劉向菊　李冬梅　陳存嬌

[摘要] 目的 探討應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析管理模式（FMEA）對(duì)全院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控效果。方法 選取2015年1月—2016年12月入住該院留置導(dǎo)尿管持續(xù)≥48 h的住院患者為研究對(duì)象。其中2015年1—12月4 672例患者進(jìn)行常規(guī)管理模式列為對(duì)照組，對(duì)2016年1—12月5 686例患者實(shí)施FMEA的管理模式為觀察組。比較兩組患者不同管理模式下CAUTI發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）。結(jié)果 實(shí)施FMEA管理后，觀察組CAUTI病發(fā)病率1.65%，明顯低于對(duì)照組的2.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RPN評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 FMEA管理模式能有效降低CAUTI的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效應(yīng)分析;風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù);導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（b）-0029-02

醫(yī)院隨著診療技術(shù)地不斷發(fā)展，留置導(dǎo)尿廣泛應(yīng)用于臨床治療及病情觀察，而由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated-urinary tractinfection，CAUTI）是常見的醫(yī)院感染類型，占醫(yī)院獲得性感染的30.0%～40.0%，僅次于呼吸道感染[1]，CAUTI會(huì)加重病情，延長患者住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。有效預(yù)防控制CAUTI成為醫(yī)院感染管理的關(guān)注重點(diǎn);失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的分析方法，通過FMEA小組成員討論、分析某個(gè)程序或系統(tǒng)中出現(xiàn)問題的方法和原因，在問題發(fā)生前制定和采取相應(yīng)措施，從而降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[2]。該研究運(yùn)用FMEA管理模式對(duì)CAUTI高危險(xiǎn)因素及環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測干預(yù)，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

1.1.1 資料來源 ?運(yùn)用院感實(shí)時(shí)監(jiān)測軟件，選取入住該三級(jí)綜合性醫(yī)院留置導(dǎo)尿管持續(xù)≥48 h的住院患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非該院置管的患者;②留置尿管前有泌尿系感染疾病的患者，將2015年1—12月年留置尿管4 672例為對(duì)照組，2016年1—12月留置尿管5 686例為觀察組。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?按照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）診斷CAUTI感染病例。運(yùn)用院感實(shí)時(shí)監(jiān)測軟件，臨床醫(yī)生確認(rèn)，醫(yī)院感染管理專職人員審核。

1.2 ?方法

對(duì)照組患者在留置導(dǎo)尿管后行常規(guī)管理模式。觀察組常規(guī)管理模式基礎(chǔ)上行FMEA干預(yù)模式，具體方法為：①確定主題;②組建FMEA團(tuán)隊(duì);③確立導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制流程圖，依據(jù)2010年原衛(wèi)生部頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，將CAUTI預(yù)防流程歸納為置管前、置管中、置管后3個(gè)主流程和27個(gè)子流程;④失效原因分析：團(tuán)隊(duì)成員通過頭腦風(fēng)暴法對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防各流程進(jìn)行分析，識(shí)別每個(gè)子流程中潛在失效環(huán)節(jié)，分析可能存在的原因及影響因素;進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）評(píng)分;RPN為S、O、D三者的乘積，S即失效嚴(yán)重程度;O 即失效發(fā)生概率;D即失效偵測難易程度。S、O、D的等級(jí)評(píng)分均為1～10分。對(duì)RPN評(píng)分≥125的失效因素進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)評(píng)估共有6項(xiàng)，分別為：維護(hù)尿管執(zhí)行手衛(wèi)生依從率低，置管時(shí)無菌技術(shù)操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)，引流系統(tǒng)密閉性破壞，集尿袋放置位置不正確，尿道口護(hù)理時(shí)污染，尿管留置時(shí)間過長;⑤制定改進(jìn)策略并實(shí)施。包括：規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理、接觸引流系統(tǒng)前、后均洗手、手消毒;尿管置入、尿標(biāo)本收集、排空引流袋時(shí)執(zhí)行無菌技術(shù)操作;保持持引流系統(tǒng)密閉性，推薦使用密閉防反流引流裝置，集尿袋出口避免持續(xù)開放，常規(guī)更換集尿袋，按廠家說明書或遇破損污染時(shí)及時(shí)更換;集尿袋位置保持低于膀胱水平高于地面10 cm;遵循會(huì)陰護(hù)理由內(nèi)到外的擦拭順序，腹瀉或大便失禁患者先清潔后消毒;縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間：建立拔管提醒單，責(zé)任護(hù)士對(duì)于留置導(dǎo)尿管超過72 h的患者每天評(píng)估是否可以拔管提醒醫(yī)生及時(shí)拔管。醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)監(jiān)督，跟蹤控制措施的實(shí)施情況，定期評(píng)估CAUTI預(yù)防控制質(zhì)量，監(jiān)測同期CAUTI發(fā)病率。每季度組織團(tuán)隊(duì)成員重新評(píng)估RPN值，判定是否取得實(shí)施效果，有否出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn);分析討論改進(jìn)干預(yù)措施，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 ?評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者CAUTI感染發(fā)生率，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2016年CAUTI發(fā)病率1.65（%），明顯低于2015年1—12月CAUTI發(fā)病率2.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 ?2015年1月—2016年12月CAUTI發(fā)病率

FMEA實(shí)施前后CAUTI失效模式的RPN得分的比較見表2。

3 ?討論

CAUTI是臨床最常見的感染之一，其高復(fù)發(fā)率和各種并發(fā)癥影響了患者安全，有研究顯示65%～75%CAUTI可以通過循證策略來預(yù)防[3]。FMEA近年來在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中用于識(shí)別患者和醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)存在的潛在危險(xiǎn)因素、預(yù)防技術(shù)故障、提高患者治療的安全性等[4]。該研究運(yùn)用FMEA管理模式進(jìn)行CAUT失效模式與潛在原因分析，評(píng)估分析CAUTI預(yù)防控制流程中的RPN較高的6項(xiàng)失效模式，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有效降低，干預(yù)后6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的RPN評(píng)分均低于對(duì)照組。

有研究顯示[5]留置導(dǎo)尿患者由于會(huì)陰部或尿道口污染，導(dǎo)致細(xì)菌從尿道口沿著導(dǎo)尿管、尿道表面上行及尿管與集尿袋連接處污染引起泌尿系統(tǒng)的感染。針對(duì)臨床工作中部分醫(yī)務(wù)人員置管時(shí)無菌操作意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)管污染未及時(shí)更換，會(huì)陰消毒不徹底，置管維護(hù)過程中排空引流袋時(shí)排尿口消毒及手衛(wèi)生依從性低等失效原因，進(jìn)行無菌導(dǎo)尿術(shù)操作考核，考核合格方可進(jìn)行操作。進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，床邊指導(dǎo)尿管維護(hù)操作，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化操作，實(shí)施FMEA管理模式后CAUT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。有研究證實(shí)[6]留置導(dǎo)尿管超過6 d，CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)可增加約6倍，超過30 d時(shí)CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)幾乎達(dá)100%，所以及時(shí)拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI最重要的措施。醫(yī)院建立拔管提醒單，責(zé)任護(hù)士對(duì)于留置導(dǎo)尿管超過72 h的患者每天評(píng)估是否可以拔管提醒醫(yī)生及時(shí)拔管。2016年尿管留置天數(shù)（平均4.3 d）較2015年（平均5.0 d）明顯減少。

該研究結(jié)果提示，應(yīng)用FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理能有助于識(shí)別導(dǎo)致CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)預(yù)防性干預(yù)措施具有針對(duì)性，可有效降低CAUTI的發(fā)生率，提高患者醫(yī)療質(zhì)量安全。

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（收稿日期：2019-05-10）