張 勇 魯 莎

臨床資料患者，男，36歲。因左側(cè)上肢腫脹性紅斑、結(jié)節(jié)、伴疼痛7天入院。7天前，患者因左上肢蚊蟲叮咬、反復(fù)搔抓后逐漸出現(xiàn)局部紅斑、腫脹，觸壓有輕微疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)頭昏、頭痛等不適。于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注“頭孢菌素”3天，病情無(wú)緩解。我科門診以“皮膚感染”收入院。查體：T 36.5℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 124/80 mmHg，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科查體：左側(cè)上肢約5 cm×7 cm大浸潤(rùn)腫脹性紅斑，境界不清，皮溫稍高，輕度壓痛，可觸及數(shù)個(gè)蠶豆大皮下結(jié)節(jié)，皮損中央觸之有波動(dòng)感，表面未見水皰、血皰(圖1a)。血常規(guī)：WBC 9.88×109/L ，N 78.4%，L 13.9%，肝腎功、血漿降鈣素原、感染標(biāo)志物、大小便常規(guī)未見特殊異常。胸部CT、腹部和泌尿系彩超未見異常。無(wú)菌條件下皮損波動(dòng)處抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，提示奴卡菌生長(zhǎng)(圖2a)。弱抗酸染色、革蘭染色均陽(yáng)性(圖2b、2c)。組織病理示：毛囊口微膿腫形成，灶區(qū)個(gè)別多核巨細(xì)胞反應(yīng)，真皮全層及皮下小血管周圍大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3a、3b)。分離菌株菌種鑒定：該菌株(SUMS)擴(kuò)增序列(1118 bp)在GenBank核酸序列數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行同源序列搜索，結(jié)果表明，與基因庫(kù)中編號(hào)KC999818.1菌株Nocardia brasiliensis的同源性99%。診斷：原發(fā)性皮膚巴西奴卡菌病。給予口服復(fù)方磺胺甲惡唑0.96 mg日2次，治療2周后左側(cè)上肢原有紅腫明顯減輕(圖1b)，皮溫恢復(fù)正常，局部無(wú)觸壓痛。

圖1 1a：治療前；1b：治療2周后

圖2 2a：哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)(7天)可見白色點(diǎn)滴狀、星狀菌落，菌落干燥，表面皺褶，凹陷，邊緣不規(guī)則;2b：抗酸染色陽(yáng)性(×100);2c：革蘭氏染色陽(yáng)性(×100)

圖3 3a、3b：可見毛囊口微膿腫形成，真皮全層及皮下小血管周圍較多淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×40；×200)

討論奴卡菌是一類需氧型放線菌，廣泛存在于土壤中，分類學(xué)上屬于放線菌門，放線菌亞綱，放線菌目，棒狀桿菌亞目，奴卡菌科，其中與人類致病相關(guān)菌種主要為星形奴卡菌，其它致病菌還包括：巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、巴拉圭奴卡菌[1]。奴卡菌病是由奴卡菌屬引起的局限性或播散性化膿性疾病，系統(tǒng)性感染多屬于機(jī)會(huì)性感染，感染人群往往有原發(fā)或繼發(fā)性免疫力低下病史，好發(fā)于中年男性，累及臟器中約75%原發(fā)于肺，大約20%可播散到腦部引起腦膿腫，其次為腎膿腫，也可累及肝、脾、心包、心肌及胸腔、腹膜等[2-4]。皮膚軟組織感染分為繼發(fā)性與原發(fā)性皮膚感染，其中原發(fā)性皮膚感染比較少見，多因皮膚組織損傷導(dǎo)致感染，主要病原菌為巴西奴卡菌，常發(fā)生于免疫力正?；颊撸冒l(fā)于四肢、面部、臀部[5-7]。

本例患者為中年男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，平素體健。發(fā)病前有蚊蟲叮咬、局部皮膚反復(fù)搔抓病史。因左上肢皮膚軟組織紅腫疼痛就診。皮膚組織病理提示感染性肉芽腫改變，皮膚穿刺膿液培養(yǎng)提示奴卡菌生長(zhǎng)，菌株分子生物學(xué)鑒定為巴西奴卡菌。胸部CT、腹部和泌尿系彩超未見特殊異常，結(jié)合患者整個(gè)病程中無(wú)系統(tǒng)性感染癥狀和體征。故本例診斷原發(fā)性皮膚巴西奴卡菌病成立。本例患者以局限性皮膚感染為首發(fā)表現(xiàn)，當(dāng)?shù)卦\所給予頭孢菌素抗感染治療，療效欠佳。因?yàn)榕R床上原發(fā)性皮膚奴卡菌感染較少見，在缺乏細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的支持下，容易被誤診為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等常見的皮膚化膿性感染[8]，使用常規(guī)抗菌素抗感染治療通常無(wú)效。因此臨床過(guò)程中應(yīng)高度重視，必要時(shí)應(yīng)多次細(xì)菌培養(yǎng)，以免誤診、漏診。奴卡菌病治療首選磺胺制劑，療程一般維持至全部臨床癥狀和體征消失后6周以上，尤其系統(tǒng)性感染或合并免疫力低下者。本例患者我們選用口服復(fù)方磺胺甲惡唑，治療2周后紅腫基本消退，疼痛癥狀緩解出院，出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲惡唑治療，治療3個(gè)月后，因肝酶明顯升高自行停藥。半年后電話隨訪未見病情復(fù)發(fā)。