎn)，還能保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的贏利性，這對(duì)于近年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，也是可以減少其負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[19-20]。