李曉晨 張杰

摘要：汗與涕作為太陽病及表證常見臨床癥狀，在太陽病辨證中卻有不同地位，即汗常反復(fù)提及，而涕則基本被忽視。本文從二者與臟腑絡(luò)屬關(guān)系、臨床意義及表證與太陽病的異同等方面入手，淺析其中原因。

關(guān)鍵詞：六經(jīng)辨證;汗;涕;太陽病;表證

中圖分類號：R228??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0116-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.026????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Sweat and nasal discharge， as common clinical symptoms of Taiyang disease and exterior syndromes， have different status in the syndrome differentiation of Taiyang disease. Sweat is often mentioned repeatedly， while nasal discharge is basically neglected. This article analyzed the reasons from relationship of sweat and nasal discharge with meridians that Zang-fu organs belong to， clinical significance， and the similarities and differences between exterior syndromes and Taiyang disease.

Keywords： six-meridian syndrome differentiation; sweat; nasal discharge; Taiyang disease; exterior syndromes

《傷寒論》被譽為“眾方之祖”，尤其對外感疾病的辨證論治，更是千百年來得到臨床的有效驗證?！秱摗诽柌∑獥l文占全書近一半，其重要性不言而喻。太陽病提綱為“脈浮，頭項強痛而惡寒”，可以看出，脈浮、惡寒和頭痛是太陽病的關(guān)鍵所在。而后續(xù)條文中又根據(jù)汗的情況將太陽病大致分為太陽傷寒和太陽中風(fēng)，以及易被誤診的溫病[1]。辨別傷寒、中風(fēng)，以及判斷疾病發(fā)展趨勢，汗都被視為十分重要的著眼點[2]。而反觀涕，言之者甚微，僅在第10條稍有提及“鼻鳴干嘔”，但此處鼻鳴與涕則本質(zhì)不同，其更多強調(diào)的是鼻部堵塞感而非流涕?？梢姡樵谔柌∑⒎侵攸c。究其原因，筆者認(rèn)為有以下幾點。

1? 與臟腑的密切程度不同

汗與涕同為“津液”范疇，但二者有本質(zhì)區(qū)別，其關(guān)鍵在于與內(nèi)臟的絡(luò)屬關(guān)系有輕重之分。汗與臟腑關(guān)系密切，而涕與臟腑關(guān)系則較為局限，即汗更能反映人體的整體情況?！端貑枴り庩杽e論篇》“陽加于陰謂之汗”，指出了汗既源于人體陰液，又有賴于陽氣宣發(fā)方可排出，說明汗的生成是基于人體之陰陽。《素問·評熱病論篇》提到：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也……汗者精氣也?！笨梢?，汗之來源有賴于水谷精微，且可體現(xiàn)人體精氣的情況，汗與精氣關(guān)系密切。又《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“故飲食飽甚，汗出于胃;驚而奪精，汗出于心;持重遠行，汗出于腎;疾走恐懼，汗出于肝;搖體勞苦，汗出于脾?！北砻骱闺m為“心之液”，但與各臟腑均有密切關(guān)聯(lián)，包括飲食、情志、勞逸等因素均可影響汗的排泄，是全身機能盛衰的體現(xiàn)。另外，《靈樞·營衛(wèi)生會》“奪血者無汗，奪汗者無血”亦體現(xiàn)了血汗同源的觀點?？傊古c陰陽、精氣、五臟、營血等皆相關(guān)，能全面反映人體氣血津液變化，是人體總體情況的“晴雨表”?！疤椤眲t不然，其與臟腑組織關(guān)系相對較為局限，如《素問·宣明五氣篇》“五臟化液，心為汗，肺為涕……是為五液”，指出了涕僅與肺關(guān)系較為密切，不如汗更能體現(xiàn)全身狀況。

2? 臨床意義不同

《傷寒論》從臨床角度出發(fā)，觀察到汗對于辨證施治的意義，不僅可辨別病機，還能指導(dǎo)遣方用藥，判斷病情進展;而相比之下，涕對于辨證及治療的意義則相對較弱。汗的辨證意義在于以下幾點。

2.1? 汗可辨別病因病機

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā);陰弱者，汗自出”，說明衛(wèi)氣不固，營陰不能內(nèi)守，泄漏于外而見汗出;又“病常自汗出者，此為榮氣和……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，此處亦有汗出之癥，但病機在于營衛(wèi)不和。另外，對太陽病誤治的病機，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》亦有提示，如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗……須表里實，津液自和，便自汗出愈”，太陽病誤下，造成里陽虛證，由于陽虛而不能充身，不可再汗，若自汗出，則表明氣血充沛，為“津液自和”，一般則汗出而愈，此處的汗提示病機為邪退正進，為病漸愈之兆。

2.2? 汗可辨別證候，指導(dǎo)治療

《傷寒論》以汗辨別證候者較多，最具代表性的是尤在涇所說“傷于寒則表實無汗，傷于風(fēng)則表虛有汗”，依汗有無而判斷傷寒、中風(fēng)2種病證。有汗者，多因感受風(fēng)邪而素體較弱，衛(wèi)氣不固，腠理開泄而汗出;無汗者，多因感受寒邪，加之平素體健，腠理致密而閉塞無汗。也正是因為證的不同，進一步?jīng)Q定了治法不同，如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”，“太陽病，頭痛……惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。另外，在“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”，對服用桂枝湯后的調(diào)攝及注意事項更明確了汗在指導(dǎo)治療太陽病中的重要作用，根據(jù)服藥后汗出與否而決定是否“更服”“盡劑”，甚至“乃服至二三劑”，并強調(diào)“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。

2.3? 誤汗的解決策略

正是由于汗法對于太陽病具有重要意義，故亦存在當(dāng)汗不汗或汗出太過等誤汗情況，以致變證叢生。《傷寒論》用大量篇幅闡述變證表現(xiàn)及如何處理。如太陽病發(fā)汗太過，可致衛(wèi)陽大傷，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”。另“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，亦為汗出過多，陽氣隨汗外泄，傷及陽氣。又“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也”，此證雖似太陽，但因正氣虛弱，小便數(shù)已失津液，本不應(yīng)發(fā)汗，故誤汗后出現(xiàn)“得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆”之變證，后續(xù)又指出宜“甘草干姜湯”，“以復(fù)其陽”。

3? 所對應(yīng)的“證”不同

對于汗與涕在辨證中的地位輕重，還有一個至關(guān)重要的原因，即各自對應(yīng)的“證”是不同的，即兩種不同的辨證方式?jīng)Q定了汗與涕不同的地位。具體而言，汗對應(yīng)的是六經(jīng)辨證中的太陽病，而涕對應(yīng)八綱辨證中的表證。

太陽病屬六經(jīng)辨證范疇，表證屬八綱辨證范疇。一般而言，八綱辨證貫穿于六經(jīng)辨證之中，六經(jīng)辨證的內(nèi)容包涵于八綱辨證之下。二者除范疇不同外，更重要的是辨證側(cè)重點不同。太陽病以“脈浮，頭項強痛而惡寒”作為綱領(lǐng)，并根據(jù)有汗無汗等兼證進一步判定，進而遣方用藥;而表證的辨證要點為新起惡風(fēng)寒或惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、噴嚏、鼻塞、流涕、咽喉癢痛、微有咳嗽、氣喘、舌淡紅、苔薄、脈浮，表證的選方原則是依病因而定?？梢?，雖然最早提出表證的是《傷寒論》，但在后世發(fā)展過程中，表證含義已發(fā)生一定變化，現(xiàn)行八綱辨證下表證更多強調(diào)的是“非里證”，即六淫、疫癘等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證。此表證不僅包含傷寒學(xué)派的因素，更受后世溫病學(xué)說的影響，所以，現(xiàn)有表證所描述臨床特點已不同于太陽病。另外，表證強調(diào)六淫均可致病，需根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷具體為何種邪氣致病，其遣方用藥也是針對病因用藥，因此涕的顏色、性質(zhì)就具有很強的指導(dǎo)作用，在表證的辨證中自然受到重視。而六經(jīng)辨證多依患者的“證候群”指導(dǎo)治療，其強調(diào)無論何種邪氣作用于機體，要重視機體抗邪的表現(xiàn)如何，并依此判斷證型，而對邪氣性質(zhì)則相對忽視。這也是《傷寒論》重法而輕論的一種體現(xiàn)，其側(cè)重于識證、用方，全書均以治療救誤為指導(dǎo)，這從《傷寒論》每篇題為“辨某某病脈證并治”即可看出，六經(jīng)辨證需從病、脈、證、治四方面入手，突出辨證論治的可行性，因此汗在其中具有舉足輕重的地位。

4? 結(jié)語

汗與涕的辨證地位，其根本原因在于太陽病與表證的區(qū)別，即太陽病不等于表證，二者是不同辨證方法視野下的產(chǎn)物。另外，對于汗、涕與各臟腑之間的關(guān)系，如汗與五臟、涕與肺的聯(lián)系等也應(yīng)重視，唯其如此才能厘清汗與涕在辨證中的地位。

參考文獻：

[1] 申莉鑫，黃繼斌，張招娣.《傷寒論》中的“溫病”溯源[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，21（2）：318-319.

[2] 李淵，何明.論太陽中風(fēng)汗出之機理[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010， 17（5）：40-41.

（收稿日期：2018-08-17）

（修回日期：2019-02-27;編輯：梅智勝）