張作良 康曉文 梁永林 武權(quán)生

摘要：咳嗽本是肺系病癥，但《素問》不僅認(rèn)為咳嗽與肺有關(guān)，而且提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”觀點(diǎn)，將引起咳嗽原因從單獨(dú)的肺臟擴(kuò)大到其他臟腑，從整體觀念高度說明咳嗽雖是肺臟病理反映，但其他臟腑病變也可影響肺之宣降而咳嗽。本文基于《內(nèi)經(jīng)》原文，探析臟腑病機(jī)及生理病理在內(nèi)傷咳嗽中的重要地位，并結(jié)合臨床實(shí)際加深對(duì)原文理解，可為臨床內(nèi)傷咳嗽診療思路、辨證要點(diǎn)等提供方法論的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：內(nèi)傷咳嗽;臟腑辨證

中圖分類號(hào)：R259.63??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）10-0124-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.029????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Cough is a lung disease. Su Wen believes that cough is not only related to lung and proposes that “all viscera cause cough， not only lung”， which expands the cause of cough from lung to other organs， indicating that although cough is a pathological reflection of lung from the overall concept， but other viscera lesions can also affect the descending of lung qi and cause cough. Based on the original texts in Nei Jing， this article explored the important position of viscera pathogenesis， physiology and pathology in internal injury cough， and deepened the understanding of the original text in combination with clinical practice， which provided methodological significance for clinical diagnosis and treatment ideas and syndrome and differentiation points of internal injury cough.

Keywords： internal injury cough; TCM viscera syndrome differentiation

臨床上，咳嗽既是一個(gè)獨(dú)立病種，又是其他疾病的一個(gè)癥狀;既是呼吸系統(tǒng)疾病一個(gè)主癥，又是其他系統(tǒng)疾病兼癥?！端貑枴た日撈匪^“肺之令人咳”及《素問·宣明五氣篇》“肺為咳”，均明確肺氣宣降失職是咳嗽基本病機(jī)。究其病因，無外乎外感、內(nèi)傷兩類，《景岳全書·咳嗽》所謂“咳嗽一證……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。外感者，天之六氣，過而為淫，或成四時(shí)不正之邪，或偶中暴發(fā)，常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，或寒或熱，夾痰夾燥，往往傷及肺腑，宣肅失司，迫使肺氣上逆，沖激聲門而咳作有聲;內(nèi)傷或以五臟而傳，或通六腑而變，或因肺臟自病，耗氣傷陰，加之飲食不節(jié)、嗜食厚味、素體脾虛、情志抑郁，氣血逆亂，如此內(nèi)邪干肺，致臟腑功能紊亂，終久咳不止，故《素問·咳論篇》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，張志聰認(rèn)為“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖屬肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”。

1? 對(duì)“五臟六腑皆令人咳”的認(rèn)識(shí)

1.1? 五臟互損，窮而及肺

《素問·咳論篇》對(duì)“五臟咳”臨床癥狀及病因病機(jī)做了詳細(xì)論述，并認(rèn)為“五臟咳”之病位仍然在肺，其他“四臟咳”依然是臟腑功能紊亂，影響及肺，造成肺宣發(fā)肅降功能失常，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。

1.1.1? 肺咳

肺者，相傅之官，居華蓋而位最高。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“天氣通于肺”，《素問·五臟生成篇》“諸氣者，皆屬于肺”，為“肺主氣司呼吸”奠定基礎(chǔ)，肺吸清呼濁，吐故納新，擔(dān)當(dāng)氣體交換之場(chǎng)所。肺清虛嬌嫩，性喜濡潤，不耐寒熱，不容異物，因肺外合皮毛、通竅于鼻而外界相通，故易受邪氣侵襲。若肺臟受邪，則咳喘相加，喉間痰鳴;若外邪化熱損傷肺絡(luò)，可見痰中帶血，故《素問·咳論篇》有“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”。肺臟既病，以輕清宣散為宜，切不可妄用過寒、過熱、過燥之品。傷于寒邪而兼表證者，當(dāng)用麻黃湯輩，輕者宜用止嗽散;偏于熱者，則當(dāng)用桑菊飲輕清宣上，偏于燥者，則桑杏湯清宣涼潤，杏蘇散溫而不燥、潤而不涼。

若肺臟自病者，多有虛形。陰虛可見干咳少痰、咳聲短促、甚則痰中帶血、口燥咽干、潮熱盜汗，此乃肺陰虧虛，虛火內(nèi)灼，肺失潤降所致，方用沙參麥冬湯加減以滋陰潤肺、化痰止咳;而氣虛往往咳而無力，聲音低微，氣短懶言，此乃肺氣虛弱，肅降無權(quán)，氣不化津所致，治宜補(bǔ)養(yǎng)肺氣，方用補(bǔ)肺湯加減。

1.1.2? 心咳

肺主一身之氣，將自然界清氣和人體先天元?dú)庀嘟Y(jié)合，源源不斷生成后天宗氣，以貫心脈、行氣血、走息道、司呼吸，由此構(gòu)成血液運(yùn)行與呼吸間的聯(lián)系，即連接心、肺的中心環(huán)節(jié)?！端貑枴た日撈酚小靶目戎疇?，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫、喉痹”。若心氣不足，心陽不振，瘀阻心脈，則影響肺氣宣降，可見咳嗽、氣促等，治以保元湯加減補(bǔ)益心肺;若郁滯重者，可用桃仁紅花煎。若心火過亢而侮金，致肺失清肅，則可見咳嗽、咳吐泡沫痰或血痰、咳逆倚息不得臥、心煩失眠等癥狀，宜用補(bǔ)心丹加減清火安神。

1.1.3? 肝咳

肝屬厥陰風(fēng)木，居?xùn)|方而稟少陽，故其氣升于左;肺屬陽明燥金，居西方而稟斂降肅殺，故其氣降于右。如此左升右降，龍虎回環(huán)，調(diào)暢人體氣機(jī)。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣升發(fā);肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣肅降。若肝升太過，郁而化火，即成“左升太過，右降不及”的“木火刑金”格局，《素問·咳論篇》“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，發(fā)為上氣咳逆陣發(fā)，咳嗽時(shí)面赤，胸脅脹痛。出現(xiàn)隨情緒波動(dòng)而增減的肝咳證，治宜清肺平肝、順氣降火，方用黛蛤散合瀉白散加減。

1.1.4? 脾咳

《素問·咳論篇》有“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇”。脾肺同屬太陰，太陰為開，其含義有二：太陰脾土將儲(chǔ)存于胃的水谷運(yùn)化為水谷精微，通過“脾氣主升”作用將其“上歸于肺”;太陰肺宣發(fā)肅降，“天氣降為雨”，通過主“行水”作用將陰液運(yùn)行于四肢百骸九竅，即脾肺二臟對(duì)水液代謝的正常轉(zhuǎn)歸。又脾肺二臟母子相及，病理上常相互演變，彼此影響。若脾胃素虛，痰濕內(nèi)盛，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，日久累及于肺，致咳嗽痰多，治宜健脾燥濕、化痰止咳，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。肺脾氣虛者，見久咳不已、氣短乏力、納少，治宜補(bǔ)脾益肺，用六君子湯加減。

1.1.5? 腎咳

《素問·咳論》云：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！狈螢樗显?，腎為水臟，二者共主水液代謝與運(yùn)行。肺氣宣發(fā)肅降，將水液向下運(yùn)輸至腎，并將其代謝的濁液下輸膀胱;同時(shí)，肺主行水又依賴于腎氣的推動(dòng)及腎陰腎陽調(diào)節(jié)，若腎陽虛衰，氣化失司，關(guān)門不利，水濕上泛，則見咳逆倚息不得臥。治宜溫腎化氣、瀉肺行水，可用真武湯加減。

《景岳全書·雜癥謨·喘促》有“肺為氣之主，腎為氣之根”。腎主納氣，將肺吸入的自然界的清氣下納于腎，從而維持呼吸的深度。肺氣久虛、肅降失司，與腎氣不足、納攝無權(quán)往往相互影響，故可見氣短喘促、呼吸表淺、呼多吸少之腎不納氣證，治宜補(bǔ)腎納氣，可用人參胡桃湯或腎氣丸等加減。

肺腎金水相生，共同維持陰陽消長平衡。若腎水虧虛，不能上滋肺陰，可見咳嗽痰少、潮熱盜汗、腰膝酸軟之肺腎陰虛證，治宜滋陰補(bǔ)肺，方用麥味地黃丸加減。

1.2? 六腑相傳，肺氣不利

六腑咳乃五臟病久不愈演化而來，《素問·咳論篇》“五臟之咳久，乃移于六腑”。表里相及，久耗日重，終致臟腑兩虛。唯“大腸咳”相對(duì)特殊，其與肺相表里，承降天氣而通人體氣機(jī)。若腸腑壅熱，肺氣脹滿，瘀熱于上，致咳逆倚息而不得平臥。

故五臟咳主因五臟經(jīng)脈氣機(jī)阻滯，累及肺所致，除咳嗽外，甚者引起牽引疼痛不適。六腑咳則兼見六腑氣化失常，致氣機(jī)上逆或氣虛不攝，可見嘔逆、遺矢、遺尿等。五臟咳日久不愈，傳化成為六腑咳，反映了咳證傳變，由淺入深、由輕到重的病機(jī)變化規(guī)律。

1.3? 內(nèi)外合邪，關(guān)肺聚胃

咳證雖有五臟咳、六腑咳之分，但常見臟腑同病、內(nèi)外合邪之證。如《素問·咳論篇》“聚于胃，關(guān)于肺”，說明咳證病機(jī)中肺胃兩者關(guān)系最為密切，張介賓、陳修園等醫(yī)家對(duì)此極為重視，后世醫(yī)家遣方用藥亦多依此。

2? 典型病例

患者，男，61歲，2018年3月27日就診。患者2016年3月無明顯誘因出現(xiàn)下肢水腫、乏力、納差，于外院腎病科住院治療，被診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血、糖尿病腎?、跗凇ⅱ蛐吞悄虿　?，予血液透析治療，并口服硝苯地平控釋片等藥物控制血壓，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，半年前行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后3個(gè)月因內(nèi)瘺血栓形成，再次使用右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，行血液透析治療至今?？滔拢?周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰、量多、色黃、不易咳出，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶、心慌、乏力，無胸前區(qū)疼痛，無惡心、嘔吐，偶感心煩、急躁，納可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少，舌淡紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。

辨證為脾腎衰敗，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不降，治以益腎健脾、宣肺化痰為主。方用金匱腎氣丸加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，桂枝9 g，牡丹皮15 g，炮附片（先煎）10 g，川牛膝15 g，干姜6 g，麩炒白術(shù)18 g，鹽車前子（包煎）15 g，陳皮9 g，紫蘇子10 g，法半夏10 g，鹽葶藶子9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次服。服用6劑后，咳嗽、咳痰等減輕，小便次數(shù)增多。守方繼服6劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。守方繼服10劑以鞏固療效。1個(gè)月后復(fù)查，諸癥消失。

按：本案乃腎病日久，窮及于肺，致痰濕壅肺而發(fā)為咳證，治當(dāng)溫肺培元、健脾化痰、宣肺止咳為主。方以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)，治腎以求本，且可先安未受邪之地，截?cái)嗖“Y傳變之標(biāo)而成溫腎化氣、利水消痰之功。干姜、炮附片合辛溫之桂枝，辛散溫通，溫陽行水;法半夏、紫蘇子、陳皮、麩炒白術(shù)四藥合用，共化中焦頑痰，使土壅得疏，則水濕自去?！拜闼炞訛a肺喘而通水氣”[1]，其性苦瀉辛散，專攻瀉肺之實(shí)而下氣定喘，合牛膝以引水下行，入下焦得車前子分消走泄之功而排出體外。諸藥合用，溫腎陽而水濕自去，下肺氣而咳喘自平，諸證皆愈而收全效之功。

3? 體會(huì)

咳嗽雖較為常見，但兼癥叢生，故對(duì)其病因病機(jī)的把握往往成為診治的關(guān)鍵所在。筆者認(rèn)為，基于整體觀念，從“五臟六腑皆令人咳”出發(fā)，詳加辨證，準(zhǔn)確把握咳嗽病因病機(jī)的傳變，“五臟咳”“六腑咳”及內(nèi)外合邪等臨床癥狀，有利于對(duì)咳嗽的準(zhǔn)確診療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 高學(xué)敏.藥性賦白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：70.

（收稿日期：2018-06-27）

（修回日期：2019-01-21;編輯：梅智勝）