劉洋 潘華峰 劉偉 李嘉麗 李宛澤

摘要：互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療可節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效果，并能得到新信息和新成果。以互聯(lián)網(wǎng)+個性化診療為主的新中醫(yī)藥診療模式是一個好的嘗試。本文分析當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療與中醫(yī)學(xué)的契合點，并指出目前傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療胃癌前病變診療模式的優(yōu)勢和不足，探討建立一個以胃癌前病變大數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ)，實現(xiàn)患者的個體化、全程化預(yù)防和診療，普及醫(yī)療知識，及醫(yī)療成果轉(zhuǎn)化為一體的新型互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥診療模式。

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)醫(yī)療;中醫(yī)藥;互聯(lián)網(wǎng)+;胃癌前病變;大數(shù)據(jù)

中圖分類號：R273.52??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ??文章編號：1005-5304（2019）10-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.002????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Internet + precision medicine can realize the savings of medical resources， the improvement of medical effects， and the new information and new achievements. The new TCM diagnosis and treatment mode based on Internet + personalized diagnosis and treatment may be a good attempt. This article analyzed the conjunction point of current Internet + precision medicine and TCM， and pointed out the advantages and disadvantages of TCM for treatment of gastric precancerous lesions. Finally， this article explored to establish a large data platform for gastric precancerous lesions to realize a new Internet + TCM diagnosis and treatment mode， which could realize individualized， comprehensive prevention and treatment of patients， popularize medical knowledge， and achieve the transformation of medical results into one.

Keywords： precision medicine; TCM; Internet +; gastric precancerous lesions; big data

2018年4月25日發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形式最終得到國家層面確認(rèn)。而隨著基因測序、大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)也逐步進入精準(zhǔn)醫(yī)療時代?；ヂ?lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療時代為中醫(yī)學(xué)的診療模式革新提供了契機。

1? 互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療與中醫(yī)學(xué)理念的相通性

精準(zhǔn)醫(yī)療是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進步，以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿，具有廣闊的發(fā)展前景，與中醫(yī)學(xué)的診療理念有許多相通之處。近年來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展方向已塵埃落定，互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療正迎來發(fā)展的契機。

1.1? 互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療的經(jīng)濟學(xué)意義

傳統(tǒng)醫(yī)療模式缺乏個體化精確治療，難以控制藥物的最佳劑量，由此產(chǎn)生經(jīng)濟上的負(fù)面影響，因此準(zhǔn)確的疾病診斷和治療具有重大的經(jīng)濟意義。而且醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)化也可在一定程度上均衡各地間醫(yī)療水平的差異，使有限的醫(yī)療資源得到充分利用。

精準(zhǔn)診斷和治療包括技術(shù)層面對個體患者的快速和準(zhǔn)確的病情把握，以及有效的疾病控制和治療[1]，使患者快速康復(fù)，且最大限度提高效率，降低臨床治療費用，去除無意義的治療措施。精準(zhǔn)醫(yī)療以患者最大獲益和社會醫(yī)療投入的高效配置為宗旨，綜合分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)學(xué)社會學(xué)等學(xué)科的帶動[1]，提供針對每一個體的康復(fù)計劃，以較小的資源配置獲取較高的健康保護水平，從而逐步提高人口的整體健康質(zhì)量。而互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療則是在診療時間和空間上予以調(diào)配，把社會上有限的醫(yī)療資源集中起來，較為合理地進行分配，以緩解患者“看病難，看病貴”等難題。

1.2? 互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療的醫(yī)學(xué)意義

精確的醫(yī)療將在遺傳和基因組信息基礎(chǔ)上深刻改變當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式，患者患病的可能性可通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，使預(yù)防成為可能。一旦患病，診斷也會更及時。精準(zhǔn)治療使藥物更具有靶向性，劑量和不良反應(yīng)更為精確。此外，針對疾病的護理和預(yù)后的影響將得到準(zhǔn)確評估和指導(dǎo)。主動預(yù)測和早期發(fā)現(xiàn)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向，這與中醫(yī)“治未病”思想相吻合。隨著醫(yī)療信息化水平的逐步提高，對有患病風(fēng)險的人群盡早干預(yù)，有助于預(yù)后和節(jié)約醫(yī)療成本。

精準(zhǔn)醫(yī)療以網(wǎng)絡(luò)化和信息化的形式牽動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，以新的理念促進生物醫(yī)學(xué)與信息科學(xué)的交叉合作和醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)的整合，大數(shù)據(jù)引入醫(yī)療也可獲得以往通過傳統(tǒng)實驗方法無法得到的醫(yī)學(xué)新知識和規(guī)律。當(dāng)然，精準(zhǔn)醫(yī)療也在努力克服諸多其自身的缺陷，運用新的工具強化自身能力，逐步提高診療能力和診療效果，發(fā)展為具有光明前景的新型醫(yī)學(xué)診療模式。

1.3? 精準(zhǔn)醫(yī)療與中醫(yī)理念相通性

《內(nèi)經(jīng)》提出的“上醫(yī)治未病”即是防患于未然的理念。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是通過分析整合大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，確定特定疾病最關(guān)鍵的因素或基因，試圖找到針對個體的特異性疾病預(yù)防與治療方案。中醫(yī)認(rèn)為，證的形成主要與個體體質(zhì)有關(guān)，是隨著病程發(fā)展、病情演變而不斷變化的，是疾病的本質(zhì)[2]。中醫(yī)“辨證施治”“同病異治”“異病同治”等觀念與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。

我國精準(zhǔn)醫(yī)療概念一經(jīng)提出，就受到了各方廣泛關(guān)注。對精準(zhǔn)醫(yī)療意義的理解，我國與美國一致的是：政府都認(rèn)可精準(zhǔn)醫(yī)療的概念及前景，且都強調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)療需要新的技術(shù)、設(shè)備和研究領(lǐng)域[3]。我國對精準(zhǔn)醫(yī)療的解讀應(yīng)更具中國特色，即精準(zhǔn)醫(yī)療計劃中應(yīng)包涵中醫(yī)辨證的微觀化和數(shù)字化工程，使中醫(yī)證候具象化，通過精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)代化技術(shù)手段進一步量化中醫(yī)證候與疾病的預(yù)防、診療和預(yù)后關(guān)系[4]。

2? 互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療對中醫(yī)診療胃癌前病變模式提出新的要求

在我國，胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率高，早期胃癌比例低，僅占胃癌手術(shù)病例的10%～20%[5]以進展期病例為主要診治對象[6]等特點。目前西醫(yī)治療胃癌前病變?nèi)匀蝗狈μ匦帲蠖嘁詫ΠY支持治療為主。大量臨床和動物研究顯示，中醫(yī)診療手段防治癌前病變具有確切的療效和良好的前景[7]。互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療時代，針對中醫(yī)診療胃癌前病變模式局限性提出一些新的要求。

2.1? 胃癌前病變預(yù)防的新需求

胃癌前病變屬慢病范疇，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、需長期跟蹤治療的特點。隨著近年我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性萎縮性胃炎的患病人群基數(shù)越來越高，胃癌前病變是逆轉(zhuǎn)向癌變的關(guān)鍵階段，因此其診療研究日益受到重視。由于“亞健康狀態(tài)”無明顯器質(zhì)性病變，西醫(yī)干預(yù)與治療的時機不甚理想。

中醫(yī)“治未病”對慢性病的防治有良好的適應(yīng)性，其養(yǎng)生和飲食理念特別適合胃癌前病變的防治。但傳統(tǒng)胃病診療模式較為單一，對胃癌前病變的診斷和治療依賴患者的主動性和依從性，以致無法充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢。在大數(shù)據(jù)時代，可針對不同患者的生物學(xué)數(shù)據(jù)，提出個體化的胃病預(yù)防建議，特別是利用互聯(lián)網(wǎng)進行個性化的中醫(yī)預(yù)防、調(diào)理和養(yǎng)生理念傳播，可充分發(fā)揮中醫(yī)防治胃癌前病變的優(yōu)勢。

2.2? 個體化精準(zhǔn)診療的新需求

胃癌前病變是一個多步驟癌變的過程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌[8]。早日診斷胃癌前病變，可有效實現(xiàn)胃癌提前預(yù)防和提前治療。傳統(tǒng)中醫(yī)診斷胃癌前病變的預(yù)防和調(diào)理具有一定的優(yōu)勢，但中醫(yī)診斷與醫(yī)師個人經(jīng)驗和水平相關(guān)，無法達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療模式的要求，可能延誤最佳治療時機。因此，個體化的精準(zhǔn)診斷是精準(zhǔn)醫(yī)療實現(xiàn)其價值的前提。

在傳統(tǒng)中醫(yī)治療方案中，醫(yī)師以對患者診斷為出發(fā)點，根據(jù)其個人知識和經(jīng)驗擬定治療方案，而方案往往與醫(yī)師個人水平和經(jīng)驗相關(guān)，具備個體化特征，但無法利用患者生物學(xué)數(shù)據(jù)達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的要求。而且中醫(yī)診療模式需患者依從性才能完成整個療程，大部分胃病患者并不能完全根據(jù)醫(yī)囑進行治療和定期復(fù)診，遑論按照中醫(yī)師的養(yǎng)生理念調(diào)整平時的飲食和作息。因此無法充分發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生思想預(yù)防和治療胃癌前病變的優(yōu)勢。

2.3? 經(jīng)驗總結(jié)和數(shù)據(jù)分析利用的新需求

在大數(shù)據(jù)時代，疾病診療將通過從既往數(shù)據(jù)中尋找個體匹配的案例，為臨床決策提供參考，但目前缺乏足夠的有效數(shù)據(jù)來分析胃癌前病變[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式一直有收集醫(yī)案的傳統(tǒng)，積累的大量名老中醫(yī)醫(yī)案是后人研究和開啟中醫(yī)寶庫的“鑰匙”。但規(guī)范化診療的缺失使數(shù)據(jù)的采集發(fā)生障礙，數(shù)據(jù)不規(guī)范也影響后期的經(jīng)驗總結(jié)和數(shù)據(jù)的分析利用。

大數(shù)據(jù)的意義并不單純在于數(shù)據(jù)量龐大，更重要的是其全面多樣、實時更新，需要建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，才能產(chǎn)生進一步的產(chǎn)業(yè)規(guī)模和價值。僅擁有海量數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更須對這些數(shù)據(jù)進行專業(yè)化處理，除了需要極大的可擴展存儲系統(tǒng)，更需要分析數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)。盡管近年來國內(nèi)高校和科研機構(gòu)在中醫(yī)藥規(guī)范化和數(shù)據(jù)化方面作出很大努力，也取得一些成果，但尚未形成體系。而數(shù)據(jù)的規(guī)范化正是精準(zhǔn)醫(yī)療的前提條件之一。

3? 胃癌前病變新型互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療模式

在互聯(lián)網(wǎng)+精準(zhǔn)醫(yī)療時代，為充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)治療胃癌前病變的優(yōu)勢，有必要建立一個實現(xiàn)患者個體化、全程化預(yù)防診療，普及醫(yī)療知識，實現(xiàn)醫(yī)療成果轉(zhuǎn)化，整合胃癌前病變大數(shù)據(jù)平臺為一體的新型互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療模式。

3.1? 加強中醫(yī)養(yǎng)生理念宣教，建立院前檢查預(yù)防系統(tǒng)

從疾病發(fā)生發(fā)展過程進行分析，整個診療過程涉及院前管理、院內(nèi)患者的診治及院后康復(fù)等階段。精準(zhǔn)醫(yī)療傾向于使用遺傳學(xué)或生物學(xué)手段將疾病在基因或分子水平進行細(xì)分，從而得到更精準(zhǔn)的治療方案。因此，院前預(yù)處理系統(tǒng)根據(jù)地域、時節(jié)、環(huán)境、人群特征等流行病學(xué)數(shù)據(jù)的醫(yī)療信息庫，是精準(zhǔn)醫(yī)療院前管理的重點。利用信息技術(shù)對醫(yī)療信息庫中大量人群的家族病史、特殊習(xí)性或嗜好、分子遺傳特征等醫(yī)療相關(guān)信息進行篩選和處理，建立人群及個體疾病路線預(yù)防圖，從而有效提升診療效果。

根據(jù)數(shù)據(jù)庫已有信息進行分析，得出不同患者的患病危險性和患病幾率，并根據(jù)個性化信息，通過大數(shù)據(jù)手段制定最優(yōu)化疾病預(yù)防策略，建立合理的疾病預(yù)警機制，有效指導(dǎo)患者或亞健康人群定期檢查和復(fù)診。并根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生防病理念，個性化進行精準(zhǔn)健康管理，使患者或亞健康人群得到最符合自己的專業(yè)中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生觀念指導(dǎo)，有助于節(jié)約個人和社會醫(yī)療成本，將中醫(yī)“未病先防”理念貫徹始終。

3.2? 規(guī)范診療模式，建立中醫(yī)、西醫(yī)聯(lián)合診療系統(tǒng)

個體化診療一直是中醫(yī)優(yōu)勢，但因中醫(yī)診斷難以量化，其與精準(zhǔn)診斷要求還相距甚遠(yuǎn)。近年來，國內(nèi)一些中醫(yī)團隊把研究重點放在中醫(yī)診斷量表上，并取得一定成果[10]。量表相關(guān)研究可以量化中醫(yī)診斷信息，實現(xiàn)中醫(yī)診斷信息保存和分析，有助于后期大數(shù)據(jù)綜合分析和利用，通過量化診斷信息，系統(tǒng)還可實現(xiàn)患者病情動態(tài)跟蹤，并對治療效果和預(yù)后評分，使中醫(yī)具備快速、精準(zhǔn)把握患者病情的能力。根據(jù)量化的診斷結(jié)果，中醫(yī)治療可重復(fù)和可預(yù)期，名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和遣方用藥經(jīng)驗?zāi)鼙桓猛诰蚝屠^承。

另外，由于胃癌前病變易復(fù)發(fā)的特點，診療系統(tǒng)需加入院后跟蹤隨訪功能，互聯(lián)網(wǎng)利用新型可佩帶移動終端，能進行個人健康數(shù)據(jù)實時監(jiān)控和管理，其便利性和及時性有巨大優(yōu)勢和潛能。新診療模式下，以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為助力，院后隨訪和跟蹤節(jié)省大量人力物力。特別是當(dāng)前人工智能領(lǐng)域不斷創(chuàng)新，以醫(yī)學(xué)信息大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為患者提供個性化康復(fù)指導(dǎo)和定期復(fù)診提醒等功能，使該模式更精細(xì)化、人性化和高效化。

3.3? 重視數(shù)據(jù)收集，建立中西醫(yī)結(jié)合大數(shù)據(jù)平臺

大數(shù)據(jù)意義在于數(shù)據(jù)的龐大和多樣性，更在于通過網(wǎng)絡(luò)化的數(shù)據(jù)分析，可通過多樣數(shù)據(jù)信息進一步得到規(guī)模效應(yīng)。建成基于中西醫(yī)診療系統(tǒng)運用的線上胃癌前病變患者數(shù)據(jù)庫，在傳統(tǒng)診療過程中無縫接入診斷信息和數(shù)據(jù)，并使該數(shù)據(jù)系統(tǒng)具有對脾胃病的流行病學(xué)研究、診斷方法及治療方法的更新優(yōu)化、療效及其影響因素的分析與統(tǒng)計功能，構(gòu)成一個具有在線就診、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能及檢索功能的服務(wù)平臺及大樣本數(shù)據(jù)庫。

大數(shù)據(jù)平臺建成后，可利用數(shù)據(jù)挖掘、人工智能等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)療云、服務(wù)器集群等數(shù)字化平臺存儲的精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化。人工智能使分析更加智能化，發(fā)現(xiàn)隱性知識的能力得到加強，有助于從傳統(tǒng)中醫(yī)藥“寶庫”中挖掘更多新的知識和規(guī)律。當(dāng)然，健康數(shù)據(jù)收集過程中的，如信息安全和隱私保護問題十分嚴(yán)峻。人類基因是全人類共有的財富，大數(shù)據(jù)時代特定個人的信息特別是基因數(shù)據(jù)如何共享、與誰分享、是否損害特定人群的利益，這些問題都有待妥善解決。

精準(zhǔn)醫(yī)療時代已經(jīng)到來。中醫(yī)藥行業(yè)需有識之士的引領(lǐng)并不斷創(chuàng)新，運用新的工具和手段，才能在新的時期發(fā)揮自己的優(yōu)勢，充分挖掘和繼承中醫(yī)的豐富知識和經(jīng)驗。建立一個以胃癌前病變大數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ)，實現(xiàn)患者的個體化、全程化預(yù)防和診療，普及醫(yī)療知識，實現(xiàn)醫(yī)療精準(zhǔn)化和智能化的新型互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療模式，是一個好的探索。

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（收稿日期：2018-08-21）

（修回日期：2019-01-11;編輯：梅智勝）