齊保闖 徐顯春 邱 宇 賈 琳

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科，四川宜賓 644000

錘狀指常由暴力致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）突然劇烈的屈曲引起，DoyleⅠa 型錘狀指為閉合性伸肌腱止點(diǎn)損傷，且未合并撕脫骨折。該型損傷早期可僅有畸形癥狀，未引起患者重視，或因就診于非手外專科醫(yī)生而漏診[1]，成為陳舊性損傷。陳舊性錘狀指畸形若未得到有效治療不僅會(huì)導(dǎo)致外觀差，而且可形成DIP 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。因此陳舊性錘狀指畸形也需要規(guī)范治療，治療方法多樣，效果不一。有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療也能達(dá)到較好的效果[1]，但患者往往難以忍受長(zhǎng)時(shí)間的外固定而導(dǎo)致治療失敗。目前治療錘狀指畸形手術(shù)方式[2]很多，它們各有優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)在四川省宜賓市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨一科陳舊性錘狀指畸形住院患者采用不同方法進(jìn)行治療，比較患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合DoyleⅠa 型錘狀指畸形。指伸肌腱I 區(qū)損傷，閉合性，無撕脫骨折，外傷史明確；②受傷時(shí)間超過3 周，且未經(jīng)過手術(shù)治療，就診時(shí)仍遺留明顯錘狀指畸形；③患者選擇肌腱功能重建、皮膚緊縮縫合、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)錘狀指畸形已不明顯，或繼發(fā)明顯的近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP 關(guān)節(jié)）鵝頸畸形；②患肢其他手指有缺損、畸形或關(guān)節(jié)僵硬，影響術(shù)后功能比較；③X 線DIP 關(guān)節(jié)已出現(xiàn)明顯骨關(guān)節(jié)炎改變；④患者心肺功能及血糖異常，不能耐受麻醉手術(shù)，或需延長(zhǎng)治療時(shí)間。

1.2 一般資料

回顧分析2007 年5 月～2017 年2 月在我院骨一科手術(shù)治療的81 例DoyleⅠa 型陳舊性錘狀指畸形住院患者臨床資料。依據(jù)患者選擇的不同治療方式分成重建組（40 例）、緊縮組（27 例）、融合組（14 例）?；颊咭话闱闆r比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審核并通過，研究對(duì)象均同意本研究并簽屬知情同意書。

表1 患者一般資料

1.3 方法

1.3.1 重建組 臂叢麻醉下，在患指遠(yuǎn)節(jié)近端及中節(jié)遠(yuǎn)端背側(cè)做“Y”字形切口，顯露斷裂肌腱及周圍瘢痕組織。徹底松解后，切除多余瘢痕。用1.0 mm 克氏針固定DIP 關(guān)節(jié)于過伸位，縫合斷裂肌腱近端，縫線兩端各留取約5 cm，并引出至指腹，收緊縫線固定于紐扣上，再間斷縫合伸肌腱斷端瘢痕或?qū)⒓‰旖伺c遠(yuǎn)節(jié)基底部周圍軟組織縫合。將近指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，6 周后拆除固定，并開始加強(qiáng)功能訓(xùn)練。

1.3.2 緊縮組 指根阻滯麻醉下，用1.0 mm 克氏針縱行固定DIP 關(guān)節(jié)在過伸位。于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚連同伸肌腱瘢痕一起做楔形切除，切除時(shí)保護(hù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，在伸肌腱與骨膜間做適當(dāng)松解，用肌腱縫合線將皮膚連同肌腱一起縫合。術(shù)后用鋁質(zhì)指夾板將近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，術(shù)后6 周拆夾板后行功能鍛煉。

1.3.3 融合組 該術(shù)式需患者簽重大及破壞性手術(shù)知情同意書。指根阻滯或臂叢麻醉，做“T”形切口，于遠(yuǎn)節(jié)近1/3 做橫切口，自切口中點(diǎn)向近端延伸至中節(jié)遠(yuǎn)端1/3 附近。橫行切斷疤痕組織、關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，屈曲顯露關(guān)節(jié)面，并去除關(guān)節(jié)軟骨。用克氏針將關(guān)節(jié)固定于屈曲5°或伸直位。松解伸肌腱近端，并與遠(yuǎn)節(jié)骨膜或周圍軟組織縫合2～3 針。術(shù)后石膏托外固定14 d 后，改用指夾板固定DIP 關(guān)節(jié)至骨折愈合。

1.4 復(fù)查與隨訪

術(shù)后2、6、12 周患者來院復(fù)診，觀察患者功能情況，指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后12 個(gè)月通過患者來院復(fù)診、電話或網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪。融合組術(shù)后1 周內(nèi)和術(shù)后1、3 個(gè)月行患指正側(cè)位X 線片檢查，觀察骨愈合情況。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 一般情況評(píng)價(jià) 詳細(xì)記錄手術(shù)及住院時(shí)間、費(fèi)用等情況。仔細(xì)觀察并記錄并發(fā)癥情況，觀察到的并發(fā)癥包括：感染、皮膚壞死、指甲畸形、骨不愈合。

1.5.2 功能評(píng)價(jià) 患指功能評(píng)價(jià)：末次隨訪時(shí)采用Dargan功能評(píng)定法[3]評(píng)價(jià)。優(yōu)：伸正常、極度屈曲手指時(shí)指端能到掌橫紋遠(yuǎn)端；良：伸指受限≤15°、極度屈曲手指時(shí)指端能到掌橫紋附近；中：伸指受限＞15°～45°、極度屈曲手指時(shí)指端到掌橫紋近端距離≤2 cm；差：伸指受限＞45°、極度屈曲手指時(shí)指端到掌橫紋近端距離＞2 cm?；紓?cè)手功能評(píng)價(jià)：末次隨訪時(shí)采用Carroll 手功能法[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分99 分，分成3 個(gè)等級(jí)。優(yōu)：≥90 分；良：＞75～＜90 分；差：≤75 分。

1.5.3 疼痛評(píng)分及患者滿意度評(píng)分 末次隨訪時(shí)使用視覺模擬評(píng)分（VAS）[5]評(píng)估患指疼痛度，總分10 分，分成4 個(gè)等級(jí)。優(yōu)：0～2 分；良：＞2～5 分；中：＞5～8 分；差：＞8 分。末次隨訪時(shí)由患者對(duì)本次治療效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)[6]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括對(duì)生活、工作、娛樂及其他手指活動(dòng)等方面的影響。分4 個(gè)等級(jí)：優(yōu)、良、中或差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組總體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療一般情況比較

三組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，緊縮組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均低于重建組和融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重建組和融合組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療一般情況比較（）

表2 三組治療一般情況比較（）

注：與緊縮組比較，*P＜0.05

2.2 三組并發(fā)癥情況比較

三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組并發(fā)癥情況比較（例）

2.3 三組功能評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)分及滿意度情況比較

三組術(shù)后12 個(gè)月，Dargan 功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，融合組低于重建組和緊縮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的Carroll 手功能評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分和患者滿意度優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組功能評(píng)價(jià)、疼痛及滿意度情況比較（例）

3 討論

伸指肌腱在遠(yuǎn)端止點(diǎn)附近位置表淺，可移動(dòng)范圍小，且呈薄片狀。在突發(fā)DIP 關(guān)節(jié)屈曲暴力作用下容易發(fā)生損傷，導(dǎo)致功能喪失，DIP 關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限，出現(xiàn)錘狀指畸形、腫脹、疼痛等癥狀。目前錘狀指畸形Doyle 分型[7]方法最為常用，Ⅰa 型為不合并撕脫骨折。該型最為常見，大多數(shù)可經(jīng)規(guī)范的保守治療，經(jīng)過6 周持續(xù)的夾板外固定而康復(fù)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]。但是夾板固定松緊度不易掌握，容易出現(xiàn)松動(dòng)滑脫或出現(xiàn)局部皮膚壓瘡；還有部分患者難以堅(jiān)持持續(xù)的外固定而自行取下夾板而使保守治療失??；或者早期因患者或首診醫(yī)生知識(shí)欠缺，對(duì)疾病重視程度不夠，而延誤了診斷及治療。上述原因均能導(dǎo)致陳舊性錘狀指畸形，在臨床上并不少見。

陳舊性錘狀指畸形仍可選擇保守治療，然而失敗率高，多建議手術(shù)[8]。手術(shù)方式有肌腱縫合、皮膚緊縮縫合等重建方式，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。肌腱重建方式有鋼絲抽出式修復(fù)，即縫合伸肌腱后，用細(xì)鋼絲或縫線穿出到指腹處，用紐扣或克氏針末端固定[9]。此外，也可選擇使用鉚釘固定[10]。但鉚釘價(jià)格昂貴，且植入時(shí)對(duì)末節(jié)指骨基底部軟組織進(jìn)行剝離可能造成肌腱止點(diǎn)血運(yùn)破壞，從而影響腱骨愈合的質(zhì)量，治療效果欠佳，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[11]。也有學(xué)者結(jié)合兩種方式，采用腱骨縫合式修復(fù)[12]，有較好的效果。但臨床應(yīng)用不多，需要進(jìn)一步臨床觀察，目前最常使用的還是鋼絲抽出法。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)皮膚菲薄，縫合可能騷擾甲根，容易發(fā)生皮膚壞死及指甲畸形等并發(fā)癥[2]，在手術(shù)中需格外小心。在臨床工作中皮膚緊縮縫合術(shù)應(yīng)用也比較多，是皮膚連同肌腱瘢痕全層縫合，可以防止縫線的切割，以期達(dá)到肌腱順利愈合，但是出現(xiàn)肌腱不愈合可能性更大。肌腱重建手術(shù)需將DIP 關(guān)節(jié)過伸、PIP 關(guān)節(jié)屈曲位固定，減少縫合肌腱的張力，有利于愈合[13-16]。據(jù)報(bào)道還有fowler 肌腱切斷術(shù)[17]、Thompson韌帶重建術(shù)[18]等，主要用于較晚期，已經(jīng)繼發(fā)鵝頸畸形的病例。

肌腱重建手術(shù)方法簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)小，但術(shù)后可出現(xiàn)一定的復(fù)發(fā)或關(guān)節(jié)屈曲受限，屈伸完全正常的病例少見[19]。對(duì)于復(fù)發(fā)或者合并有關(guān)節(jié)退變出現(xiàn)痛性錘狀指畸形，往往選擇使用DIP 融合補(bǔ)救。但僅因關(guān)節(jié)畸形影響外觀或功能，且對(duì)患指無特殊的功能要求的病例，在早期要求行關(guān)節(jié)融合[20]。通過本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)融合后患指DIP 屈伸不能，但患側(cè)手的功能、術(shù)后疼痛及患者對(duì)治療的滿意度等均與重建手術(shù)相當(dāng)，因此治療陳舊性錘狀指畸形DIP 關(guān)節(jié)融合也是一種可供選擇的方式。但行融合手術(shù)時(shí)需要充分考慮患者對(duì)治療的要求，選擇適當(dāng)?shù)娜诤辖嵌?，若要求功能更好，可選擇指間關(guān)節(jié)屈曲5°融合，若更在乎手指外觀將關(guān)節(jié)固定在伸直位更加妥當(dāng)。

綜上所述，陳舊性錘狀指畸形手術(shù)治療方式較多，各種方式有不同的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)患者病情及患者對(duì)治療的預(yù)期，選擇最合適的治療方法，才能達(dá)到患者最滿意的治療效果。