彭磊 夏衛(wèi)明 陳紅英 沙建飛

摘要：骨骼肌功能障礙是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響疾病進(jìn)展及患者生活質(zhì)量。本文通過對古今文獻(xiàn)閱讀分析，以“治痿獨(dú)取陽明”為切入點(diǎn)，探討COPD骨骼肌功能障礙中醫(yī)辨證論治要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以健運(yùn)脾胃為中心從“痿”辨治COPD骨骼肌功能障礙有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;骨骼肌功能障礙;健運(yùn)脾胃;中醫(yī)療法

中圖分類號：R259.63??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0113-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.025????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Skeletal muscle dysfunction is one of the important complications of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）， which seriously affects the progress of the disease and life quality. Through reading ancient and modern literature， this article discussed “treating flaccidity from Yangming” as the starting point for the treatment of the disease， and stressed that the focus of TCM syndrome differentiation and treatment for COPD complicated with skeletal muscle dysfunction from “flaccidity” should be strengthening spleen and stomach， which has important clinical significance for the treatment of this disease.

Keywords： chronic obstructive pulmonary diseases; skeletal muscle disfunction; strengthening spleen and stomach; TCM therapy

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的臨床表現(xiàn)不僅在肺部，還有許多肺外表現(xiàn)，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、焦慮和抑郁、感染、骨骼肌功能障礙等，而骨骼肌功能障礙（skeletal muscle dysfunction，SMD）其實(shí)在COPD早期就已經(jīng)發(fā)生，但迄今未受到臨床重視，目前已確認(rèn)SMD為COPD最主要的肺外效應(yīng)之一。研究表明，SMD是加速COPD病情進(jìn)展不可忽視的因素，更是促使患者減少日常運(yùn)動的直接原因[1];即使通過骨骼肌訓(xùn)練及加強(qiáng)營養(yǎng)支持，仍有25%～33%COPD患者活動能力的改善未達(dá)到預(yù)期水平[2]。因此，尋求可以治療SMD的方法對改善COPD患者的生活質(zhì)量及延緩病情進(jìn)展有重要意義。COPD的SMD屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，其病機(jī)復(fù)雜，臨證常見以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效治療方法，而中醫(yī)治療在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展方面療效確切?！爸勿舄?dú)取陽明”是中醫(yī)治療痿證的重要法則，筆者據(jù)此對COPD的SMD辨治探討如下。

1? 關(guān)于“治痿獨(dú)取陽明”

1.1? 治痿為何取陽明

“治痿獨(dú)取陽明”語出《素問·痿論篇》。為何取陽明呢？《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……合折則氣無所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明?！苯?jīng)文本義是將取陽明經(jīng)作為針灸治療的法則，后世醫(yī)家將其發(fā)展為一種內(nèi)科治療原則，且以健運(yùn)脾胃為其宗旨。又《素問·痿論篇》“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”闡述了陽明與肌肉之間的關(guān)系：其一為滋養(yǎng)肌肉筋骨，陽明為“五臟六腑之海”，可使宗筋濡潤;其二維持骨骼關(guān)節(jié)功能正常。朱丹溪《局方發(fā)揮》明確指出“脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作”。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為，痿證以脾胃虛損為本、為主要矛盾，大氣下陷，繼而波及他臟[3]。因心肺胸中大氣下陷，則出現(xiàn)呼吸困難、喘脫之危象，脾虛及腎，則全身軀干無力，天柱倒塌。

1.2? 何謂獨(dú)取

歷代醫(yī)家有兩派觀點(diǎn)：一派認(rèn)為“獨(dú)取”即為“只取”，意為只取“陽明”，如張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·痿論》“諸痿獨(dú)取于陽明”，陳士鐸《內(nèi)經(jīng)素問尚論》“痿證……自宜專治陽明胃火”;另一派則認(rèn)為“獨(dú)取”只是提示治陽明在治療痿證中的重要地位，而不能囿于只取陽明。筆者從《靈樞·根結(jié)》回看“故痿疾者，取之陽明”，亦并未言明除陽明經(jīng)外不取他經(jīng)穴位?！端貑枴ゐ粽撈愤€有“五臟使人痿”論述，指出“五臟有熱生五痿”，雖然脾胃為氣血生化之源，可濡養(yǎng)五臟六腑，但臨證絕不能拘泥于此。閆雪嬌等[4]研究表明，不同臟腑虛損COPD穩(wěn)定期患者骨骼肌含量及SMD發(fā)生均有不同，其中肺脾氣虛患者發(fā)生SMD為52.27%，肺腎氣虛組為36.37%，肺氣虛組為11.36%，提示不同臟腑在SMD進(jìn)展過程有不同影響。因此，臨床應(yīng)遵循辨證論治思想，仔細(xì)辨清痿證所在臟腑，以“治陽明經(jīng)為主，治他經(jīng)為輔”進(jìn)行治療。

2? 辨證治療

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”。在疾病早期或未發(fā)病時進(jìn)行干預(yù)是最理想的狀態(tài)，但本病發(fā)生常不易引起臨床醫(yī)師及患者重視，至重視時病情又多已進(jìn)展，但醫(yī)者仍應(yīng)采取積極措施，以防止病情進(jìn)一步惡化，中醫(yī)辨證治療重點(diǎn)在于健運(yùn)脾胃，同時也要兼顧其他臟腑氣血虛實(shí)。

2.1? 肺脾虧虛，肌肉失養(yǎng)——補(bǔ)脾益肺、健運(yùn)升清

除《素問·痿論篇》對痿證強(qiáng)調(diào)“取陽明”外，朱丹溪《局方發(fā)揮》“脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作”闡述了脾胃虛損在痿證發(fā)生中的重要地位。COPD患者大多病程綿長，損耗肺氣，肺金久虛，子病及母，累及脾土，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，又“在體合肌肉”，肺病及脾，發(fā)為痿證。臨床表現(xiàn)為肢體痿軟，形體消瘦，乏力氣短，食少便溏。治以甘溫健脾，培土生金，可選參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等為主方加減。

鄧鐵濤教授以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，強(qiáng)調(diào)甘溫益氣、升陽舉陷治療痿證需重用黃芪、黨參、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、五爪龍等，黃芪常用量為60～120 g[5]。謝民棟等[6]臨床研究表明，健脾益肺方可改善呼吸肌疲勞狀態(tài)，提高患者的活動能力。毛峪泉[7]則發(fā)現(xiàn)，COPD大鼠的骨骼肌萎縮與煙霧激活大鼠自噬蛋白上調(diào)有關(guān)，而健脾益肺方能改善COPD大鼠骨骼肌萎縮，其作用機(jī)理是通過抑制Lc3B表達(dá)、下調(diào)AMPK/ULK信號通路而實(shí)現(xiàn)。

2.2? 肺熱津傷，四肢痿弱——燥脾化痰、清利濕熱

《素問·痿論篇》有“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，《景岳全書》“五臟之證又總于肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證”，提示“肺熱葉焦”乃痿證發(fā)生的重要病機(jī)。肺系慢性疾病遷延難愈，以致痰濁潴留，外邪六淫反復(fù)侵襲，或郁遏生熱，或痰熱內(nèi)停，以致“肺熱葉焦”，或陰虛生熱，或濕熱相蒸，浸淫筋脈，筋脈失養(yǎng)，四肢痿弱。臨床常見四肢痿軟，形體肥胖，肢體困重，氣滯胸悶，胸痞脘滿，或見發(fā)熱及足脛熱氣上騰，腳氣濕重足腫等。治療當(dāng)以燥脾化痰、清利濕熱、通利筋脈為法，方可選用加味二妙散、四妙散、藿樸夏苓湯等。

周仲英教授[8]提出對本證可用四妙散和防己黃芪湯加減，起到清熱化濕祛風(fēng)而不耗氣傷陰功效?，F(xiàn)代研究表明，SMD的發(fā)生與炎癥反應(yīng)及氧化反應(yīng)關(guān)系密切，COPD患者腫瘤壞死因子（TNF）-α及白細(xì)胞介素-6、8等系統(tǒng)性炎癥因子均不同程度參與SMD發(fā)生及進(jìn)展;且COPD患者股四頭肌與健康人群比較被氧化的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)過氧化物顯著升高[9]。臨床藥理試驗(yàn)顯示，蒼術(shù)、白術(shù)等燥濕化痰類中藥所含有的蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ等化學(xué)物質(zhì)具有抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化效應(yīng)功效[10]。

2.3? 耗損脾腎，筋脈失養(yǎng)——同治脾肝腎、濡養(yǎng)筋脈

葉天士對痿證尤其重視臟腑辨證，特別強(qiáng)調(diào)肝腎的作用，指出：“肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨。”肺脹發(fā)病在肺，繼則累及脾、肝、腎，日久耗損陰精，腎氣失納則氣喘不足息，肝腎陰精虧虛，則筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。臨床以下肢痿軟，乏力氣短，腰脊酸軟，不耐久立，或伴目眩發(fā)落，步履困難，脛骨肉脫為主要表現(xiàn)，治當(dāng)健脾胃益肝腎、滋陰清熱，方可選虎潛丸加減。

陳虹[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用健脾益髓膏（組方以河車大造丸加減）可顯著改善患者肌力狀況，治療8周有效率高達(dá)86.67%，對于骨骼肌和呼吸機(jī)改善尤為明顯。正如王健教授強(qiáng)調(diào)治療痿證應(yīng)脾腎同治，不但扶助后天之本脾，還要溫先天之本腎[12]。周仲瑛教授重視肝腎同治，提出痿證發(fā)病的關(guān)鍵在于肝腎虧虛致久病脈絡(luò)瘀阻，認(rèn)為肝腎陰虛，血行乏力，因滯生瘀，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致陽氣失于條暢，陰津不得布散，肌肉失養(yǎng)，筋脈痿弱[13]。其臨證常用柴胡、川芎、枳殼、陳皮、香附之類疏肝解郁之品聯(lián)合南沙參、北沙參、天冬、麥冬、玉竹、熟地黃、黃精等滋養(yǎng)肝腎之品，重者伍蟲類藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等可增強(qiáng)療效;對于使用馬錢子，其關(guān)鍵點(diǎn)在于掌握正確炮制方法和劑量，可將其制成復(fù)方馬錢子膠囊，從小劑量逐步加量，以防止中毒，并可提高療效[14]。

2.4? 氣虛血瘀，筋脈弛緩——益氣養(yǎng)營、活血化瘀

“氣為血之帥，氣行則血行”，久病則肺脾虧虛，大氣虛損，氣不周流則血瘀經(jīng)絡(luò)，陽氣不得暢達(dá)，陰精難以輸布，致氣血失和，筋脈弛緩致痿證。臨床常以胸膺滿悶，四肢萎弱，肌膚甲錯，麻木不仁，有時伴有肌肉活動時隱痛，舌體痿軟，舌質(zhì)紫黯、有瘀斑瘀點(diǎn)等為主要表現(xiàn)，方選補(bǔ)陽還五湯、圣愈湯等加減。

筆者治療COPD穩(wěn)定期患者發(fā)現(xiàn)，健脾益氣活血法（藥用黃芪、黨參、三七、地龍等）不但能改善患者的營養(yǎng)狀況，降低C反應(yīng)蛋白、TNF-α水平，患者6 min步行距離也有顯著提高，提示益氣活血法能提高患者活動能力[15]。國醫(yī)大師朱良春[16]善用蟲類藥物治療痿證，強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)益氣血、溫養(yǎng)肝腎基礎(chǔ)上加祛風(fēng)通絡(luò)之品，才能起到強(qiáng)壯起廢作用，而蘄蛇即為首選，如用烏梢蛇代用則用量加倍，輔以按摩療效更佳。但用蟲類藥應(yīng)注意辨證，嚴(yán)格掌握劑量，使邪去而不傷正，應(yīng)警惕部分患者可能存在異質(zhì)蛋白過敏，可暫停用藥，或加用地膚子、白鮮皮各30 g以防過敏。

COPD的SMD病機(jī)不外虛實(shí)兩端，或氣虛，或陰虛，或濕熱，或瘀血，總體屬本虛標(biāo)實(shí)，其樞機(jī)所在均與脾胃關(guān)系密切，治療當(dāng)以“治痿獨(dú)取陽明”為其首要切入點(diǎn)，或補(bǔ)、或清、或通為其治療大法。

3? 結(jié)語

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾旺則不受邪，因此以痿證論治COPD的SMD，可將“治痿獨(dú)取陽明”作為辨證論治的一項(xiàng)基本法則，但也應(yīng)注意其他氣血臟腑功能變化，要以健運(yùn)脾胃為中心，同時兼顧肝腎虧虛、濕熱、血瘀?？傊?，治療COPD的SMD以“取陽明”為切入點(diǎn)，重視以脾胃為基礎(chǔ)的臟腑辨證、虛實(shí)辨證、氣血辨證，法隨證立，則對臨床有確切的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] CECO E， WEINBERG S E， CHANDEL N S. Metabolism and skeletal muscle homeostasis in lung disease[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2017， 57（1）：28-34.

[2] WILLIAM D C MAN， PAUL KEMP， JOHN MOXHAM， et al. Exercise and muscle dysfunction in COPD：implications for pulmonary rehabilitation[J]. Clinical Science，2009，117（8）：281-291.

[3] 吳煥林.鄧鐵濤教授治療重癥肌無力的思路與方法[C]//廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院.第二屆著名中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)傳承高層論壇論文匯編.北京：中華中醫(yī)藥學(xué)會，2006：243-246.

[4] 閆雪嬌，李風(fēng)森，徐丹，等.不同臟腑虛損慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者骨骼肌含量的研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2018，20（2）：215-218.

[5] 劉小斌，劉友章.鄧鐵濤教授救治重癥肌無力危象的方法與思路[J].河南中醫(yī)，2004，24（1）：18-19.

[6] 謝民棟，梁劍凌，朱霞.健脾益肺法對肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲勞的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（21）：115-116，122.

[7] 毛峪泉.健脾益肺Ⅱ號對COPD大鼠骨骼肌萎縮作用機(jī)制研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[8] 周仲瑛.全國著名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)叢書：周仲瑛臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：157-160.

[9] 肖亞軍，王宋平.慢性阻塞性肺疾病骨骼肌功能障礙的相關(guān)因素及機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2016，21（2）：340-343.

[10] 鄧愛平，李穎，吳志濤，等.蒼術(shù)化學(xué)成分和藥理的研究進(jìn)展[J].中國中藥雜志，2016，41（21）：3904-3913.

[11] 陳虹.健脾益髓膏對重癥肌無力患者骨骼肌肌力影響的臨床觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[12] 徐鵬，榮春書，王銀萍，等.王健教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（3）：318-319.

[13] 董筠.周仲瑛教授治痿證辨證用藥經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2008， 24（5）：35.

[14] 周仲瑛，陳四清，周寧.健脾益腎、熄風(fēng)通絡(luò)法治療重癥肌無力[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，38（12）：40-41.

[15] 彭磊，陳紅英，陸劍豪.益氣活血法結(jié)合中醫(yī)肺康復(fù)對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者炎癥因子及肺功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2015，36（11）：1453-1456.

[16] 朱良春.益腎壯督治其本，蟲蟻搜剔治其標(biāo)[J].江蘇中醫(yī)藥，2008， 40（1）：2-3.

（收稿日期：2018-05-28）

（修回日期：2019-02-18;編輯：梅智勝）