王衛(wèi)星 徐 銘 周守靜

甘露醇作為滲透性利尿劑，是顱腦外科術(shù)中降低顱內(nèi)壓的首選藥物。它利用滲透作用將細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，經(jīng)腎臟排出體外，這種液體轉(zhuǎn)移可以顯著降低顱內(nèi)壓，改善患者的顱內(nèi)高壓癥狀，為顱腦手術(shù)提供更加良好的操作視野。然而，隨著甘露醇的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)如水和電解質(zhì)紊亂、滲透性腎病、血栓性靜脈炎、代謝酸中毒等應(yīng)引起重視，其中最為常見的就是水和電解質(zhì)紊亂。近來有報(bào)道［1-3］指出，術(shù)中應(yīng)用甘露醇可發(fā)生致死性高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致危及生命的惡性心律失常，需要外科和麻醉醫(yī)師提高警惕。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年5-7月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院擇期行幕上腫瘤切除術(shù)的患者65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分入2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為16～70歲的患者（性別不限）；②日常工作和生活不受影響的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前24 h內(nèi)因中重度顱內(nèi)壓增高而使用甘露醇或其他利尿劑；②術(shù)前電解質(zhì)紊亂；③觀察期間接受輸血治療；④未控制的糖尿病；⑤不穩(wěn)定型心絞痛或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、充血性心力衰竭；⑥合并有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法和用藥 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心電圖，開放下肢外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮3 min，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg，芬太尼3～5μg／kg，丙泊酚靶控輸注（TCI，靶濃度為3～5 mg／L），瑞芬太尼TCI（靶濃度為3～5μg／L），順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg，利多卡因1 mg／kg，當(dāng)患者意識(shí)和睫毛反射消失后，于可視喉鏡下行氣管插管。氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸氣正壓＜30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa），潮氣量為8～10 m L／kg，吸呼比為1∶2，新鮮氣體流量為1～2 L／min，吸入氧濃度維持在40%～60%，根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導(dǎo)完成后，足背動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。磨骨時(shí)，從中心靜脈通路輸注甘露醇（1 g／kg），一 組 于 15 min 內(nèi) 輸 完 （15 min 組，32例），另一組于30 min內(nèi)輸完（30 min組，33例）。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)TCI丙泊酚和瑞芬太尼，經(jīng)靜脈泵注射順式阿曲庫(kù)銨0.18 mg／（kg·h），根據(jù)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)刺激追加芬太尼，并根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓使用血管活性藥物并調(diào)節(jié)液體輸入量，維持動(dòng)脈血壓波動(dòng)≤±20%基礎(chǔ)血壓值。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于甘露醇輸注前（T0）和輸注后 的 即 刻 （T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）6個(gè)時(shí)間點(diǎn)，抽取患者動(dòng)脈血1 m L行血?dú)夥治?，記錄血鉀值和?dòng)脈血二氧化碳分壓（paCO2）；當(dāng)血鉀值＞5.5 mmol／L診斷為高鉀血癥。記錄各時(shí)間點(diǎn)液體輸入量、尿量和出血量；剪開硬腦膜時(shí)由外科醫(yī)師對(duì)腦松弛度評(píng)分，1分為腦松弛，2分為滿意松弛，3分為有張力，4分為膨脹［4-5］。1～2分為顱內(nèi)壓控制情況滿意，3～4分為顱內(nèi)壓控制情況欠佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間采用Student’s t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血鉀值情況比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)血鉀均值變化趨勢(shì)一致，即在輸注甘露醇后逐漸升高，在T4時(shí)間點(diǎn)達(dá)到峰值，然后回落。兩組T0時(shí)間點(diǎn)間血鉀濃度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。兩組T1至T5時(shí)間點(diǎn)間血鉀濃度的差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表2。30 min組高鉀血癥發(fā)生率為6.06%（2／33），15 min組患者均未發(fā)生高鉀血癥。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血鉀值情況（x-±s，mmol／L）

15 min組血鉀峰值與基礎(chǔ)值的差值（ΔK）為（0.38±0.30）mmol／L，顯著低于30 min組的（0.55±0.40）mmol／L（P＜0.05）。兩組共有6例患者 ΔK≥1 mmol／L，15 min組 2 例 （6.25%），30 min組4例（12.12%），其中1例患者ΔK≥2 mmol／L（30 min組）。

兩組患者在輸注甘露醇后主要在T3、T4時(shí)刻血鉀濃度達(dá)到峰值。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血鉀達(dá)峰值頻數(shù)情況，見表3。

表3 兩組在各時(shí)間點(diǎn)血鉀達(dá)峰值頻數(shù)分布情況（n）

2.3 顱內(nèi)壓控制情況 15 min組在剪開硬腦膜時(shí)腦松弛度評(píng)分為（1.59±0.67）分，30 min組為（2.21±0.70）分，15 min組腦松弛度評(píng)分顯著低于30 min組（P=0.001）。

2.4 液體輸入量、尿量和paCO2分析 15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達(dá)峰值時(shí)液體輸入量分別為（695.31±391.31）mL和（808.79±448.84）m L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.282）。15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達(dá)峰值時(shí)尿量分別為（735.63±392.45）mL和（383.94±286.18）m L，15 min組顯著多于30 min組（P＜0.01）。兩組患者甘露醇輸注前和輸注后各時(shí)間點(diǎn)paCO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表4。

表4 兩組在各時(shí)間點(diǎn)的p a CO2比較（x-±s，mm Hg）

3 討 論

甘露醇是顱腦外科手術(shù)中降低顱內(nèi)壓最常用的藥物，其使用劑量為0.5～1.0 g／kg時(shí)，可獲得滿意的腦松弛，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［6-8］。電解質(zhì)紊亂是輸注甘露醇最常見的不良反應(yīng)。研究［9］結(jié)果表明，腦外傷患者在輸注甘露醇后的1周內(nèi)，常發(fā)生低鉀血癥，發(fā)生率可達(dá)52.3%，同時(shí)還可能伴有高鈉或低鈉血癥；而在甘露醇輸注后數(shù)小時(shí)內(nèi)，往往出現(xiàn)血鉀一過性增高，偶可發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。高鉀血癥雖然偶發(fā)，但其后果嚴(yán)重。甘露醇所致高鉀血癥可能與甘露醇劑量過大（≥2 g／kg）有關(guān)［10］。

本研究中有6例患者血鉀ΔK≥1 mmol／L（15 min組2例，30 min組4例），其中1例患者ΔK≥2 mmol／L（30 min組），雖然總體血鉀變化絕對(duì)值小，但對(duì)該6例患者來說，短時(shí)間內(nèi)血鉀濃度上升的幅度是需要引起足夠的重視的。

快速輸注甘露醇能夠更好地降低顱內(nèi)壓已經(jīng)成為共識(shí)，但具體輸注速度如何并未明確。為降低顱內(nèi)壓，手術(shù)室外的甘露醇使用持續(xù)時(shí)間多為30～60 min。但由于顱腦外科術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的要求較高，從磨骨至剪開硬膜時(shí)間往往＜30 min，因而術(shù)中甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)多數(shù)＜30 min，甚至更短［4，11］。本研究結(jié)果顯示，有效劑量甘露醇在15和30 min內(nèi)輸完均能有效控制顱內(nèi)壓，但15 min組降低顱內(nèi)壓更有效。30 min組短時(shí)血鉀升高程度較15 min組更為明顯，提示甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)影響血鉀變化，甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)控制在15 min內(nèi)能夠降低高鉀血癥的發(fā)生。即輸注時(shí)間為15 min可在盡可能降低顱內(nèi)壓的同時(shí)減少高鉀血癥的發(fā)生，進(jìn)一步優(yōu)化了甘露醇治療的輸注速度。其機(jī)制可能為15 min組由于在較短時(shí)間內(nèi)輸注完相同劑量甘露醇，即刻血漿滲透壓是高于30 min組的，因而利尿效果更佳。相關(guān)研究［5，12］結(jié)果亦表明，在甘露醇輸注完后15 min左右，血漿滲透壓達(dá)到峰值。本研究結(jié)果可見，15 min組尿量顯著多于30 min組，且15 min組血鉀峰值和血鉀升高幅度均低于30 min組，提示15 min輸完甘露醇可以在快速排出尿量的同時(shí)將鉀離子帶出體外，從而降低高鉀血癥的發(fā)生率。本研究中2例高鉀血癥均發(fā)生在30 min組，且均為無其他基礎(chǔ)疾病的ASAⅠ級(jí)青壯年男性患者，這與相關(guān)研究結(jié)果相同［1］，提示青壯年男性患者可能為甘露醇輸注后出現(xiàn)高鉀血癥的高危人群，但具體機(jī)制未明。另外，本研究中兩組患者多數(shù)在T3、T4時(shí)間點(diǎn)達(dá)到血鉀峰值，2例高鉀血癥分別發(fā)生在T3、T4時(shí)間點(diǎn)，提示甘露醇輸注完0.5～1.0 h左右，更易發(fā)生高鉀血癥。

綜上所述，在顱腦手術(shù)中，建議甘露醇的輸注時(shí)長(zhǎng)應(yīng)維持在15 min左右，有利于在盡可能控制顱內(nèi)壓的前提下，減少高鉀血癥的發(fā)生。同時(shí)甘露醇輸注結(jié)束后0.5～1.0 h應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，尤其是青壯年男性患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電異常，并處理潛在的高鉀血癥。