沈艷莉 何心儀

摘要：咳喘多從肺、腎、痰、氣論治。本文介紹2例重癥咳喘病案從水論治，分別采用益陰求陽、三焦同治利水和宣肺通泄、攻逐水飲法，取得較好療效。可為靈活辨治咳喘并提高療效提供借鑒。

關(guān)鍵詞：咳喘;水飲

中圖分類號：R259.63??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.027????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Cough and dyspnea mostly is treated from lung， kidney， phlegm and qi. This article introduced two cases of severe cough and dyspnea treated from retained fluid. The therapies of nourishing yin and tonifying yang， treating Tri-jiao at the same time， and dispersing lung qi， and purgating excessive fluid， with good efficacy， which can provide references for flexible treatment of cough and dyspnea and improving the efficacy.

Keywords： cough and dyspnea; retained fluid

咳喘是臨床常見病癥，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，多痰聲并見，故咳嗽并稱。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征，重者可致喘脫[1]。咳喘可見于多種急、慢性疾病過程，臟腑辨證常從肺、腎論治，病理則從痰、氣論治。筆者近期針對2例重癥咳喘患者采用不同方法從水論治，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1? 典型病例

1.1? 右中下肺炎合并低蛋白血癥

案例1：患者，女，84歲，2018年3月30日主因“言語不利伴四肢活動不利1年，加重4月”以“腦梗死恢復(fù)期”于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院住院治療。既往有高血壓病、2型糖尿病、糖尿病腎病、結(jié)腸癌切除造瘺術(shù)等病史。入院查體：雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，雙下肢不腫。2018年4月13日，患者出現(xiàn)咳嗽，喉中痰鳴，痰白黏不易出，時有喘息氣促，周身浮腫，尿少，面色?白，四末不溫，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。查體：血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音，顏面、四肢及身體墜積部位水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.37×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.74×1012/L，中性粒細(xì)胞79.2%，血紅蛋白86 g/L。尿常規(guī)示：尿蛋白+++，尿隱血+。肝功能：白蛋白26 g/L，前白蛋白185 mg/L。痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。胸片示：右肺中下野斑片狀影，雙肺門血管影增寬迂曲，提示右中下肺炎和肺淤血。主要西醫(yī)診斷：右中下肺炎，低蛋白血癥，腦梗死恢復(fù)期，高血壓病3級（極高危層），2型糖尿病、糖尿病腎病。治療除繼續(xù)降壓、降糖外，加靜脈滴注拉氧頭孢、多索茶堿以抗感染、解痙平喘，氨溴索、呋塞米入壺及口服呋塞米、螺內(nèi)酯以化痰、利尿消腫，布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入以解痙平喘。因病情重，遂下病重通知。但家屬拒絕輸注白蛋白，僅給患者食物中加服牛奶、雞蛋、蛋白粉。

中醫(yī)診斷：喘證，辨證屬陰損及陽、陽虛水泛。治法：滋陰養(yǎng)血、溫陽利水。方以真武湯合苓桂術(shù)甘湯、四物湯加減：茯苓30 g，白術(shù)9 g，炮附片（先煎）9 g，白芍30 g，桂枝9 g，炙甘草9 g，阿膠珠12 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃30 g，山藥30 g，麻黃6 g，苦杏仁9 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，龜甲（先煎）9 g，紫蘇子9 g，地龍6 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年4月16日二診：患者無明顯喘息氣促，咳嗽明顯減輕，咯痰色白質(zhì)稀，周身浮腫明顯減輕，四末不溫，二便正常，舌脈同前。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)7.33×109/L，中性粒細(xì)胞70.3%。守方改炮附片15 g，繼服5劑。2018年4月18日復(fù)查肝功能示：白蛋白33 g/L，前白蛋白229 mg/L。

2018年4月21日三診：患者周身浮腫消退，咳少量白稀痰，四末不溫，舌脈同前。守方去冬瓜皮、茯苓皮，加細(xì)辛3 g，繼服4劑。

2018年4月25日四診：查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)5.48×109/L，中性粒細(xì)胞65%，紅細(xì)胞計數(shù)2.94×1012/L，血紅蛋白91 g/L。尿常規(guī)示：尿蛋白+。胸片示：雙肺紋理增重。守方繼服3劑。

2018年4月27日五診：偶咳少量白痰，四末溫，余癥平，好轉(zhuǎn)出院。

1.2? 慢性支氣管炎急性發(fā)作合并心功能不全、胸腔積液

案例2：患者，女，82歲，2018年3月30日主因“右側(cè)肢體活動不利2年，加重1月”以“腦梗死恢復(fù)期”于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院住院治療。偶有咳嗽，咯極少量白黏痰。既往病史有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣脫垂伴重度返流，主動脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，心房撲動，慢性支氣管炎，反流性食管炎，胃非霍奇金黏膜相關(guān)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，甲狀腺功能減退癥。2018年4月13日，患者無明顯原因出現(xiàn)喘憋氣促，吸氣困難，喉中痰鳴，咳痰難出，量少色白質(zhì)黏，喜右側(cè)臥位，尿偏少，大便干、二三日一行，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉。查體：呼吸25次/min，雙肺呼吸音低，雙肺可聞哮鳴音，雙足輕度水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)7.41×109/L，中性粒細(xì)胞78.4%。痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。心電圖示：心房撲動（平均心室率126次/min），ST-T改變。胸片示：雙肺紋理增粗、模糊，雙肺門影增大、模糊，心影增大，雙肋膈角淺鈍，提示心功能不全及雙側(cè)胸腔積液可能。雙側(cè)胸腔側(cè)臥位B超示：雙側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，右側(cè)液深8.4 cm，左側(cè)液深7.5 cm，提示雙側(cè)胸腔積液。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作;風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣脫垂伴重度返流，主動脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，心界擴大，心房撲動，心功能Ⅳ級;雙側(cè)胸腔積液;腦梗死恢復(fù)期;甲狀腺功能減退癥。繼續(xù)對癥治療，加拉氧頭孢、依替米星和多索茶堿靜脈滴注及地塞米松入壺抗感染、解痙平喘，氨溴索、呋塞米入壺及口服呋塞米、螺內(nèi)酯化痰、利尿消腫，布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入解痙平喘。因患者病情危重，遂下病重通知。

中醫(yī)診斷：喘證，辨證為飲留胸脅、凌心迫肺。治法：宣肺利水、通利二便。方以己椒藶黃丸加減：漢防己9 g，椒目6 g，葶藶子（包煎）10 g，酒大黃9 g，麻黃6 g，苦杏仁9 g，桑白皮12 g，紫蘇子15 g，枳殼9 g，地龍6 g，桂枝9 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，白術(shù)9 g，黃芪15 g，山藥30 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年4月16日二診：喘憋、咳嗽明顯減輕，咯痰量少、色白質(zhì)黏難出，喜右側(cè)臥位，尿量正常，大便偏稀、每日一行，舌脈同前。查體：呼吸16次/min，雙肺呼吸音低，雙肺散在哮鳴音，雙足輕度水腫。心電圖示：心房顫動（平均心室率77次/min），ST-T改變。西醫(yī)治療停用地塞米松，余不變。中藥守方改黃芪30 g，加白芍30 g，繼服3劑。

2018年4月19日三診：偶喘促，間斷咳嗽、少量白痰，停依替米星。中藥守方繼服4劑。

2018年4月23日四診：復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.00×109/L，中性粒細(xì)胞69.0%。偶咳少量白黏痰，無喘促。囑停用：多索茶堿，氨溴索、呋塞米入壺，霧化。改拉氧頭孢減半量鞏固。中藥守方繼服3劑。

2018年4月25日五診：復(fù)查雙側(cè)胸腔側(cè)臥位B超示：雙側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，右側(cè)液深7.6 cm，左側(cè)液深6.0 cm，提示雙側(cè)胸腔積液。中藥守方繼服7劑。

2018年5月2日六診：患者偶咳少量白黏痰，余癥皆緩，好轉(zhuǎn)出院。

2? 討論

上述案例皆以咳喘為主要表現(xiàn)，但咳痰量不多、喘促明顯，伴顏面、周身浮腫，甚至胸水，屬水液輸布運化失常。《素問·經(jīng)脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄妒備洝ぬ碉嫿y(tǒng)論》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身;若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲。”說明水液正常的輸布排泄，依賴脾之運化、肺之輸布、腎之蒸騰及三焦氣化功能的正常;反之則津液不歸正化，停積而成痰飲水濕。

案例1患者顏面、四肢、周身浮腫，面色?白，四末不溫，血漿白蛋白降低和貧血，為腎精不足，腎陰虧虛，陰損及陽，腎陽虛衰，溫煦不足，腎失蒸騰，脾失健運，肺失輸布，水濕泛濫。外溢肌表，則周身浮腫;上逆迫肺，則發(fā)作咳喘。《景岳全書·腫脹》說：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘急。雖分而言之，而三臟各有所主;然合而言之，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎?！?/p>

本案需注意兩點：①咳喘為水飲迫肺，肺失宣降，故咳痰量少?！端貑枴っ}解篇》說：“所謂上喘而為水者，陰氣下而復(fù)上，上則邪客于臟腑間，故為水也?！雹谒[雖總屬陽虛水泛，但須重視“孤陰不生，獨陽不長”之理?！夺t(yī)貫砭·陰陽論》說：“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽;無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！标庩柣ジ颂斓刂?，人體生理活動必須以物質(zhì)為基礎(chǔ)，生理活動的結(jié)果又促進物質(zhì)新陳代謝[2]。腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽、命門水火。腎精充足，腎陰化陽，命火旺盛，水則暢行?！毒霸廊珪つ[脹》說：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗?！北景富颊哂械偷鞍籽Y，血漿滲透壓低，組織水腫、肺淤血而導(dǎo)致水腫、咳喘，也與中醫(yī)理論相通。

因此，本案治療須在補腎填精、滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上，溫腎化氣、溫運脾陽、宣降肺氣、疏利三焦。治病求本，才能效如桴鼓。方中阿膠珠、龜甲、當(dāng)歸、熟地黃、白芍填精養(yǎng)血，真武湯溫腎利水，苓桂術(shù)甘湯運脾利水，麻黃、苦杏仁、紫蘇子、地龍宣降肺氣、通絡(luò)利水，山藥補肺脾腎、堅陰滲濕，茯苓皮、冬瓜皮健脾滲濕、利水消腫。全方合用即為陰中求陽、命門三焦同治利水法。尤其方中白芍、阿膠珠極為重要?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有白芍“利小便，益氣”，《本草求真》謂其“白則有斂陰益營之力”;阿膠珠主“和血滋陰”（《本草綱目》），張仲景豬苓湯中用之育陰以利水。此二藥既填精養(yǎng)血助化陽，又?jǐn)筷幚粋?。《景岳全書·腫脹》說：“惟下焦之真水得位，始能厘清?！倍幘哂酗@著抗貧血、促進血紅蛋白合成[3]和降低尿蛋白作用[4]。

案例2患者既往有慢性支氣管炎、風(fēng)濕性心臟病等多種疾病史，素體不強，心肺氣虛，肺虛衛(wèi)弱，外邪易侵，肺失宣降，津液不布，停聚為飲。心氣虧虛，心主血脈，運血無力，“血不利則為水”（《金匱要略·水氣病脈證并治》），亦生水飲。飲停胸脅，凌心迫肺。肺氣郁滯，則喘憋氣促。氣郁上逆，則咳嗽少痰。肺氣不宣，腑氣不降，則大便干燥。肺不布津，血滯生水，則尿少肢腫。另外，《靈樞·五癃津液別》有“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹”，致尿少、肢腫。飲停胸脅，攻逐困難。西醫(yī)對大量胸腔積液單用利尿劑同樣難愈。

張仲景結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”理論，提出治療水氣病的三大法則——發(fā)汗、利小便、攻下逐水。治療“飲后水流在脅下”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），用十棗湯破積逐水。然本方峻猛，非羸弱所宜。《景岳全書·腫脹》說：“水氣本為同類，故治水者當(dāng)兼理氣，蓋氣化水自化也;治氣者亦當(dāng)兼水，以水行氣亦行也。此中玄妙，難以盡言?！睆堉韭敗饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》說：“鬼門開，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣?！?/p>

本案飲停胸脅，肺氣郁閉，導(dǎo)致咳喘，治宜開宣肺氣、通利水飲。“肺氣營運，水隨而注，故肺能通調(diào)水道，下輸膀胱，是謂水出高原，下焦如瀆也”（《類經(jīng)》）。方中麻黃發(fā)汗平喘利水，開上源以利下流，古人喻之“提壺揭蓋”。此發(fā)汗指“開鬼門”，“鬼門，毛孔也”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》），用麻黃開鬼門，可見汗出亦可不出汗。然肺主宣肅，升降有序，氣道順暢，才能水道通調(diào)，故配苦杏仁調(diào)節(jié)宣肅、止咳平喘。紫蘇子、枳殼下氣行氣、消痰平喘。桑白皮、地龍瀉肺通絡(luò)、利水平喘。諸藥合用，意欲行氣利水，然飲停胸脅，積留難去，非氣行所能通。

《金匱要略·水氣病脈證并治》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，指出水病除發(fā)汗外，還可利小便。沈金鰲《雜病源流犀燭》“腫脹門惟水病難治”，對水腫嚴(yán)重患者，強調(diào)通大便而逐水，通下后隨補益之法。因此，對于胸腔積液須通利二便、攻逐水飲、予邪出路。方中選用己椒藶黃丸，其中“防己、椒目導(dǎo)飲于前，清者得從小便而出;大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。此前后分消，則腹?jié)M減而水飲行，脾氣轉(zhuǎn)而津液生矣”（《金匱要略直解》）。本方原治“腸間有水氣”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），然“肺與大腸，合為表里。肺本通調(diào)水道，下輸膀胱”（《金匱玉函經(jīng)二注》），開鑿疏渠，通利二便，導(dǎo)上水下行，減輕水飲迫肺，有利于肺氣宣暢。

沈金鰲還認(rèn)為水病患者“其人必真火衰微，不能化生脾土，故水無所攝，泛濫于肌肉間。法惟助脾扶火，足以概之”。脾主運化，既運化水谷，又運化水濕，脾若健運，則不致食滯內(nèi)積和水飲內(nèi)停。故本案方中用苓桂術(shù)甘湯溫運脾陽，行水利水。水?？傆蓺饣δ軠p弱，故加黃芪、山藥益氣扶正。《本經(jīng)疏證》說：“黃芪直入中土而行三焦，故能內(nèi)補中氣……中行營氣……下行衛(wèi)氣……故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔者也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂山藥“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎。能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強志育神”。二藥合用補肺脾腎、益氣行水。再加白芍?jǐn)筷幰鏍I、利水扶正。三藥共助益氣利水，以防攻逐傷正。本案水病難治，當(dāng)宣肺通泄，提壺疏鑿，“平治權(quán)衡”（《內(nèi)經(jīng)》），攻逐水飲，才能治療有效。

總之，咳喘病因病機復(fù)雜，上述案例從水飲論治，且分益陰求陽、三焦同治利水和宣肺通泄、攻逐水飲二法，涉及臟腑包括肺、脾、腎、心、三焦、大腸、膀胱等，病機不同，治有側(cè)重，臨床不可拘泥。

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（收稿日期：2018-05-22）

（修回日期：2019-02-12;編輯：梅智勝）