李淵彬 李 寧 張瑤瑤 張曉旭

(1 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川市 750001，電子郵箱：253727485@qq.com；2 西安交通大學(xué)護(hù)理系，陜西省西安市 710000；3 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西省延安市 716000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，不孕癥將成為繼腫瘤和心腦血管疾病后的第三大疾病[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家約有5%～8%的夫婦受不孕癥困擾，而在發(fā)展中國(guó)家的某些地區(qū)發(fā)生率高達(dá)30%[2-4]。不孕癥被確診時(shí)，無(wú)助和對(duì)身體的失控感通常使患者感到悲痛、不幸、羞愧和內(nèi)疚，這些表現(xiàn)稱為病恥感。有研究表明，病恥感與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒呈正相關(guān)[5]，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，可減少性激素分泌，引起生殖器官功能異常[6-7]，從而造成不孕或影響治療。 因不孕癥患者普遍存在病恥感，本研究探討系統(tǒng)性心理干預(yù)對(duì)不孕癥患者病恥感的應(yīng)用效果，為降低不孕癥患者的病恥感提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受生殖輔助技術(shù)助孕的60例不孕癥患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不孕癥，未生育過(guò)子女；準(zhǔn)備接受人工生殖輔助技術(shù)且具有病恥感的患者；自愿參加本次研究；能理解調(diào)查內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、精神疾病患者；沒(méi)有收養(yǎng)子女意愿者；合并其他軀體疾病且較為嚴(yán)重者。兩組患者的年齡、居住地、文化程度、治療時(shí)間、生育壓力、夫妻關(guān)系等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理4周。給患者提供專業(yè)信息，糾正患者關(guān)于不孕癥的錯(cuò)誤觀念、協(xié)助醫(yī)師實(shí)施檢查和治療，并在患者情緒不佳時(shí)給予言語(yǔ)安慰等，同時(shí)向患者發(fā)放不孕不育癥知識(shí)宣傳手冊(cè)，邀請(qǐng)患者參加科室每周1次的助孕講堂，使其獲取疾病治療相關(guān)知識(shí)。

1.2.1.2 干預(yù)組：干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行4周的系統(tǒng)性心理干預(yù)。干預(yù)團(tuán)隊(duì)由2名專業(yè)方向?yàn)榕R床心理和心理治療的碩士研究生、1名生殖醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師及1名具有豐富專科經(jīng)驗(yàn)的生殖醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)組成。干預(yù)地點(diǎn)為西北婦女兒童醫(yī)院不孕不育門診談話室，每周1次，1.5～2 h/次，共干預(yù)4次。干預(yù)主要內(nèi)容為：第1周評(píng)估患者基本情況，宣教不孕不育癥基本知識(shí)和對(duì)待疾病的正確態(tài)度，健康教育內(nèi)容不能格式化、統(tǒng)一化，注意加強(qiáng)與患者的交流。由于病恥感主要來(lái)源于社會(huì)及民眾直接對(duì)個(gè)人的歧視、患者對(duì)負(fù)性刻板印象的內(nèi)化及社會(huì)制度的歧視[8]，因此宣教前需要分析患者病恥感的來(lái)源，從而實(shí)施個(gè)體化的疾病知識(shí)宣教，以利于建立信任的治療關(guān)系，樹(shù)立患者信心。第2周主要確定患者病恥感的主要來(lái)源及問(wèn)題，結(jié)合第1周宣教的知識(shí)，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，通過(guò)向患者介紹Seligman樂(lè)觀解釋風(fēng)格的應(yīng)對(duì)方式，幫助患者在面對(duì)壓力事件時(shí)采用樂(lè)觀解釋的方法積極應(yīng)對(duì)。樂(lè)觀解釋風(fēng)格是讓使用者從暫時(shí)、特定、外在三方面去解釋近期一周內(nèi)令自己感到不快的事件，例如引導(dǎo)患者使用樂(lè)觀解釋風(fēng)格解釋監(jiān)測(cè)排卵同房后沒(méi)有懷孕：沒(méi)有懷孕這個(gè)負(fù)向事件只是存在一時(shí)，它不會(huì)永遠(yuǎn)都是這樣(暫時(shí))，這件事只會(huì)發(fā)生在人生的現(xiàn)階段，積極接受治療后現(xiàn)在的情況會(huì)發(fā)生變化的(特定)，監(jiān)測(cè)排卵同房但沒(méi)有懷孕，可能是受當(dāng)時(shí)的環(huán)境影響，再多試幾次說(shuō)不定就會(huì)懷孕(外在)。第3周進(jìn)行小組同伴教育，結(jié)合第2周確定的病恥感的主要來(lái)源及問(wèn)題及采用樂(lè)觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對(duì)后，小組同伴之間相互分享和評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)效果，此次干預(yù)的核心是患者之間互相分享經(jīng)驗(yàn)及相互鼓勵(lì)，讓患者感受到來(lái)自同伴的支持力量，加強(qiáng)社會(huì)支持。第4周由親屬對(duì)接，進(jìn)行家庭治療，患者邀請(qǐng)與她關(guān)系親密的親屬，相互分享治療期間彼此認(rèn)為最大的困難和解決困難的有利條件，使患者獲取家庭支持。所有患者接受的干預(yù)均由研究者本人實(shí)施，另一名調(diào)查員從中輔助；每周干預(yù)結(jié)束后布置家庭作業(yè)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持在家進(jìn)行練習(xí)，每周上課前詢問(wèn)患者在家練習(xí)情況，課程開(kāi)始時(shí)引導(dǎo)每位患者分享其在家進(jìn)行練習(xí)的感受，持續(xù)至患者干預(yù)結(jié)束。

1.2.2 資料收集方法：分別于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后發(fā)放一般情況調(diào)查表和不孕癥病恥感量表(Infertility Stigma Scale，ISS)調(diào)查患者的一般情況和不孕癥病恥感水平。(1)一般情況調(diào)查表由研究者根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、治療時(shí)間、生育壓力、夫妻關(guān)系等6個(gè)條目。(2)ISS是中南大學(xué)秦楠等以Bem的自我感知理論和Eills的“ABC”理論為理論基礎(chǔ)編制的[9]。此量表是目前國(guó)內(nèi)專用于測(cè)量女性不孕癥患者病恥感的量表，共27個(gè)條目、4個(gè)維度，其中自我貶損7個(gè)條目，社會(huì)退縮5個(gè)條目，周圍人群的羞辱9個(gè)條目，家庭的羞辱6個(gè)條目。所有條目均為正向條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1=完全同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=完全同意。量表得分范圍為27～135分，得分越高表示病恥感程度越高?？偭勘砑案骶S度的Cronbach α系數(shù)在0.77～0.94之間，總量表的分半信度為0.90，重測(cè)信度為0.91，專家評(píng)定的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。ISS量表產(chǎn)生的4個(gè)因素與理論構(gòu)建基本相符，具備較好的建構(gòu)效度。量表與社會(huì)支持評(píng)定量表、自尊量表及家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷有較高的相關(guān)性，有較好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

在進(jìn)行資料收集前，首先對(duì)調(diào)查員進(jìn)行有關(guān)干預(yù)相關(guān)事項(xiàng)培訓(xùn)，使其明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、問(wèn)卷和量表的填寫方法及干預(yù)措施的基本內(nèi)容。本研究調(diào)查員共兩名，一名為研究者本人，一名為與研究者專業(yè)研究方向相同的碩士研究生。調(diào)查員發(fā)放資料收集工具后由研究對(duì)象自行填寫，對(duì)于研究對(duì)象不完全理解的條目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答，對(duì)于獨(dú)立填寫問(wèn)卷有困難的研究對(duì)象，調(diào)查員在旁幫助填寫。資料收集過(guò)程中，所有問(wèn)卷收回時(shí)先進(jìn)行詳細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷填寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)漏填條目及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)干預(yù)組患者做好相關(guān)解釋工作，做到知情同意，對(duì)照組患者不提供任何干預(yù)相關(guān)信息，以減少混雜因素的影響，保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。共發(fā)放問(wèn)卷64份，回收有效問(wèn)卷60份，有效回收率為93.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組患者病恥感得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者病恥感得分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組病恥感得分比較(x±s，分)

3 討 論

姜櫻釗等[10]將不孕癥患者的病恥感定義為：由于不孕這種不被期望的特征，使患者產(chǎn)生的實(shí)際或想象中被羞辱、被排斥的害怕心理，同時(shí)患者將這種害怕心理指向自己，表現(xiàn)出自責(zé)和自我貶損。鑒于病恥感會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量負(fù)性情緒，影響治療效果，還導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我貶損、社會(huì)退縮等行為，危害患者的心理健康，本研究采用系統(tǒng)性的心理干預(yù)對(duì)不孕癥患者進(jìn)行病恥感來(lái)源評(píng)估、分析，同時(shí)引導(dǎo)患者使用樂(lè)觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對(duì)負(fù)性事件和負(fù)性情緒，通過(guò)同伴教育和家庭治療來(lái)加強(qiáng)患者社會(huì)支持、家庭支持，以減輕患者病恥感和維護(hù)患者心理健康。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組患者病恥感得分為(84.57±13.34)分，對(duì)照組為(82.50±13.27)分，均處于中等偏上水平，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]得分相差較大。這與本研究是在一定現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上篩選出具有中重度病恥感的不孕癥患者有關(guān)，而姜瓔釗等則是在現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行病恥感水平的調(diào)查，但都說(shuō)明了病恥感在不孕癥患者中普遍存在[12-14]。針對(duì)病恥感水平較高的患者，醫(yī)護(hù)人員在日常工作中可以采取以下措施：(1)通過(guò)交談、量表檢測(cè)等方式來(lái)判斷患者是否存在較高程度病恥感，是否因此影響到患者的治療效果；(2)關(guān)注患者自身的想法，為患者制定個(gè)性化的心理健康教育內(nèi)容，必要時(shí)可聯(lián)系心理專業(yè)人員，借助心理學(xué)方法幫助患者；(3)搭建與患者交流的平臺(tái)，借助同伴教育幫助患者營(yíng)造健康的環(huán)境。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前(P<0.05)，這可能與對(duì)照組定期參加助孕講堂和接受醫(yī)護(hù)人員的健康教育而獲取了疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。然而，雖然對(duì)照組患者病恥感程度有所下降，但仍處于中度病恥感水平，而且當(dāng)不孕癥患者病恥感水平一直維持在中重度時(shí)，可能會(huì)表現(xiàn)出自我貶損、社會(huì)退縮等行為[15]，因此，仍需要對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性的心理干預(yù)。

2001年，英國(guó)就已將心理治療作為不孕癥治療的正規(guī)療程之一[16]，常用的心理治療方法有支持性心理治療、認(rèn)知行為療法、家庭治療[17]，而我國(guó)則由于醫(yī)院環(huán)境等因素限制，目前還沒(méi)有系統(tǒng)的心理干預(yù)療法。病恥感給不孕癥患者帶來(lái)較大的人身、心靈傷害，根據(jù)其表現(xiàn)形式不同可分為實(shí)際的病恥感、感知到的病恥感和自我病恥感三類。根據(jù)這三類表現(xiàn)形式，又可將病恥感對(duì)女性不孕癥患者的影響分為三類：缺乏社會(huì)支持、加深負(fù)性情緒、產(chǎn)生自我貶損。本研究在制定干預(yù)方案時(shí)，針對(duì)病恥感的三類影響及產(chǎn)生機(jī)制，采用Seligman的樂(lè)觀解釋風(fēng)格等干預(yù)方法，緩解患者負(fù)性情緒，改變患者的應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)患者自信。本研究中，干預(yù)組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組(P<0.05)。這說(shuō)明系統(tǒng)性的心理干預(yù)具有降低不孕癥患者病恥感水平的作用，且心理干預(yù)的效果更佳。解釋風(fēng)格作為一種人格變量，是指?jìng)€(gè)體對(duì)所遇到的生活事件產(chǎn)生原因的習(xí)慣性解釋方式[18]。Seligman對(duì)解釋風(fēng)格做了界定[19]：具有悲觀解釋風(fēng)格的人在解釋負(fù)性生活事件時(shí)習(xí)慣從內(nèi)在、普遍、永久的視角出發(fā)，而具有樂(lè)觀解釋風(fēng)格的人在解釋負(fù)性生活事件時(shí)習(xí)慣于從外在、特定、暫時(shí)的視角出發(fā)，因此具有樂(lè)觀解釋風(fēng)格的人更有能力應(yīng)對(duì)負(fù)性事件。由于不孕這一負(fù)性事件帶來(lái)的持久壓力和中國(guó)特有的傳宗接代的生育觀，使得不孕癥患者普遍具有病恥感，采用樂(lè)觀解釋風(fēng)格的干預(yù)方法讓患者在面對(duì)由不孕引起的病恥感時(shí)，能夠改變對(duì)負(fù)性事件習(xí)得性無(wú)助的應(yīng)對(duì)方式，轉(zhuǎn)變對(duì)事件的消極看法，從而積極應(yīng)對(duì)，降低病恥感程度。但目前針對(duì)女性不孕癥患者病恥感的研究還處于描述性階段，主要以探討女性不孕癥患者病恥感的來(lái)源、現(xiàn)狀、對(duì)患者的影響等為主，今后仍需進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，不孕癥患者普遍存在病恥感，常規(guī)護(hù)理和系統(tǒng)性心理干預(yù)均可降低其病恥感水平，但系統(tǒng)性心理干預(yù)后的效果更佳。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需要關(guān)注不孕患者的病恥感，必要時(shí)可采取心理干預(yù)措施。但由于本研究樣本量較小，因而樣本的代表性受限，后續(xù)研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，完善心理干預(yù)方案。