宋如珺 張夏蘭 黃玉宇 韓赟

摘要：目的? 了解蘇州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）兒科毒性中藥飲片的使用情況，為臨床安全合理使用毒性中藥飲片提供數(shù)據(jù)參考。方法? 回顧性調(diào)查2017年1-6月本院兒科門診含毒性中藥飲片處方，統(tǒng)計(jì)分析患兒性別、年齡、診斷和毒性中藥使用情況。結(jié)果? 2017年1-6月本院兒科門診共計(jì)7649張中藥處方，含毒性中藥處方5470張（71.51%）。涉及毒性中藥共12種，使用頻數(shù)前3位是燀苦杏仁、炒蒼耳子和全蝎。按年齡換算，超量使用毒性中藥處方數(shù)為2448張，占含毒性中藥處方總數(shù)44.75%。使用1味毒性中藥的處方共4811張，聯(lián)用2味以上毒性中藥處方數(shù)為659張，占含毒性中藥處方總數(shù)的12.05%。結(jié)論? 本院兒科超量使用毒性中藥飲片問(wèn)題應(yīng)引起重視，需加強(qiáng)管理。

關(guān)鍵詞：毒性中藥飲片;兒科處方;醫(yī)院藥學(xué)

中圖分類號(hào)：R288??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）10-0130-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.031????? 開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Objective To study the utilization of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in pediatric outpatients of Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）; To provide data references for safe and rational use of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica. Methods A retrospective investigation was made for the prescriptions containing TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in outpatient department of pediatrics from January to June in 2017. The information of sex， age， diagnosis and usage of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica was collected and analyzed. Results A total of 5470 prescriptions containing toxic Chinese materia medica in outpatient department of pediatrics were extracted， accounted for 71.51%. There were 12 kinds of toxic Chinese materia medica in the prescriptions， and the top 3 of frequency used were fried Armeniacae Semen Amarum， fried Xanthii Fructus and Scorpio. If converted by age， the number of prescriptions for excessive use of toxic Chinese materia medica was 2448， accounted for 44.75% of the total number of prescriptions with toxic Chinese materia medica. There were 4811 prescriptions used one kind of toxic Chinese materia medica， and the number of prescriptions with 2 or more kinds of toxic Chinese materia medica was 659， accounting for 12.05% of prescriptions with toxic Chinese materia medica. Conclusion The excessive use of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in pediatrics should be paid more attention， and the management should be strengthened.

Keywords： TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica; prescriptions of pediatrics; hospital pharmacy

毒性中藥在臨床應(yīng)用歷史悠久，但使用不當(dāng)易引起藥源性疾病。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，所謂五臟六腑“成而未全，全而未壯”，小兒處于臟腑嬌嫩、形氣未充狀態(tài)。因此兒童屬于用藥高風(fēng)險(xiǎn)人群，其安全用藥是中藥臨床藥師關(guān)注重點(diǎn)。明代萬(wàn)全提出小兒“肝常有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”，與現(xiàn)代兒童藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果基本一致[1]。兒童臟腑發(fā)育不完全導(dǎo)致對(duì)藥物吸收、分布、代謝和排泄與成人有明顯差異，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，因此兒科使用毒性中藥應(yīng)慎之又慎。為此，筆者對(duì)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）兒科門診2017年1-6月應(yīng)用毒性中藥飲片處方進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以期為臨床安全合理使用毒性中藥飲片提供參考。

1? 資料與方法

從本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中調(diào)取2017年1-6月兒科門診中藥飲片處方共計(jì)7649張，其中含毒性中藥飲片處方5470張（71.51%），口服5436張，外用34張，涉及12種毒性中藥。

采集每張?zhí)幏街谢純盒詣e、年齡、臨床診斷，以及所使用毒性中藥的名稱、味數(shù)、劑量、劑數(shù)等信息，錄入計(jì)算機(jī)，采用Excel2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。將毒性中藥處方劑量與2015年版《中華人民共和國(guó)藥典（一部）》[2]（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）規(guī)定劑量進(jìn)行比較，并參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]進(jìn)行年齡換算，分析毒性中藥使用是否合理。

2? 結(jié)果與分析

2.1? 年齡與性別分布

在含毒性中藥飲片患兒處方5470張中，男性3256張（59.52%），女性2214張（40.48%）;年齡最小6個(gè)月，最大17歲，平均年齡6.99歲。處方年齡集中在4～11歲（85.23%），這可能與兒童學(xué)齡前期和學(xué)齡期前期的發(fā)病率較高有關(guān)。見(jiàn)表1。

2.2? 所使用毒性中藥的基礎(chǔ)信息

在含毒性中藥飲片患兒處方5470張中，涉及毒性中藥12種，包括口服11種、外用4種，其中土荊皮僅作外用。按照2015年版《中國(guó)藥典》毒性中藥分類，其中有毒7種，小毒5種。這些毒性藥物大部分為辛溫藥，僅2味為苦寒藥;主要?dú)w肝、脾、肺、腎經(jīng)。見(jiàn)表2。

2.3? 毒性中藥使用情況

毒性中藥在本院兒科臨床應(yīng)用廣泛，口服用于多種肺系、脾胃系病證，外用用于熱淋等。處方中使用頻數(shù)和總劑量排名前3位的毒性中藥為燀苦杏仁（3898次）、炒蒼耳子（1154次）和全蝎（925次），使用頻率分別為71.26%、21.10%、16.91%。含毒性中藥處方平均劑數(shù)基本不超過(guò)7劑，含仙茅、蛇床子的處方平均劑數(shù)較多，可能與其所治療疾病的病程纏綿相關(guān)，但連續(xù)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能引起毒性積聚。處方中仙茅（13.29 g）、燙水蛭（6.00 g）和艾葉（15.00 g）使用的口服平均劑量超出《中國(guó)藥典》規(guī)定劑量。見(jiàn)表3～表5。

2.4? 毒性中藥超劑量使用情況

目前我國(guó)對(duì)兒科中藥飲片使用劑量尚無(wú)完善的換算標(biāo)準(zhǔn)。按照《中醫(yī)兒科學(xué)》中小兒服用湯劑處方用藥總量，新生兒用成人量1/6，乳嬰兒用成人量1/3，幼兒用成人量1/2，學(xué)齡兒童用成人量2/3或接近成人用量[3]。本研究分析結(jié)果顯示，如按年齡換算，本院兒科毒性藥物超劑量使用處方數(shù)為2448張，占毒性中藥處方總數(shù)44.75%，涉及全蝎、炒蒼耳子、蛇床子、炒川楝子、燀苦杏仁、山豆根、仙茅、燙水蛭和艾葉9種毒性中藥，不同年齡超劑量處方分布情況見(jiàn)表6。部分毒性中藥的使用劑量超出了《中國(guó)藥典》規(guī)定的劑量范圍，使用頻數(shù)占毒性處方總數(shù)0.27%，且超量達(dá)1/3～1/2，較為嚴(yán)重。

2.5? 毒性中藥的聯(lián)合應(yīng)用

在含毒性中藥飲片患兒處方5470張中，聯(lián)用2味毒性中藥處方數(shù)為624張（11.41%），聯(lián)用3味毒性中藥的處方數(shù)為35張（0.64%）。聯(lián)用2味毒性中藥最多的是全蝎+燀苦杏仁，用于治療小兒咳嗽、感冒等，聯(lián)用3味毒性中藥最多的是外用土荊皮+蛇床子+炒川楝子，治療熱淋病。見(jiàn)表7。

3? 討論

3.1? 毒性中藥飲片使用現(xiàn)狀

目前，本院臨床兒科毒性中藥飲片廣泛用于治療咳嗽、肺炎喘嗽、鼻淵及熱淋等病癥，涉及毒性中藥飲片共計(jì)12種，使用頻數(shù)最高的品種為燀苦杏仁、炒蒼耳子和全蝎。全蝎、蛇床子、仙茅、山豆根、炒蒼耳子、燀苦杏仁、炒川楝子、艾葉、水蛭9種毒性中藥在使用中存在超劑量使用或使用天數(shù)較長(zhǎng)的現(xiàn)象，其原因可能是醫(yī)師希望通過(guò)加大劑量以提高療效，但超劑量使用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，如使用頻率較高的燀苦杏仁，其有效成分苦杏仁苷水解產(chǎn)生的氫氰酸使用過(guò)量會(huì)出現(xiàn)過(guò)度抑制呼吸中樞，導(dǎo)致患者呼吸麻痹，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡[4];另外是對(duì)毒性中藥認(rèn)識(shí)不足，如超藥典劑量使用的仙茅，醫(yī)師以為補(bǔ)益類無(wú)毒性，因此處方劑量和劑數(shù)未嚴(yán)格控制。因此建議臨床醫(yī)師和藥師加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提高對(duì)毒性中藥的認(rèn)知和警惕。

此外，處方中毒性中藥聯(lián)用的情況也較多見(jiàn)，含有2種及以上毒性中藥的處方占12%以上，其中內(nèi)服聯(lián)用最多的品種是全蝎、燀苦杏仁和蒼耳子。藥物合理聯(lián)用能起到協(xié)同作用，但應(yīng)重視其毒性效應(yīng)。如全蝎和燀苦杏仁雖然毒性成分不屬同一類，但均可引起呼吸麻痹，有可能產(chǎn)生毒性效應(yīng)疊加。另外，毒性藥物聯(lián)用還可能加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。因此，臨床應(yīng)盡量避免含同類毒性成分或有相同毒性效應(yīng)的毒性藥物聯(lián)用。

3.2? 兒科毒性中藥飲片使用存在的問(wèn)題和建議

目前兒童使用毒性中藥尚缺乏安全性資料及劑量換算依據(jù)。兒童對(duì)中藥的代謝能力與成人之間的差異可能導(dǎo)致與成人不同的不良反應(yīng)，如蒼耳子所含蒼術(shù)苷中毒患者有40%為10歲以下兒童[5]。說(shuō)明特定年齡段可能對(duì)某些藥物有特定的敏感性，因此使用時(shí)應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整劑量。目前多數(shù)毒性中藥在兒科使用沒(méi)有相關(guān)安全性實(shí)驗(yàn)研究或臨床監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)支撐，對(duì)其潛在的年齡相關(guān)性毒性無(wú)法判斷，因此增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)。此外，兒童中藥劑量的換算缺乏標(biāo)準(zhǔn)，臨床使用主要依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)判斷。筆者參照《中醫(yī)兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[3]按照患兒年齡對(duì)中藥飲片劑量進(jìn)行換算，結(jié)果顯示本院兒科部分毒性中藥存在超劑量使用的情況，可能增加臨床風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎用藥。但同時(shí)書(shū)中也規(guī)定“一般疾病可按上述比例擬定藥物劑量，但若病情急重則不受此限制”。所以，單純按年齡換算劑量存在局限性，臨床仍需結(jié)合兒童個(gè)體情況或病癥的特殊性進(jìn)行調(diào)整?；诒敬握{(diào)研結(jié)果，筆者建議盡快開(kāi)展毒性中藥飲片的兒童藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)研究，為臨床用藥提供依據(jù);同時(shí)建立兒童使用毒性中藥飲片不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)確定毒性中藥安全劑量范圍具有較大的價(jià)值。

4? 小結(jié)

上述調(diào)研結(jié)果提示，本院兒科門診毒性中藥飲片使用頻率較高，且部分品種存在超劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用，需引起臨床重視，并加強(qiáng)兒科毒性飲片使用的監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)控制管理。建議藥師審方重點(diǎn)關(guān)注毒性中藥成分、聯(lián)合用藥、兒童生長(zhǎng)期特點(diǎn)、長(zhǎng)期用藥等問(wèn)題，發(fā)揮臨床藥師作用，對(duì)患兒進(jìn)行重點(diǎn)用藥交代，協(xié)助臨床用藥監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè);同時(shí)通過(guò)培訓(xùn)，向醫(yī)務(wù)人員普及毒性中藥飲片相關(guān)知識(shí)，保障臨床用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 陳成偉.藥物與中毒性肝病[M].2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：727.

（收稿日期：2018-05-21）

（修回日期：2019-01-27;編輯：梅智勝）