陳 琦 王本勇 王 鳴 趙 寧

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease，ESRD）的治療方式[1]。腹透相關感染性腹膜炎（PD-related peritonitis）是PD患者退出腹膜透析及影響其生存率的最主要原因之一[2]。因此，防止腹膜炎發(fā)生，或對腹透相關性腹膜炎早期發(fā)現、及時干預，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，進而提高PD 患者生存率和生存質量至關重要。目前臨床上常用的炎癥反應指標體溫、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞計數、血沉、中性粒細胞比例等的敏感度、特異性均不高，無法早期監(jiān)測及判斷預后，因此，尋找一個新的、靈敏、快捷、有效、可作為PD 相關性腹膜炎早期診斷的生物學指標具有重要的意義。降鈣素原（Procalcitionin，PCT）作為一種全身性細菌感染的新型生物標志物，在炎癥的診斷中具有較高的敏感性和特異性[3]。本研究通過測定腹膜透析患者血清及腹膜透析液中PCT 濃度，探討降鈣素原在腹透相關性腹膜炎早期診斷中的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年7 月—2016 年7 月于浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院透析中心接受維持性腹膜透析3 個月以上的維持性腹膜透析患者100 例，根據是否并發(fā)腹膜透析相關腹膜炎，分為腹膜炎組和對照組，各50 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）腹膜炎組：符合2010 年國際腹膜透析協會（international society for peritoneal dialysis，ISPD）指南中PD 相關性腹膜炎的診斷標準[4]：①腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹透流出液中白細胞總數＞100 個/μL（留腹至少2h以上），或多形核中性粒細胞至少占50%；③腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長。具備以上3 項中的2項或以上可診斷為PD 相關性腹膜炎。（2）對照組：行規(guī)則維持性腹膜透析3 個月以上，近3 個月無腹腔感染發(fā)生。排除標準：（1）有急性心腦血管并發(fā)癥；（2）目前或近期有出血、感染性疾??；（3）移植腎失功；（4）近3 個月使用免疫抑制劑或非甾體類藥物；（5）其他：惡性腫瘤、急慢性肝病、甲狀腺疾病等情況的患者。

2 方 法

2.1 標本收集 對照組：清晨空腹采靜脈血5mL，行血PCT、hs-CRP 檢測；患者應用持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）標準處方[4]，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜間留腹8～12h，取出超液（即腹膜透析液）5mL 行PCT、hs-CRP 檢測、白細胞計數。腹膜炎組：在腹膜炎發(fā)生初期即入院時（0h）、感染24h、72h分別采靜脈血5mL，行血PCT、hs-CRP 檢測；同時采集感染透析液5mL 行透析液PCT、hs-CRP 檢測、白細胞計數。

表1 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標比較（±s）

表1 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.01；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏C 反應蛋白；WBC：白細胞；腹膜炎組：維持性腹膜透析并發(fā)腹膜透析相關腹膜炎患者；對照組：維持性腹膜透析不伴腹膜透析相關腹膜炎患者

表2 腹膜炎組患者各時間點血清、腹透液炎癥指標比較（±s）

表2 腹膜炎組患者各時間點血清、腹透液炎癥指標比較（±s）

注：與感染0h 比較，*P＜0.01；與感染24h 比較，△P＜0.01；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏C 反應蛋白；WBC：白細胞；腹膜炎組：維持性腹膜透析并發(fā)腹膜透析相關腹膜炎患者；對照組：維持性腹膜透析不伴腹膜透析相關腹膜炎患者

2.2 實驗方法 血液樣本收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，每個樣本-80℃保存，批量檢測分析。腹透液標本同樣收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，-80℃保存待測。（1）PCT 測定：采用電化學發(fā)光法檢測（檢測范圍0.02～100ng/mL）PCT 水平（德國羅氏公司產品，批號171526-01）。（2）hs-CRP 測定：儀器為BECKMAN CuLLTER 公司生產的IMMAGE800 全自動免疫濁度分析儀，采用免疫速率散射比濁法。（3）腹透液白細胞計數測定：用手工計數法。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗比較；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關分析PCT水平與其他指標的相關性；繪制ROC 曲線分析血清及腹透液PCT 水平對腹膜透析充分性的評估價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組維持性腹膜透析患者一般資料比較 腹膜炎組50 例，男31 例，女19 例，平均年齡（49.26±16.14）歲；慢性腎小球腎炎11 例，2 型糖尿病24 例，高血壓病15 例。對照組50 例，男27 例，女23 例，平均年齡（59.01±10.00）歲；慢性腎小球腎炎18 例，2 型糖尿病17 例，高血壓病15 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病構成比等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標比較 腹膜炎組血清PCT、hs-CRP 水平及腹透液PCT、hs-CRP 及WBC 計數均顯著高于對照組（P 均＜0.01），見表1。

3.3 腹膜炎組患者各時間點血清、腹透液炎癥指標比較 與感染0h 比較，腹膜炎組患者感染24h 血清PCT、hs-CRP 及腹透液PCT、hs-CRP、白細胞計數水平顯著升高（P 均＜0.01）。感染72h 上述指標，較感染24h 顯著降低（P 均＜0.01），但與感染0h 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表2。

3.4 腹膜炎組血清、腹透液PCT 與其它炎癥指標相關性分析 感染初期，血清PCT 與腹透液PCT、血清hs-CRP 均呈正相關（r=0.99、0.90，P 均＜0.01）。腹透液PCT 與腹透液hs-CRP、腹透液白細胞計數均呈正相關（r=0.93、0.95，P 均＜0.01）。

3.5 PCT 作為腹透相關腹膜炎早期診斷指標的ROC 曲線特征分析 為進一步評價PCT 對腹透相關性腹膜炎早期診斷價值，根據感染初期腹透液及血清PCT 值，分別繪制PCT 關于腹膜炎診斷的ROC曲線。根據曲線分析，腹膜炎組腹透液PCT 的ROC曲線下面積為0.992（95%CI 0.974～1.010），當截斷值為0.10ng/mL 時腹透液PCT 敏感度96.24%，特異度89.23%（P＜0.01，r=0.85）；血清PCT 的ROC 曲線下面積為0.675（95%CI 0.824～0.826），當截斷值為0.52ng/mL 時血清PCT 敏感度69.22%，特異度61.51%（P＜0.01，r=0.31），見圖1-2。

4 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析主要的并發(fā)癥，也是患者退出治療甚至死亡的原因[5]。許多因素影響PD 相關性腹膜炎的發(fā)生，早期診斷及合理治療是控制PD 相關感染性腹膜炎的關鍵[6]。

圖1 腹透液PCT 關于腹膜炎診斷的ROC 曲線

圖2 血清PCT 關于腹膜炎診斷的ROC 曲線

PCT 在體內的穩(wěn)定性較好，半衰期為20～24h，在內毒素及炎癥因子的刺激下，機體2h 內可檢到PCT，6～8h 內濃度迅速上升，12～48h 內濃度達到平臺期，2～3 天內恢復正常[7]。有研究發(fā)現，降鈣素原在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者中水平有所升高，可作為CKD、PD、血液透析（hematodialysis，HD）患者感染的特異性敏感標志物[8]。PCT 作為一種新型的炎癥指標在診斷腹膜透析相關性腹膜炎中靈敏度及特異性都要優(yōu)于WBC、CRP 等指標[9-10]。

本研究顯示，腹透相關性腹膜炎患者無論是腹透液還是血清，其PCT 水平均高于非感染腹膜透析患者，同時在感染情況下，血清PCT 與透液PCT 呈高度正相關性，可用于PD 相關腹膜炎的早期診斷。在大鼠模型中注射IL-6、TNF-α 可引起血清PCT 顯著升高，而注射PCT 并不能刺激炎癥因子升高。說明PCT 并不是初始炎癥因子促發(fā)炎癥，而是次級炎癥因子，放大炎癥效應[11]。本研究分別將血清PCT、腹透液PCT 與傳統(tǒng)炎癥指標（血清hs-CRP、腹透液hs-CRP、腹透液WBC）進行相關性分析，均呈現明顯正相關性，提示PCT 與傳統(tǒng)炎癥指標之間可能相互發(fā)揮協同作用，共同促進炎癥發(fā)展進程?？紤]到PCT 水平與感染及全身炎癥反應的程度成正相關，可以判斷感染的嚴重程度，并能評價病情的恢復情況及評估預后，本研究對感染不同時間的血清及腹透液標本進行PCT 測定,發(fā)現感染24h 后，血清及腹透液PCT 達高峰；感染72h 較感染24h 顯著下降.恢復至感染初期水平，這與PCT 的代謝特點相符合，同時PCT 的下降考慮與抗感染治療相關。研究顯示，血清及腹透液PCT 水平在診斷腹膜透析相關性腹膜炎上有較高的特異性及靈敏度，同時亦可作為抗感染治療療效的良好指標。

綜上所述，在腹透相關性腹膜炎中，PCT 是能盡早反映機體細菌感染的炎癥性指標，其腹透液中的敏感性較hs-CRP 高，由此可見，降鈣素原作為一種全身性細菌感染的新型生物標志物，在腹透相關性腹膜炎的早期診斷中具有較高的敏感性和特異性，可能作為腹透相關性腹膜炎的生物標志物。