王蔚雋 郭 茜 薛慶生 羅 艷

1 病例資料 患者男，64歲。1個月前于無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹，伴惡心，無腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、便血，無皮膚、鞏膜黃染。外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角胃竇處有一大小約4.0 cm×4.5 cm的潰瘍浸潤病灶，周圍凹凸不平，表面糜爛壞死，組織脆，易出血；活組織病理學(xué)檢查結(jié)果為胃腺癌。診斷為胃角胃竇部潰瘍浸潤性癌。外院冠狀動脈造影檢查提示左前降支存在40%狹窄。為進(jìn)一步診治收入院。

患者既往存在穩(wěn)定性心絞痛，未服藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，否認(rèn)黑朦、暈厥。評估患者的活動耐量，可爬3樓，但是在爬樓時有心前區(qū)疼痛，休息后可緩解。入院體格檢查：身高164 cm，體重55 kg，體溫36.7℃，心率75次／min，血壓136／78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），呼吸頻率18次／min；心臟聽診發(fā)現(xiàn)胸骨左緣可聞及廣泛雙相雜音；屏氣實驗為30 s。心臟彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)各心房、心室無明顯擴(kuò)大，左心室壁無增厚；主動脈瓣鈣化伴狹窄合并中度關(guān)閉不全，經(jīng)主動脈口收縮期血流速度3.6 m／s，跨瓣壓差53 mm Hg；輕度二尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈收縮壓約36 mm Hg，射血分?jǐn)?shù)0.69，見圖1。心電圖檢查顯示左心室肥厚，ST-T段輕度改變。實驗室檢查：血紅蛋白99 g／L（輕度貧血），其余生化指標(biāo)無明顯異常。

圖1 患者經(jīng)胸超聲心動圖圖像

根據(jù)患者的病情，普外科請麻醉科、心外科等進(jìn)行多學(xué)科會診，討論決定治療方案。心外科認(rèn)為患者有主動脈瓣置換術(shù)指征，建議同期行主動脈瓣置換術(shù)+胃癌根治術(shù)。麻醉科認(rèn)為患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級，NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，行同期手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險大，根據(jù)患者的情況和相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險，可考慮單獨行胃癌根治術(shù)，在圍術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，但仍有可能發(fā)生心力衰竭、心肌梗死等情況，須充分告知患者和家屬相關(guān)風(fēng)險。患者及其家屬在被充分告知和理解不同治療方案的特點之后，同意麻醉科建議，先行胃癌根治術(shù)。

2019年3月14日患者于全身麻醉下行胃癌根治術(shù)。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測5導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，基礎(chǔ)生命體征均在正常范圍內(nèi)?；颊哂杳嬲治?，開放其左上肢外周靜脈后緩慢靜脈滴注右美托咪定30μg，予利多卡因局部浸潤后行左側(cè)橈動脈穿刺置管，采用經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術(shù)（Edwards LifesciencesTMVigileo&Flo Trac），監(jiān)測連續(xù)心指數(shù)（CCI）、每搏量變異度（SVV）。靜脈注射丙泊酚90 mg、羅庫溴銨30 mg、舒芬太尼20μg行麻醉誘導(dǎo)，患者出現(xiàn)一過性心率降至52次／min，血壓降至80／45 mmHg，予麻黃素5 mg靜脈注射后心率、血壓趨于平穩(wěn)。肌肉松弛起效后經(jīng)口明視下插入7.0＃螺紋管，距門齒23 cm處固定。于右頸內(nèi)靜脈置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），并監(jiān)測鼻咽溫度。同時在超聲引導(dǎo)下予0.375%羅哌卡因雙側(cè)各20 m L行腹橫肌平面阻滯。予地氟烷吸入，舒芬太尼和羅庫溴銨間斷注射的靜吸復(fù)合麻醉行麻醉維持，手術(shù)期間患者生命體征平穩(wěn)，維持心率為60～75次／min，血壓為（100～128）／（53～61）mm Hg，CCI＞3.5，見圖2。手術(shù)麻醉持續(xù)160 min，術(shù)中共予右美托咪定30μg、舒芬太尼50μg、羅庫溴銨47.5 mg。在液體治療方面采用急性誘導(dǎo)期高容量填充，即在麻醉誘導(dǎo)期輸入1 000 m L補液（其中晶體液750 m L、膠體液250 m L），之后維持性補液。由于患者存在心臟合并癥，遂適當(dāng)放寬輸血指征，予紅細(xì)胞800 mL和血漿200 mL。術(shù)中總輸液量3 250 mL（乳酸鈉林格注射液1 000 mL、琥珀酰明膠注射液300 mL、0.9%氯化鈉溶液250 mL、紅細(xì)胞懸液800 mL、血漿200 mL），尿量500 m L，術(shù)中出血量100 m L。術(shù)中血氣分析檢查各項指標(biāo)無明顯異常?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后1周出院。

圖2 患者術(shù)中血壓、心率、CVP、CCI、體溫、血氣分析結(jié)果

2 病例討論 研究［1］發(fā)現(xiàn)，75～86歲人群的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（瓣膜面積＜0.8 cm2）發(fā)生率約為2.9%。隨著社會老齡化問題日益嚴(yán)重，將有越來越多的心臟瓣膜疾病患者接受非心臟手術(shù)。本例老年男性患者存在主動脈瓣狹窄合并中度關(guān)閉不全，擬行胃癌根治術(shù)。對于此類患者，術(shù)前評估、優(yōu)化的治療方案、術(shù)中嚴(yán)密的血流動力學(xué)管理都非常重要，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

2.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估不僅能預(yù)測患者的圍術(shù)期風(fēng)險，還能通過指導(dǎo)優(yōu)化治療方案來降低圍術(shù)期風(fēng)險。術(shù)前評估主要分為手術(shù)危險程度和患者因素兩個方面。

手術(shù)類型對圍術(shù)期心血管風(fēng)險有重要影響。2014年美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）／美國心臟學(xué)會（AHA）發(fā)布的指南［6］，根據(jù)圍術(shù)期主要不良心血管事件的發(fā)生率分為低分險（＜1%）和高風(fēng)險（≥1%）手術(shù)，低分險手術(shù)主要包括白內(nèi)障手術(shù)和內(nèi)鏡治療，高風(fēng)險手術(shù)包括腹腔、胸腔和大血管手術(shù)。

患者因素主要評估活動耐量、心功能、心臟瓣膜和冠狀動脈情況。活動耐量是常用的評價心肺功能的簡易手段，由代謝當(dāng)量（MET）表示，靜坐時所消耗的能量代表1.0 MET，上2層樓梯代表4.0 MET，劇烈運動（游泳、跑步、爬山等）代表10.0 MET。如果患者的活動耐量＞4.0 MET，能按計劃進(jìn)行擇期手術(shù)，且圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率相對較低。

改良心臟風(fēng)險指數(shù)是目前最常用、最簡便的評估工具［2］。改良心臟風(fēng)險指數(shù)包含6項風(fēng)險預(yù)測因素，即高風(fēng)險手術(shù)（胸、腹腔手術(shù)和大血管手術(shù)）、缺血性心臟病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、需胰島素治療的糖尿病、腎功能不全（肌酐＞176.8μmol／L）?；颊呷绻嬖?項及以上風(fēng)險預(yù)測因素，其術(shù)后主要不良心血管事件的發(fā)生率較高。

對于重度有癥狀的主動脈瓣狹窄患者，擇期行非心臟手術(shù)時建議先治療心臟疾病。術(shù)前進(jìn)行主動脈狹窄的嚴(yán)重程度分級尤為關(guān)鍵。既往重度主動脈瓣狹窄的診斷依據(jù)為瓣口面積＜1.0 cm2，或主動脈平均跨瓣壓＞40 mm Hg，或跨瓣流速＞4 m／s［3-4］。但是由于心臟超聲檢查無法準(zhǔn)確測量左心室流出道直徑和有效主動脈瓣口面積，常常會高估主動瓣狹窄的嚴(yán)重程度。因此有研究者認(rèn)為，存在下列情況可列為高?；颊撸孩倨骄绨陦海?0 mm Hg；②左心室收縮功能障礙；③有癥狀的主動脈瓣狹窄；④合并嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全或其他瓣膜疾?。虎葸\動負(fù)荷實驗時主動脈平均跨瓣壓增加＞18 mm Hg；⑥合并嚴(yán)重的冠狀動脈疾病。

本例患者雖然存在主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣返流，但心臟彩色多普勒超聲檢查未見各心房、心室有明顯增大，心室壁也未見增厚，其心絞痛為穩(wěn)定性心絞痛可自行緩解，不存在心力衰竭或暈厥的癥狀，且一般情況良好，無其他系統(tǒng)合并癥，活動耐量尚可，說明患者的心功能仍有一定的代償儲備能力，可在嚴(yán)密監(jiān)測、精確調(diào)控血流動力學(xué)的情況下耐受胃癌根治術(shù)。主動脈瓣置換術(shù)亦是一項高風(fēng)險手術(shù)，術(shù)中需要體外循環(huán)支持，術(shù)后殘余狹窄的發(fā)生率高，圍術(shù)期并發(fā)癥多（甚至可能引起死亡），綜合衡量其風(fēng)險收益比，先行胃癌根治術(shù)較為適合。

2.2 術(shù)中管理 主動脈瓣狹窄通常進(jìn)展緩慢，代償期時患者無明顯癥狀，出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心力衰竭三聯(lián)征時表明已發(fā)展為重度主動脈瓣狹窄（瓣口面積＜1.0 cm2），上述癥狀出現(xiàn)后預(yù)計患者壽命分別為5、3、2年。由于左心室流出道變窄，造成左心室壓力負(fù)荷增加，引起代償性左心室向心性肥厚，左心室室壁張力增高，在保留左心室正常射血功能的同時，也帶來負(fù)面生理學(xué)影響。由于心肌增多和室壁張力增高，心肌需氧量隨之增加，而室壁內(nèi)毛細(xì)血管的密度并未增加，會導(dǎo)致心肌氧供耗失衡，即使在冠狀動脈正常的情況下，心肌缺血的風(fēng)險也會增大。此外，左心室肥厚還會影響其舒張功能，造成左心房壓力增高。心室早期充盈減少，為維持正常的左心室前負(fù)荷，左心房收縮貢獻(xiàn)了約40%的左心室充盈量，因此竇性心律對保證左心房正常收縮功能和左心室充盈量至關(guān)重要。

在各種心臟瓣膜疾病中，主動脈瓣狹窄的危險性最大，圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥多，如心肌梗死、心力衰竭、室性心動過速等，甚至可能引起圍術(shù)期死亡。由于左心室流出道狹窄，心臟每搏量受限，無法通過心臟自身調(diào)節(jié)來適應(yīng)麻醉和手術(shù)刺激時發(fā)生的血流動力學(xué)變化，一旦發(fā)生低血壓，極易產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心肌梗死甚至死亡，因此術(shù)中管理難度較大。

根據(jù)上述病理生理學(xué)改變，為維持主動脈瓣狹窄患者手術(shù)麻醉過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，需注意以下幾點。①維持竇性心律：患者如果新發(fā)室上性心動過速，應(yīng)盡快復(fù)律。②維持較慢的心率：術(shù)中心率控制在60～70次／min較為穩(wěn)妥，如果患者合并主動脈瓣關(guān)閉不全，心率可以適當(dāng)提高；在氣管插管、手術(shù)刺激和麻醉蘇醒期，須特別注意交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的心率加快；同時，由于每搏量較為固定，也要避免心率過慢（＜40次／min）導(dǎo)致的心輸出量減少和低血壓，特別對于老年患者，可能存在竇房結(jié)病變或交感張力較低，易引起嚴(yán)重的竇性心動過緩。③維持適當(dāng)?shù)淖笮氖仪柏?fù)荷（容量）和體循環(huán)阻力（后負(fù)荷）：要避免低血容量和血管擴(kuò)張，在發(fā)生低血壓時，首選α腎上腺素能受體激動劑。

血流動力學(xué)監(jiān)測手段日益豐富，但其準(zhǔn)確性和有效性還有待進(jìn)一步研究論證。動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力是必需的，并且由于麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時血流動力學(xué)的巨大波動，須在麻醉誘導(dǎo)前完成動脈穿刺置管。開放中心靜脈通路也是必須的，既可進(jìn)行補液，輸注血管活性藥物，亦可監(jiān)測CVP。肺動脈導(dǎo)管是測量各項血流動力學(xué)參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可以通過測量結(jié)果調(diào)整患者的體循環(huán)容量、血管阻力、心肌收縮力等，然而尚缺乏相關(guān)證據(jù)證實肺動脈導(dǎo)管可以改善此類患者的結(jié)局或預(yù)后。目前，超聲廣泛運用于圍術(shù)期的麻醉管理，成為麻醉科醫(yī)師的銀色子彈，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可實時且連續(xù)監(jiān)測患者的瓣膜情況、心臟充盈情況、心肌收縮力、室壁張力等，根據(jù)美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）／美國心臟學(xué)會（AHA）指南，對于一些存在心肌缺血或血流動力學(xué)紊亂風(fēng)險的手術(shù)，有術(shù)中TEE監(jiān)測的指征，其推薦等級為Ⅱa（獲益?風(fēng)險，中等推薦）［5-6］。但本例患者在胃癌根治術(shù)中行TEE檢查受限，因此術(shù)中采用經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術(shù)，此系統(tǒng)是基于脈搏輪廓分析系統(tǒng)監(jiān)測心輸出量，微創(chuàng)，但其測量結(jié)果受較多因素的影響，如外周動脈穿刺部位、血管活性藥物的使用、外周血管病變和瓣膜疾病。關(guān)于經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術(shù)準(zhǔn)確性的研究結(jié)果也不盡相同，其在瓣膜病變患者中使用的相關(guān)文獻(xiàn)屈指可數(shù)，有待更多的研究。

綜上所述，伴主動脈瓣狹窄患者行非心臟手術(shù)，術(shù)中麻醉管理的關(guān)鍵在于嚴(yán)密監(jiān)測、精確調(diào)控，將患者的血流動力學(xué)參數(shù)控制在一個比較精確的安全范圍內(nèi)，以維持正常的心輸出量。更重要的是，在術(shù)前根據(jù)患者的情況，制定合適的診療計劃，對于重度主動脈瓣狹窄患者，非急診手術(shù)前，應(yīng)考慮先行主動脈瓣置換或成形術(shù)，以改善患者的心功能，降低圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率。