張 靜 李 軍 張偉聰

家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)慢性病管理中較為重要的一種干預(yù)手段，已成為我國(guó)當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中推行的一個(gè)全新模式[1，2，4]。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))，明確指出：到2017年，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)到60%以上。到 2020 年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋”的主要目標(biāo)。近年來，廣州市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展家庭醫(yī)生簽約工作中也取得一定進(jìn)展，此服務(wù)模式得到眾多社區(qū)居民的認(rèn)可，提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度[3～6]。

血脂異常是引發(fā)心腦血管疾病的重要誘因之一，已有研究表明，冠心病患者多集中在中老年人，但隨著生活水平的提高，以及缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜、飲食不規(guī)律等因素的影響，其發(fā)病年齡呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)。我中心早在2012年就對(duì)廣州市棠下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)高脂血癥患者進(jìn)行了健康管理分析[7]，發(fā)現(xiàn)血脂異常人數(shù)421人，占建檔人數(shù)的19.26%，血脂異常情況相當(dāng)嚴(yán)重，同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)體質(zhì)因素在高脂血癥居民中有明顯的分布規(guī)律[8,9]，可以采取有針對(duì)性的預(yù)防措施來避免可能導(dǎo)致的心腦血管疾病。因此，本文觀察了家庭醫(yī)生簽約聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)對(duì)社區(qū)高脂血癥人群的健康管理效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月—2017年12月在廣州市天河區(qū)棠下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)分型，且確診為高脂血癥居民共計(jì)203例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2016年修訂版)；中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)分為9種體質(zhì)。按照簽約和未簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)分為2組，其中干預(yù)組102例，男53例，女49例；年齡35～60歲，均值(48.17±9.06)歲。對(duì)照組101例，男54例，女47例；年齡35～60歲，均值(49.08±8.93)歲。2組患者一般資料對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組只進(jìn)行藥物治療，依據(jù)患者血脂水平及血脂異常的分型決定，給予他汀類藥物、貝特類藥物，治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，進(jìn)行為期1年的觀察；干預(yù)組進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。干預(yù)組干預(yù)內(nèi)容：首先，評(píng)估患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，介紹高脂血癥的發(fā)病病因、病情轉(zhuǎn)歸、治療方法及預(yù)防措施等；其次，發(fā)放高脂血癥的相關(guān)宣傳資料，幫助患者認(rèn)識(shí)高脂血癥；最后，根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，給予不同的健康管理方案，主要從飲食教育、改變不良生活習(xí)慣、幫助患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、培養(yǎng)積極的興趣愛好及必要的心理指導(dǎo)著手，緩解不良心理情緒及負(fù)擔(dān)。同時(shí)，發(fā)放相應(yīng)的體質(zhì)健康處方，指導(dǎo)患者藥膳。服務(wù)形式有：1)個(gè)性化教育：根據(jù)個(gè)人生活習(xí)慣，分為吸煙教育、飲酒教育、飲食教育、運(yùn)動(dòng)教育4個(gè)主題；2)中醫(yī)小組化教育：按中醫(yī)9種體質(zhì)分小組，同類型體質(zhì)的居民對(duì)自身會(huì)有更深入的了解，也能互相觀察比較個(gè)人特點(diǎn)，每種體質(zhì)有不同處方，居民可明確按照處方建議調(diào)整飲食藥膳。對(duì)照組使用常規(guī)他汀類等降脂藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo)干預(yù)前后分別檢測(cè)2組居民的血膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；對(duì)干預(yù)前后的生活行為方式等情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)；比較干預(yù)前后體質(zhì)類型的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者觀察前后生活行為改善情況比較干預(yù)組經(jīng)過為期1年的干預(yù)后，吸煙、過量飲酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)等生活行為均有改善，與觀察前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且2組觀察后，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者觀察前后生活行為改善情況比較 (例，%)

注: 與本組觀察前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組觀察后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者觀察前后血脂指標(biāo)比較觀察后，2組TC、TG、LDL-C水平與本組觀察前各指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察前后血脂指標(biāo)比較 (例，

注: 與本組觀察前比較，1)P<0.05

2.3 2組患者觀察前后體質(zhì)類型的變化比較觀察前，2組體質(zhì)類型人數(shù)最多的為痰濕質(zhì)，其次有氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)等；觀察后，對(duì)照組平和體質(zhì)明顯減少；干預(yù)組體質(zhì)類型分布由高到低依次為平和質(zhì)(36.27%)、痰濕質(zhì)(15.69%)、陽虛質(zhì)(11.76%)、濕熱質(zhì)(10.78%)。痰濕體質(zhì)明顯減少，平和體質(zhì)明顯增多。見表3。

表3 2組患者觀察前后體質(zhì)類型的變化比較 (例，%)

3 討論

血脂增高促使體內(nèi)三酰甘油的合成增加和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，是引起心腦血管疾病的一個(gè)重要病因，但臨床常用的降脂藥對(duì)人體多臟器具有不良反應(yīng)，如損傷腎臟導(dǎo)致蛋白尿，肌酐和尿素氮的升高；影響肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高；同時(shí)，降脂藥物療效難以持久，突然停藥存在血脂反彈的情況；且患者對(duì)其不良反應(yīng)存在擔(dān)憂，又苦于沒有合適的藥物替代。

高脂血癥的治療，除了藥物干預(yù)，綜合性非藥物干預(yù)即治療性生活方式改變是首要的、基本的治療措施，如合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)居民的膳食結(jié)構(gòu)以畜肉類及油脂食物為主，谷類食物消耗明顯偏低，這種現(xiàn)象提示控制飲食在一定程度上可以預(yù)防高脂血癥；同樣，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以避免藥物治療引起的諸多不良反應(yīng)，在易行性和經(jīng)濟(jì)性方面也具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)合中醫(yī)“體質(zhì)辨識(shí)”，干預(yù)后不僅在各項(xiàng)血脂指標(biāo)方面差異具有顯著性，體質(zhì)上也呈現(xiàn)出顯著變化，患者通過對(duì)高脂血癥的正確認(rèn)知，行動(dòng)上從運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等各方面都作出了改變，原本焦慮的情緒得到了放松，抽煙、飲酒也減少了，痰濕體質(zhì)人數(shù)明顯減少，平和體質(zhì)人數(shù)增多。而對(duì)照組，隨著用藥時(shí)間的延續(xù)，平和體質(zhì)數(shù)量呈下降趨勢(shì)，其余8種偏頗體質(zhì)則有不同程度的增長(zhǎng)。我國(guó)衛(wèi)計(jì)部門早已明確提出要堅(jiān)持疾病預(yù)防為主，促進(jìn)健康與防治疾病緊密結(jié)合，本研究以此為指導(dǎo)理念，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將社區(qū)團(tuán)體作為載體，家庭作為單位，患者為整個(gè)服務(wù)工作的中心[10]，醫(yī)護(hù)人員在提供家庭醫(yī)生服務(wù)的過程中，加入中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)，做出有針對(duì)性的個(gè)性化治療，既符合國(guó)家基本醫(yī)療方針，又解決了慢性病預(yù)防、管理、治療的問題。

結(jié)合本研究資料，筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是防治高脂血癥的方向，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)是方法，通過家庭醫(yī)生簽約聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)能使社區(qū)高脂血癥人群徹底認(rèn)識(shí)和了解高脂血癥及由此引發(fā)的心腦血管危害，認(rèn)識(shí)個(gè)人的體質(zhì)，幫助居民建立良好生活習(xí)慣，注重飲食、運(yùn)動(dòng)，情緒對(duì)高脂血癥的影響，最終減少高脂血癥所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，值得社區(qū)醫(yī)生推廣應(yīng)用。同時(shí)需要重視的是，家庭醫(yī)生簽約及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)對(duì)于居民來說是一項(xiàng)新生事物，還需要社區(qū)醫(yī)生提供連續(xù)、長(zhǎng)期的服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用各種資源、豐富的形式來開展健康宣傳教育活動(dòng)，提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)的認(rèn)識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“守門人”的作用，最終實(shí)現(xiàn)減少慢性病發(fā)病率的目的。