胡佳艷　袁佳　李翃斌

[摘要] 目的 探討全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯對肩袖損傷患者術中血壓、術野評分及術后VAS評分的影響。方法 將2015年1月～2017年8月我院收治的86例肩袖損傷患者隨機分為試驗組與對照組，每組43例，對照組僅予以全憑靜脈麻醉，試驗組予以全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯。記錄并比較兩組患者的MAP與HR、術野評分、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、VAS評分。 結果 對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組術中20 min、40 min及60 min時的術野評分均低于對照組（P<0.05）;試驗組舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]顯著低于對照組[（0.71±0.23）μg/kg]，術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[（7.7±1.6）次]也明顯少于對照組[（12.5±2.1）次]，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯可更好地維持術后血流動力學穩(wěn)定，增加手術清晰度，有效緩解術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。

[關鍵詞] 全憑靜脈麻醉;臂叢神經(jīng)阻滯;肩袖損傷;術野評分

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0120-04

Effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury

HU Jiayan YUAN Jia LI Hongbin

Department of Anesthesiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury. Methods A total of 86 patients with rotator cuff injury from January 2015 to August 2017 in our hospital were randomly divided into the experimental group and the control group， with 43 cases in each group. The control group was only given total intravenous anesthesia. The experimental group was treated with total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block. MAP and HR， surgical field score， postoperative analgesic drug use， and VAS scores were recorded and compared between the two groups. Results The MAP and HR of the control group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were significantly higher than those before anesthesia（P<0.05）. The MAP and HR in the experimental group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were not significantly different from those before anesthesia（P>0.05）. The scores of the surgical field in the experimental group at intraoperative 20 min， 40 min and 60 min were lower than those in the control group （P<0.05）. The dose of sufentanyl in the experimental group was [（0.38±0.11） μg/kg]， which was significantly lower than that of the control group [（0.71±0.23） μg/kg]， and the number of postoperative analgesia pump presses [（7.7±1.6） times] was also significantly lower than that of the control group [（12.5±2.1） times]， with statistically significant difference （P<0.05）. The VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 6 h， 12 h， and 24 h after operation. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block can better maintain postoperative hemodynamic stability， increase surgical clarity， effectively relieve postoperative pain， and reduce the use of analgesic drugs.

[Key words] Total intravenous anesthesia; Brachial plexus block; Rotator cuff injury; Surgical field score

肩袖損傷是常見的疾病之一，臨床上多采用關節(jié)鏡下手術治療肩袖損傷[1-3]。肩關節(jié)鏡手術有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但肩關節(jié)術需采用沙灘椅位或側(cè)臥位等特殊體位，且手術視野需清晰。為了獲得清晰術野，術中需采取控制性降壓、連續(xù)向關節(jié)腔加壓灌注等措施以降低關節(jié)腔內(nèi)出血量[4-5]。但單一的全憑靜脈麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性藥物來達到降低血壓的目的，但存在患者易蘇醒、自主呼吸恢復滯后等弊端。為此，本研究嘗試采用全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探討該種組合模式對肩袖損傷患者術中血壓、術野評分及術后VAS評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2015年1月～2017年8月收治的86例肩袖損傷患者，將其隨機分為試驗組與對照組，每組43例。試驗組中男20例，女23例;年齡26～68歲，平均（40.9±2.6）歲;急性損傷18例，慢性損傷25例;左肩12例，右肩31例。對照組中男21例，女22例;年齡27～68歲，平均（41.2±2.2）歲;急性損傷19例，慢性損傷24例;左肩13例，右肩30例。兩組患者的性別、年齡、肩部損傷等情況比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）上肢外展上舉困難或肩關節(jié)疼痛，B超與MRI檢查結果均證實肩袖損傷;（2）病程達6個月以上，保守治療效果甚微，對生活與工作有影響;（3）由于肩袖損傷，計劃擇期行肩關節(jié)鏡修復術的成年患者;（4）術前與術后均予以全面評估;（5）知曉本次研究方案并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過標準體質(zhì)量指數(shù)的±30%;（2）上肢周圍神經(jīng)、血栓栓塞、腦血管、阻塞或限制性肺部、高血壓等病史患者;（3）大面積、不可修復的肩袖損傷;（4）有肩部既往手術史;（5）術前1個月鎮(zhèn)痛藥物用藥史。

1.4 麻醉方法

試驗組：患者取仰臥沙灘椅位，先予以ISB，采用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗，HNS12）和超聲（意大利，百勝;探頭38 mm，6～13 MHz）對肌溝臂叢神經(jīng)進行定位，放置刺激導管。回抽導管，確認無血液回流后，推注0.5%羅哌卡因20 mL，30 min內(nèi)檢測臂叢神經(jīng)運動與感覺阻滯效果。兩組患者均予以全憑靜脈麻醉，術前8 h禁止飲食，且在術前檢查患者血壓、呼吸頻率、心率等體征，開放上肢靜脈通道，提供鼻導管吸氧，O2流量維持在2～3 L/min內(nèi)，靜脈推注0.3 mg長托寧，托烷司瓊2 mg，靜脈持續(xù)性泵注0.4 μg/kg右美托咪定，持續(xù)時間10 min，之后依次推注舒芬太尼30 μg、依托咪脂16 mg，羅庫溴銨50 mg，氣管插管，術中持續(xù)性推注丙泊酚速率4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）維持。

1.5 手術方法

患者取仰臥沙灘位，麻醉后檢查并評估肩關節(jié)功能狀況，標記手術位置與切口位置。從肩關節(jié)前側(cè)以及后側(cè)入路，進入關節(jié)腔，按照前、下、后順序依次探查肩關節(jié)腔，明確肩袖損傷程度，確認是否存在其他病變，依據(jù)鏡下所見，采取相應處理措施。術后兩組患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼1 μg/mL，泵入速度8 mL/h）。

1.6 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者麻醉前、術中20 min、術中40 min、術中60 min、手術結束時、氣管拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min的MAP與HR;（2）術野評分：在手術開始后的20 min、40 min，依據(jù)From-me術野評分表[6]，對手術視野進行評分。1分：出血少量，不需吸引;2分：出血輕微，偶爾吸引，但不妨礙手術進行;3分：出血輕微，需多次吸引，停止吸引后數(shù)秒鐘后又出血，妨礙手術進行;4分：出血中度，需頻繁吸引，停止吸引后妨礙手術進行;5分：出血嚴重，需持續(xù)吸引出血，妨礙手術進行。術野評分越低，表明術野清晰度越好。（3）術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況：記錄并比較兩組患者的舒芬太尼用量與鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估術后2、4、6、8、12 h疼痛程度。評分越高，疼痛程度越大。在白紙上畫一條長 10 cm 的直線，兩邊分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點做記號，以表示疼痛的強度，從起點到記號處的距離長度就是疼痛的量。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）描述，同組治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)組內(nèi)和組間比較采用重復測量資料方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點MAP與HR比較

對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;見表1、2。

2.2兩組術野評分比較

試驗組術中20 min、40 min及60 min時的術野評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 ? 兩組術野評分比較（x±s，分）

2.3兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

試驗組舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]顯著低于對照組[（0.71±0.23）μg/kg]，術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[（7.7±1.6）次]也明顯少于對照組[（12.5±2.1）次]，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 ? 兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況比較（x±s）

2.4兩組術后VAS評分比較

術后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 ? 兩組術后VAS評分比較（x±s，分）

3 討論

與常規(guī)的開放性手術比較，肩關節(jié)鏡修補肩袖損傷具有更微創(chuàng)、傷害小、恢復快的優(yōu)勢[7-9]。然而，肩關節(jié)鏡修復術對體位有特殊要求，且不能在止血帶下操作關節(jié)鏡，術中出血控制難度大，造成鏡下血盲，因此，術中需控制性降壓或采用壓力控制泵對關節(jié)腔進行持續(xù)沖洗，但這會對患者的呼吸循環(huán)功能造成不利影響[10-12]。因此，肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修補術對麻醉工作提出了更高的要求。為了避免術中出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身麻醉是肩關節(jié)鏡手術最常采用的麻醉方式[13]。但單一的全憑靜脈麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性藥物來達到降低血壓的目的，但存在患者易蘇醒、自主呼吸恢復滯后等弊端[14]。為此，本研究嘗試采用全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探討該種組合模式對肩袖損傷患者術中血壓、術野評分及術后VAS評分的影響。

本組研究結果顯示，對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較無差異（P>0.05）;說明全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯與單純的全憑靜脈麻醉相比，血壓與心率較為平穩(wěn)，血流動力學更穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓與反射性心動過速的現(xiàn)象少。魏越等[15]的研究結果也顯示，臂叢神經(jīng)阻滯有效阻斷了傷害性刺激上行傳導，很大程度上降低了傷害疼痛性帶來的血流動力學波動風險。兩組患者術中各時間點手術視野評分比較，試驗組術中20 min、40 min及60 min時的術野評分均低于對照組（P<0.05），該結果很好地說明了全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯可明顯提高術野清晰度，這可能由于試驗組患者MAP低于對照組的緣故。肩關節(jié)內(nèi)部血管豐富，術中血壓平穩(wěn)尤為重要，如果術中血壓過高，手術區(qū)域的出血就會增多，嚴重影響手術視野清晰度。

臂叢神經(jīng)是重要的周圍神經(jīng)叢，主要支配手臂的運動與感覺。臂叢神經(jīng)阻滯在臨床麻醉、疼痛管理中得到了廣泛應用[16]。臂叢神經(jīng)阻滯可以為肩關節(jié)手術提供較好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用[17-18]。肩關節(jié)鏡術中與術后嚴重疼痛的發(fā)生率高達45%，嚴重影響患者的康復，有效的鎮(zhèn)痛能夠縮短全憑靜脈麻醉的住院時間。作為一種廣義上的超前鎮(zhèn)痛，預防性鎮(zhèn)痛不僅可以有效緩解術后疼痛，而且還可以減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。有研究表明，神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，可以明顯降低應激反應，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[19，20]。在本研究中，術后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明術后試驗組疼痛程度遠低于對照組;同時試驗組舒芬太尼用量顯著低于對照組，術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯少于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此可見，在肩關節(jié)手術開始前實施鎮(zhèn)痛措施可抑制傷害刺激的傳導，降低痛覺閾值，進而提高鎮(zhèn)痛效果，與上述結論一致。

綜上所述，全憑靜脈麻醉復合臂叢神經(jīng)阻滯可更好地維持術后血流動力學穩(wěn)定，增加手術清晰度，有效緩解術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。

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（收稿日期：2018-12-06）