王志曉

[摘要] 目的 探討單純修補(bǔ)手術(shù)與胃大部切除手術(shù)治療胃穿孔的臨床。方法 方便選取2015年1月—2018年9月該院收治的100例胃穿孔患者，隨機(jī)分組。胃大部切除手術(shù)組選擇胃大部切除手術(shù)，單純修補(bǔ)手術(shù)組選擇單純修補(bǔ)手術(shù)。分析手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、手術(shù)后住院的時(shí)間、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間;治療前后患者生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo);并發(fā)癥。結(jié)果 治療前兩組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后單純修補(bǔ)手術(shù)組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素（90.24±6.11）分、（54.11±3.34）μg/L、（31.19±2.35）μg/L優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組（t=6.834、7.934、8.024，P<0.05）。單純修補(bǔ)手術(shù)組手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間、手術(shù)后住院的時(shí)間、（65.02±2.12）min、（81.02±2.15）mL、（34.01±2.21）h、（9.21±1.56）d優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組（t=5.356、5.296、6.673、5.756，P<0.05）。單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥低于胃大部切除手術(shù)組（χ2=6.245，P<0.05），單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，總發(fā)生2例，發(fā)生率是4%。胃大部切除手術(shù)組并發(fā)癥中，4例出現(xiàn)切口感染，4例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，2例出現(xiàn)中毒性休克，總發(fā)生10例，發(fā)生率是20%。結(jié)論 胃穿孔患者實(shí)施單純修補(bǔ)手術(shù)可獲得較好效果，可有效減少創(chuàng)傷和減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，減輕應(yīng)激指標(biāo)和縮短住院的時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 單純修補(bǔ)手術(shù);胃大部切除手術(shù);胃穿孔;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（a）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical practice of simple repair surgery and partial gastrectomy for gastric perforation. Methods Convenient selected one hundred patients with gastric perforation were enrolled from January 2015 to September 2018， randomized. The subtotal gastrectomy group underwent partial gastrectomy， and the simple repair surgery group chose simple repair surgery. The time of surgical treatment， the bleeding level during the operation， the time of hospitalization after surgery， the time of getting out of bed， the quality of life sf-36 scores before and after treatment， and the stress index were analyzed. Results The sf-36 scores and stress scores of the two groups before treatment were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）. The quality of life sf-36 scores， stress index serum cortisol， norepinephrine （90.24±6.11）points，（54.11±3.34）μg/L，（31.19±2.35）μg/L were superior to the major gastrectomy group（t=6.834， 7.934， 8.024， P<0.05）. The time of surgery in the simple repair surgery group， the bleeding level during the operation， the time of getting out of bed， and the time of hospitalization after surgery（65.02±2.12）min， （81.02±2.15）mL，（34.01±2.21）h，（9.21±1.56）d were better than partial gastrectomy group（t=5.356， 5.296， 6.673， 5.756， P<0.05）. The complication of the simple repair surgery group was lower than that of the major gastrectomy group（χ2=6.245， P<0.05）. Among the complications of the simple repair operation group， 1 case had incision infection and 1 case had duodenal stump fistula， Total incidence occurred in 2 cases， the incidence was 4%. In the complications of the major gastrectomy group， 4 cases had incision infection， 4 cases had duodenal stump fistula， and 2 cases had toxic shock. Total incidence occurred in 10 cases， the incidence rate was 20%. Conclusion Patients with gastric perforation can achieve better results by simple repair surgery， which can effectively reduce trauma and reduce complications， improve patients' quality of life， reduce stress indicators and shorten hospitalization time.

[Key words] Simple repair surgery; Major gastrectomy; Gastric perforation; Clinical effect

急性胃穿孔是手術(shù)中常見(jiàn)的急腹癥。主要原因是胃潰瘍，其次是胃癌。急性胃穿孔通常由暴飲暴食引起，起病更快，病情更嚴(yán)重。急性胃穿孔是胃潰瘍患者常見(jiàn)的惡性并發(fā)癥，多數(shù)是由暴飲暴食引起的。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎，中毒性休克，甚至危及生命。迄今為止，并未對(duì)所有急性穿孔患者進(jìn)行外科手術(shù)。治療急性胃穿孔有兩種手術(shù)方法 單純修復(fù)和部分胃切除術(shù)。但很少有關(guān)于如何在臨床實(shí)踐中選擇手術(shù)方法的研究。該研究納入2015年1月—2018年9月100例胃穿孔患者，隨機(jī)分組。胃大部切除手術(shù)組選擇胃大部切除手術(shù)，單純修補(bǔ)手術(shù)組選擇單純修補(bǔ)手術(shù)。分析手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、手術(shù)后住院的時(shí)間、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間、治療前后患者生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥，分析了單純修補(bǔ)手術(shù)與胃大部切除手術(shù)治療胃穿孔的臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的100例胃穿孔患者隨機(jī)分組。單純修補(bǔ)手術(shù)組50例，年齡32～73歲，平均（46.72±2.41）歲，胃穿孔時(shí)間2～42 h，平均（23.44±10.23）h;空腹穿孔24例，餐后穿孔26例，男女分別有28例和22例。胃大部切除手術(shù)組50例，年齡32～73歲，平均（46.72±2.41）歲，胃穿孔時(shí)間2～42 h，平均（ 23.45±10.44）h; 空腹穿孔 25例，餐后穿孔25例，男女分別有29例和21例。

兩組一般資料有可比性。該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2? 手術(shù)方法

胃大部切除手術(shù)組選擇胃大部切除手術(shù)， 患者取仰臥位，硬脊膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，之后打開(kāi)右上腹腹直肌，探查腹腔，將其中的滲液和食物殘?jiān)宄?，?dǎo)管對(duì)胃液進(jìn)行引流，用紗布對(duì)胃穿孔部位進(jìn)行壓迫，將腹腔清洗之后，胃遠(yuǎn)端阻滯切除，結(jié)合患者病情實(shí)施合適吻合手術(shù)，將切口縫合。

單純修補(bǔ)手術(shù)組選擇單純修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)前期做好相關(guān)準(zhǔn)備，患者取仰臥位，硬脊膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，之后打開(kāi)右上腹腹直肌，將穿孔部位清洗，并用七號(hào)線縫合切口，大網(wǎng)膜將穿孔部位覆蓋，給予結(jié)扎和固定，根據(jù)患者情況決定是否給予引流管放置，將切口縫合，術(shù)后實(shí)施抑酸和抗感染等治療。

1.3? 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、手術(shù)后住院的時(shí)間、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間;治療前后患者生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo);并發(fā)癥。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)分析比對(duì)

治療前兩組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后單純修補(bǔ)手術(shù)組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素（90.24±6.11）分、（54.11±3.34）μg/L、（31.19±2.35）μg/L優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.834、7.934、8.024，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、手術(shù)后住院的時(shí)間、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間分析比對(duì)

單純修補(bǔ)手術(shù)組手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間、手術(shù)后住院的時(shí)間、（65.02±2.12）min、（81.02±2.15）mL、（34.01±2.21）h、（9.21±1.56）d優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.356、5.296、6.673、5.756，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 兩組并發(fā)癥分析比對(duì)

單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥低于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.245，P<0.05），單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，總發(fā)生2例，發(fā)生率是4%。胃大部切除手術(shù)組并發(fā)癥中，4例出現(xiàn)切口感染，4例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，2例出現(xiàn)中毒性休克，總發(fā)生10例，發(fā)生率是20%。

3? 討論

急性胃穿孔是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，這在胃潰瘍和胃癌患者中很常見(jiàn)。暴飲暴食會(huì)擴(kuò)大胃容積，促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，從而增加胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，這是胃潰瘍和胃癌患者急性胃穿孔的主要原因。急性胃穿孔后，胃液和消化殘?jiān)鼤?huì)通過(guò)穿孔部位進(jìn)入腹腔，引起細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹。如果治療不及時(shí)，將發(fā)生中毒性休克，導(dǎo)致患者死亡[1-2]。具有輕度臨床癥狀且無(wú)腹腔感染的急性胃穿孔患者可給予保守治療，如禁食，補(bǔ)液，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡和抗感染。嚴(yán)重病例需要及時(shí)手術(shù)治療。

簡(jiǎn)單修復(fù)和部分胃切除術(shù)是治療急性胃穿孔的兩種主要手術(shù)方法。兩種手術(shù)方法都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。簡(jiǎn)單修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，安全性高，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短。它更適合24 h內(nèi)穿孔時(shí)間，輕度出血癥狀和無(wú)幽門梗阻的患者。該外科手術(shù)的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)槭中g(shù)對(duì)潰瘍本身沒(méi)有治療效果。胃大部切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是穿孔問(wèn)題可以一次完全解決，療效持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。該程序適用于穿孔時(shí)間為24 h但有幽門梗阻和出血癥狀的患者。然而，該手術(shù)方法具有手術(shù)操作復(fù)雜，安全性低，術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。胃大部分胃切除術(shù)是治療急性胃穿孔的常用手術(shù)方法。該程序長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床實(shí)踐，積累了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但手術(shù)過(guò)程部分切除胃組織，導(dǎo)致胃容量和解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。反過(guò)來(lái)，影響正常的工作和生活[3-4]。

簡(jiǎn)單的胃修復(fù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，組織創(chuàng)傷小，無(wú)需切除胃組織，對(duì)患者影響較小，但此手術(shù)不適合腹腔膿腫和穿孔嚴(yán)重水腫[5-7]。與胃部分切除相比，單純修復(fù)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間早，住院時(shí)間短，手術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性胃穿孔的簡(jiǎn)易修復(fù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全性好。而雖然單純修補(bǔ)手術(shù)簡(jiǎn)單，時(shí)間短，并發(fā)癥少，但是，手術(shù)后存在復(fù)發(fā)和再穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。一些患者需要進(jìn)行第二次手術(shù)。因此，簡(jiǎn)單修復(fù)的患者需要繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑等藥物來(lái)抑制幽門螺桿菌治療潰瘍病。有部分胃切除術(shù)的患者患有長(zhǎng)期潰瘍，大穿孔或修復(fù)后再穿孔的病史。穿孔性胃癌患者也應(yīng)進(jìn)行部分胃切除術(shù)[8-11]。

總體而言，簡(jiǎn)單修復(fù)和部分胃切除術(shù)各有利弊，各有其適應(yīng)證。在臨床手術(shù)中，手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況確定。無(wú)論手術(shù)類型如何，都要注意在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)禁止飲食，減壓胃腸道，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，加快胃腸功能恢復(fù)，并采取抗感染治療方法，減輕患者的痛苦并改善患者的生活質(zhì)量[12-13]。

該研究中，胃大部切除手術(shù)組選擇胃大部切除手術(shù)，單純修補(bǔ)手術(shù)組選擇單純修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)果顯示，治療前兩組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后單純修補(bǔ)手術(shù)組生活質(zhì)量sf-36分值、應(yīng)激指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素（90.24±6.11）分、（54.11±3.34）μg/L、（31.19±2.35）μg/L優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.834、7.934、8.024，P<0.05）。單純修補(bǔ)手術(shù)組手術(shù)治療的時(shí)間、手術(shù)過(guò)程的出血水平、下床開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間、手術(shù)后住院的時(shí)間、（65.02±2.12）min、（81.02±2.15）mL、（34.01±2.21）h、（9.21±1.56）d優(yōu)于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.356、5.296、6.673、5.756，P<0.05）。單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥低于胃大部切除手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.245，P<0.05），單純修補(bǔ)手術(shù)組并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，總發(fā)生2例，發(fā)生率是4%。胃大部切除手術(shù)組并發(fā)癥中，4例出現(xiàn)切口感染，4例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，2例出現(xiàn)中毒性休克，總發(fā)生10例，發(fā)生率是20%。楊承周[14]的研究對(duì)比胃大部切除術(shù)、單純修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于急性胃穿孔的效果顯示觀察組的并發(fā)癥的發(fā)生率10.2%明顯低于對(duì)照組的38.78%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究相似。

綜上所述，胃穿孔患者實(shí)施單純修補(bǔ)手術(shù)可獲得較好效果。

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（收稿日期：2019-06-08）